. • \ C Ai. J ■ '?/; lisî itiilai x,?' >\ 1771 y. '4, ! ''-‘-Q^UK^' KING’S College LONDON (rWifS (Icm Uûi/ Library :[£4rj ~^e/k£7Çt eÉJ >^']AU^I£A OiJ CôiuR. If'is KING’S COLLEGE LONDON I t Digitized by the Internet Archive in 2015 https://archive.Org/details/b21300446_0002 TRAITÉ CLINIQUE DES MALADIES DU CŒUR, rRÉcÉDÉ DE recherches nouvelles sur l’anatomie ET LA PHYSIOLOGIE DE CET ORGANE ; PAR J. BOUILLAÜD, rBOFBSSEDR DI CLIltlQDB MBDICÀLB A LA FACULTÉ SB U^DECIRB DE FABIS. AVEC DES PLANCHES GRAVÉES. Scripsi ilia , quæ sensuum teslimonio inter labores et tædia iterùm iterùmque expertus sum. (Averbeuggeb.) LIBRAIRE DE L’ACADÉMIE ROYALE DE MÉDECINE, BüK DE L ÉCOLE-DB-MliDECINB , H. l5 BÏS ; LONDRES y MÊME MAISON, 219 > bbgekt-stbkbt. 1835. TllAITÉ C.LINIQUE CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES. La maladie dont’ il s’agit de tracer ici l’histoire est si peu connue , qu’elle n’avait pas même encore reçu de nom particulier. Celui que je propose me paraît, sous tous les rapports, conforme aux principes de nomenclature gé- néralement adoptés aujourd’hui. En 1824 et en 1826, je possédais déjà un assez grand nombre de laits pour entrevoir toute l’importance de l’in- flammation de la membrane interne du cœur et des gros vaisseaux. Mais ces faits ne me permettaient pas encore de traiter avec tous les développemens convenables cette ri- che et féconde matière; aussi les idées que je proposai fu- rent-elles considérées par beaucoup de médecins d’une grande autorité comme purement systématiques. Les objec- tions de ces médecins nous convainquirent d’autant moins 2. I 9 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, de notre prétendue erreur systématique, que la plupart d’entre elles portaient évidemment à faux. C’est ainsi , par exemple , que l’on nous accusa d’avoir admis que toutes les rougeurs de la membrane interne du cœur et des gros vais- seaux étaient le résultat exclusif de l’inflammation , tandis que nous avions déclaré, de la manière la plus expresse, que, parmi ces rougeurs, il en était de purement cadavériques, ou par imbibition sanguine après la mort (i). C’est en- core ainsi qu’on nous avait accusé de rapporter toutes les altérations organiques du cœur et de l’aorte à l’inflamma- tion, parce que nous avions mis au nombre des terminai- sons de cette inflammation les productions fibro-cellulcu- ses, fibro-cartilagineuses ou calcaires, comme l’avaient fait eux-mêmes, pour l’inflammation de la plèvre , les auteurs qui nous adressaient des reproches aussi peu fondés. Depuis nos premières recherches, nous n’avons perdu aucune occasion de recueillir de nouveaux faits sur le sujet qui nous occupe. En 1828 et 1829, nous avons examiné la membrane interne du cœur et des vaisseaux chez plus d’une centaine de malades qui succombèrent dans lesdifférens ser- vices de médecine et de chirurgie de l’hôpital de la Charité, et nous avons conservé des notes exactes sur cet examen. Ce travail nous a permis de déterminer avec plus de pré- cision quels étaient les cas dans lesquels la rougeur de cette membrane pouvait être attribuée à unétat inflammatoire, et quels étaient ceux, au contraire, où cette rougeur était le simple résultat d'une pure imbibition cadavérique. Enfin , depuis trois ans passés que nous sommes chargé d’un enseignement clinique , nous avons recueilli sur l’inflammation du système sanguin en général , et spé- cialement sur l’endocardite aiguë , des observations au (i) J'oi même ropporté, dans le Traité des fièvres, des exemples de rou- geurs qne j’aTais produites en faisant macèier des al tères dans du sang altéré. 1 DE l’endocardite. 3 moyen desquelles nous espérons pouvoir combler en partie une des grandes lacunes qui restaient encore dans la pa- thologie. Nous recommandons ce chapitre de notre ou- vrage à l’impartiale attention de nos lecteurs, et nous les prions d etre surtout bien persuadés que dans tout ce que nous dirons de l’inflammation de l’endocarde, nous n’a- vons été guidé par aucune théorie préconçue, mais que, au contraire , la théorie n’est venue qu’à la suite des faits. Avant d’entrer directement en matière , qu’il nous soit permis de rappeler en peu de mots ce que nous avons trou- vé dans les ouvrages de nos prédécesseurs. Corvisart n’a pas dit un seul mot de l’inflammation de la membrane interne du cœur, et ne paraît pas même en avoir soupçonné l’existence. Mathieu Baillie dit avoir vu les 'valvules 'veineuses affectées d’une véritable inflammation , et couvertes de lymphe plas- tique. (Voy. son Traité (T anat. pathi\ M. Burns (i) a trouvé à la surface interne de l’oreillette droite une couche de lymphe floconneuse. Le même obser- vateur a vu l’oreillette gauche en partie ossifiée, tapissée intérieurement par une couche membranijorme de lymphe plas- tique (2). On se tromperait beaucoup si l’on croyait que, sous le nom de cardite poly pense , M. Kreisig a réellement décrit la véritable endocardite. Il est bien vrai que la coagulation du sang que contiennent les cavités du cœur, est un des ac- cidens que l’endocardite peut entraîner à sa suite ; mais (1) Burns, On diseases of Ute lieart. Edimbourg, 1S09, in 8. (2) « Dans un troisième cas, M. Burns a observé, un peu au-dessus de la val- svule mitrale, une cloison tendineuse, ossiûée en quelques points, et percée 1» «son centre d’une ouverture à bords ridés où l'on eût pu passer le petit doigt. «Cette cloison, parallèle à la valvule mitrale , et qui partageait l’oreillette en • deux portions, ne peut guère être considérée que comme le produit de l’orga- • nisation d’une fausse membrane inflammatoire, i ( Laënnec, op, eit, , t. H , 4 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, celte coagulation a lieu aussi clans une foule de cas où la membrane interne du cœur n’est nullement enflammée. Laissons d’ailleurs à M. Laënnec le soin de discuter celle opinion: « M. Kreisig, dit-il , pense que les concrétions » polypifonnes sont des produits et, par conséquent, des » preuves de l’inflammation. Si cette opinion est fondée, il » laut admettre que la membrane enflammée agit sur le » sang et le coagule, hypothèse tout-à-fait gratuite... ; ou » bien que le sang lui-même , comme le voulaient les an- » ciens, est susceptible d’inflammation... Mais telle n’est » pas ici évidemment la manière de voir de MM. Kreisig, » Burns, et des médecins qui ont répété la même assertion. » Leur opinion paraît se fonder principalement sur les cas » où il y a adhérence intime ou continuité de substance » entre les concrétions polypifonnes etla membrane interne » des parois du cœur... A ce fait ainsi expliqué on peut » objecter que l’adhérence intime dont il s’agit ne s’observe « que rarement et sur les concrétions polypiformes les » plus parfaitement organisées ; que le très grand nombre » des concrétions qu’on trouve à l’ouverture des cadavres J) sont libres à l’intérieur du cœur, ou simplement appli- » quées et intriquées dans ses colonnes charnues... ; que ce » n’est pas chez les sujets jeunes, pléthoriques, pleins de » vie , ert éminemment disposés à l’orgasme inflammatoire, » que se forment tout-à-coup des concrétions polypeuses » dans le cœur; que ces accidens arrivent, au contraire, » dans l’agonie de presque toutes les maladies , et surtout » des maladies chroniques qui ont déterminé la cachexie , » le maj’asme , une débilité profonde, et qui ont été ac- » compagnées d’obstacle à la circulation; enfin que le sang » n’a pas besoin de l’action des organes sur lui pour se » concréter, et qu’il suffit de sa stase pour séparer la fi- » brinedes autres parties... » M. Laënnec ajoute que l’adhérence d’une concrétion po- lypiforme organisée peut être conçue : par l’action irri- DE l’endocardite. 6 tante du caillot lui-même sur les parois du cœur, qui peut déterminer l’exsudation d’une lymphe plastique; 2“ par 1 existence de la 'vie dans les concrétions polypeuses for- mées avant la mort. Il cherche ensuite à établir qu’il n’est peut-être pas suffisamment démontré que la production d’une lymphe plastique, susceptible de s’organiser et de se convertir en un tissu semblable à celui dans lequel elle se forme , suppose toujours nécessairement une inflamma- tion. Pour preuve de cette assertion , il dit que la réunion des plaies faites par un instrument très tranchant , lorsqu on rapproche sur-le-champ les lèvres de la division^ a lieu quel- quefois sans signes appréciables d'inflammation. Enfin, M. Laënnec admet en dernière analyse : I® Que la stase du sang, par suite d’un obstacle à son cours, suffit à elle seule pour en produire la concrétion , et déterminer la formation d’un coagulum de fibrine orga- nisable; 2° Que la concrétion du sang paraît déterminer, dans quelques cas, une inflammation réelle et accompagnée -de formation d’une fausse membrane , particulièrement dans les veines; 3° Qu’il paraît certain que quelquefois , et surtout dans les veines où la circulation est peu rapide, une inflamma- tion pseudo-membraneuse de leur membrane interne peut être la cause première de la concrétion du sang, qui s’im- bibe dans la fausse membrane , la gonfle , et tend à se coa- guler autour d’eJle, par une sorte d’attraction ; 4° Qu’enfin, le pus absorbé en grande quantité par une veine , peut devenir de plusieurs manières la cause d’un infarctus sanguin, en se mêlant au sang, le rendant moins liquide , le concrétant même par une action chimico- 'vitale.^ et en enflammant les parois des veines. Au reste , M. Laënnec pense que : « L’inflammation de la membrane interne du cœur et » des gros vaisseaux est une affection fort rare. C> MALADIES DU CŒUR EN rARTlCULIER. r> Il lui semble que la rougeur des membranes inlcrnes » du cœur et des gros vaisseaux ne peut dans aucun cas , et » quelle qu’en soit la nuance, prouver seule l’inflamina- »tion, et qu’on peut affirmer que cette rougeur est un B phénomène cadavérique ou d’agonie , toutes les fois B qu’elle se trouve jointe aux circonstances suivantes : ago- B nie longue et aecompagnée de suffocation , altération B manifeste du sang, décomposition déjà un peu marquée B du cadavre. B On pourrait tout au plus soupçonner l’inflammation B dans le cas où la rougeur est accompagnée de gonflement, B d’épaississement, de boursouflement. B La formation d’une couche pseudo-membraneuse de B lymphe plastique, plus ou moins adhérente à la surface B interne du cœur, est le signe le plus incontestable de B l’inflammation de cette membrane^ et, avec l’ulcération, B le seul certain (i). B La présence du pus liquide dans le cœur n’a guère été constatée que dans des cas d’ulcération , et on ne l’a ja- B mais trouvé qu’en très petite quantité ; pn conçoit même B difficilement que cela pùt être autrement à raison de la B rapidité de la circulation dans cet organe , qui doit né- 8 cessairement entraîner le pus à mesure qu’il se forme. b Dans le chapitre qu’il a consacré à V inflammation do V inté- rieur du eœuret des artères , M. le docteur Hope n’a presque rien ajouté à ce qui avait été déjà publié par nous sur ce sujet en i8a4, et il a cru devoir se faire en quelque sorte l’écho de tout ce qu’avait ditM. Laënnec, contre l’intervention du (i) « J'ai trouvé quelquefois, dit M. Laënnec, des fausses membranes peu • étendues, ordinairement teintes de sang par imbibition , fortement adhérentes • aux parois des oreillettes ou du cœur, chez des sujets attaqués d'autres maladies • 4e ces organes, et particulièrement des végétations qui paraissent être dues • elles-mêmes, dans quelques cas, à rinflammation. » ( Op. cU, , t. Il , p. 608 et 6(>p, ) DK l’endocardite. 7 travail inflammatoire préalable que nous avons admis comme point de départ d’un certain nombre de lésions dites organiques des valvules du cœur ou des parois de l’aorte. D’ailleurs, comme M. Laënnec, RI. Hope ne nous apprend absolument rien , ni sur les causes , ni sur le diagnostic de l’inflammation de la membrane interne du cœur. On voit par ce qui précède à quel état de pénurie , si j’ose m’exprimer ainsi , se trouvait réduite la médecine sur le point important qui nous occupe. Les nouveaux faits que j’ai recueillis depuis trois ans me permettent cepen- dant d’affirmer que l’inflammation de la membrane in- terne du cœur est , contrairement à l’opinion de M. Laën- nec, une maladie réellement très commune, et aussi fré- quente que la péricardite elle-même. Cette assertion, je le sais, paraîtra nécessairement exagérée à ceux qui n’ont point encore appris à reconnaître l’endocardite. Elle m’eût paru telle à moi-même , il n’y a pas long-temps encore ; mais le moment n’est peut-être pas éloigné où ceux qui doutent de la fréquence de cette maladie , changeront d’o- pinion à cet égard , ainsi que cela est arrivé aux personnes qui ont assidûment suivi le service clinique auquel nous sommes attaché. Une eirconstance qui, je l’avoue, s’oppose puissamment à ce que l’on reconnaisse généralement l’endocardite aiguë tou- tes les fois qu’elle existe sur le cadavre, c’est l’impossibilité où l’on est, dans l’immense majorité des cas, de constater la pré- sence de la matière anormalement sécrétée sous l’influence de cette inflammation. Cette matière, en effet, soit qu’elle consiste en du véritable pus, soit qu’elle se compose d’une partie séreuse dans laquelle est contenue une matière pseudo-membraneuse, se trouve incessamment balayée par la colonne sanguine qui coule à travers les cavités du cœur, et la petite quantité qui, en raison de sa ténacité, peut rester dans les cavités du cœur , se mêlant , se confondant en quelque sorte avec le sang, n’offre plus les caractères 8 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, tranchés qu’on lui reconnaît dans les autres inflammations des membranes séreuses. Nous avons vu cependant plus haut que Eaillie , Burns, et M. Laënnec lui-même, avaient cpnstaté l’existence d’une production pseudo-membraneuse à la surface interne du cœur , production analogue à celle que nous avons rencontrée nous-même à la surface interne de l’aorte , dans un cas que nous avons recueilli en 1822 et qui a été publié dans le Traité des maladies du cœur. Au reste , ce serait se faire une idée bien étroite de l’in- fiammation de la membrane interne du cœur, que de ne fonder son diagnostic que sur la présence d’un épanche- ment purulent ou pseudo-membraneux. La phlébite elle- même peut être reconnue d’une manière certaine dans des cas où les veines qui en ont été le siège ne nous offrent point d’épanchement de ce genre. D’un autre côté, ce n’est pas uniquement dans l’anatomie pathologique qu’il faut rechercher les preuves de l’existence de l’inflammation en général , et de l’endocardite en par- ticulier. Si les inflammations internes ne nous révélaient leur existence que de cette manière , la médecine serait la plus aveugle et la plus misérable de toutes les sciences. Mais il n’en est pas ainsi : c’est par l’étude des causes qui ont agi sur le malade, par l’analyse des signes physiques et des lé- sions fonctionnelles, par la considération de la marche de l’affection, de son mode de réaction sur le système de l’éco- nomie, que le médecin s’élève au diagnostic de la maladie, et l’anatomie pathologique n’est, pour ainsi dire, que le complément de nos connaissances. Quoi qu’il en soit, je suivrai dans ce chapitre le même ordre que dans le précédent : en conséquence , je diviserai les observations particulières d’endocardite que je vais rap- porter, en trois catégories , comme je l’ai fait pour les ob- servations de péricardite. Malheureusement, je le répète, les observations d’endo- cardite de la première catégorie ne nous offriront pas ces PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDIIE. 9 caracLcrcs anatomiques incontestables que nous avons trou- vés clans les observations correspondantes de péricardi te ( 1 ). Mais les observations d’endocardite des deux autres catégo- ries nousraontrei o.it des lésions essentiellement les mêmes que celles dont il a été question dans les observations de péricardite contenues dans les categoiies analogues. SECTION PREMIÈRE. • OBSERVATIONS PARTICULIÈRES SUR l’eNDOCARDITE. PREMIÈRE CATÉGORIE. OBSBRVATIOKS d’eHDOCARDITE PENDANT LA PÉBIODE DB CONGESTION SANGUINE, DK SUPPUBATION KT d’üLCÉRATION CüUMBNÇANT*E. Les observations que contient cette catégorie sont au nombre de treize. Les observations i“, 5®, i3® et; 22% que nous avons rapportées dans la première section du chapitre consacré à l’histoire de la péricardite , sont aussi des cas d’endocardite à la période qui fait l’objet de cette première catégorie. OBSERVATION 38®. ■ Homme de 3o ans. — Plenro-pneumonie heureusement combaliue par les saignées. — Phlébite consécutive à une saignée. — Fièvre avec phénomènes ty- phoïdes. — Mort dans le premier septénaire après le diagnostic de la phlébite. — Rougeur très forte de la membrane interne des cavités droites du.;cœur, avec concrétions sanguines ( point de rougeur des cavités gauches j. — Rougeur, épaississement des veines enflammées, sans présence de pus dans leur cavité. Un jardinier , âgé de 3o ans, fut admis à la Clinitjue, le (1) Je m’étais proposé d’éclairer l’anatomie pathologique de l’endocardite ai- guë au moyen d’expérience^ pratiquées sur les animaux. Mes occupations ne m’en ont pas jusqu’à présent laissé le loisir. Je suis bien loin cependant d’avoir re- noncé à ce projet. 10 MALADIES nu C(»;UR EN PARTICULIER. 26 juin 1 833. Il était alTeclé d’une pleuro-pneuraonie aiguë, qui fut combatiue lieureusement par les saignées abondan- tes, et répétées coup sur coup. Le 2 juillet, le pouls était à 72, la respiration à 24 , et le murmure vésiculaire était revenu presque à son état 7iormal. Le malade prenait des bouillons , des potages et quelques cerises. Cependant , le 3 juillet, nous observons un mouvement fébrile asse/ marqué, et le malade dit avoir éprouvé des frissons , suivis’d’une forte chaleur. 4. Les frissons ont encore eu lieu, alternant avec des sueurs abondantes, comme si le malade élit éprouvé un 'véri- table accès de fièvre intermittente; oppression , pouls à 108- 112 ; soif considérable ; visage altéré , grippé. \i grains de suif ate de kinine h la surface d’un 'vésicatoire. 5. Visage plus altéré , plus jaune ,' air de stupeur. Ne trouvant aucun rapport entre l’état actuel du malade et sa pleuro-pneumonie , nous redoublons nos interrogations, et nous apprenons qu’à la suite de la dernière saignée, le bras est devenu douloureux, et qu’il s’est gonflé. Nous ne tar- dons pas à constater l’existence d'une phlébite , et tous les accidensnous sont alors expliqués. Il s’écoule à travers l’ou- verture de la veine restée béante, du pus , ou de la sérosité grumeleuse ; le membre est le siège d’un empâtement géné- ral, et médiocrement douloureux dans le trajet de ses veines, lesquelles ne sont pas cependant transformées en cordons rouges et saillans au-dessous de la peau. Etat d’anxiété, accompagné d’un léger trouble des fonc- tions intellectuelles, parole brève, saccadée; chaleur vive, et aridité de la peau ; langue sèche , grillée ; haleine fétide, aigrelette, piquante ; respiration précipitée ; pouls à 100. 20 sangsues à l’ avant-bras, bains locaux; cataplasmes; limo- nade ; lavemens ; diète. Le malade succombe le meme jour , à 9 heures du soir. Autopsie cadavérique , le lendemain à huit heures du matin ( onze heures seulement après la mort). PREM. CATÉG. DOBSERV. d’eNDOCARDITE. Il I ® Appareil S/VNGUiN. — Le cœur est volumineux, flasque, 7nou. Les cavités droites contiennent des caillots de sang, en partie noirâtres , en partie décolorés ; les cavités gauches rd en contien- nent pas. La membrane interne du cœur droit est très-rouge ; celle du cœur gauche conserve sa teinte normale. Les valvules de V artère pulmonaire et la membrane interne de ce vaisseau et de ses ramifications offrent une l'ougeur très prononcée ( des caillots se rencontrent dans quelques unes des divisions de V ar- tère pulmonaire). U aorte offre à l’intérieur une rougeur poin- tillée, moins foncée que celle de V artère pulmonaire. — Les parois de la veine basilique sont épaissies ; sa membrane interne présente une rougeur qui est uniforme dans ses ramifi- cations, et distribuée par p laques en remontant vers l aisselle; le sflug qu’elle contient est liquide {on n’y trouvepas de véritable pus) ; la surface interne de la veine est ridée et comme chagri- née; r épaississement des parois du vaisseau disparaît au-delà de Vaisselle, mais la rougeur se continue jusqu’au cœur. Les veines profondes du bms sont rouges intérieurement , mais non épaissies. Les veines du bras sain ne présentent point de rou- geur, et leur surface interne est lisse et polie. — La membrane interne de la veine cave inférieure est fortement colorée en un rouge cuivreux , couleur qui s’étend jusque dans les veines ilia- ques et crurales. .. u'; 2° Org.respir. — Les^^^mons sont encore chauds : le gau- che est tapissé d’uiife^isse-membrane , libro-celluleuse , superposée à la plè:i^é)"q'ui est mince et transparente comme à l’état norm^‘ il'nrç très bien à sa partie antérieure ; mais en arrièt^ splénisé et gorgé de sérosité. Son tissu se déchire •^Gïlement , et la surface de la déchirure offre une couTeur d’ün rouge brun, et un aspect grenu. %he poumon droit est mou , souple , élastique , si ce n’est en arrière, où Ton observe une congestion séreuse. Bron- ches saines. 3® Org. de l’innerv. — La surface du cerveau est hu- mectée de ÿérosité ; pie-mère soulevée par quelques bulles 12 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, de gaz ; quelques cuillerées de sérosité à la base du crâne et dans les ventricules. Substance cérébrale blanche , peu injectée, d'une bonne consistance. RÉFLEXIONS. Il serait bien difficile de nier la nature inflammatoire de la rougeyr de la membrane interne du cœur droit , dans le cas que nous venons de rapporter. En effet, elle n’est en quelque sorte que la continuation d’une rougeur de veines manifestement enflammées; et l’autopsie cadavérique a été faite à une époque si voisine de la mort, que l’imbibition cadavérique n’avait pas eu le temps de s’opérer. Notez d’ailleurs que la rougeur n’était point générale, et que son intensité était d’autant plus prononcée qu’on l’examiirait dans des points plus rapprochés du foyer primitif de l’in- flammation. Ici nous ne disons pas qu’il y a eu inflammation parce que la membrane interne du système veineux est rouge , mais plutôt que cette rougeur est injiavimatoire ^ parce que nous avions constaté tous les autres signes d’une inflamma- tion veineuse. Les caillots des cavités droites et de l’artère pulmonaire n’étaient probablement pas entièrement indépendans de la phlébo-endocardite. OBSERVATION 39=. Homme de 27 ans. — Indammalion traumatique du membre inférieur gau- che, terminée par gangrène. — Fièvre violente, avec phénomènes dits ataxo- adynamiques. — Mort le cinquième jour. — Rougeur de la membrane interne du cœur, et surtout des valvules; même rougeur de la membrane interne du système veineux en général , mais spécialement des veines du membre inférieur gauche et de la veine-cave inférieure , dans lesquelles existe une sanie puru-* l'.nle. — Concrétion sanguine dans les cavités droites du cœur. Un homme de 27 ans, d’une très forte constitution, carrier, fut apporté à l’hôpital Cochin , dau,s les premiers PREM. CATÉ(Ï. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. i3 jours de janvier 1825. Une énorme pierre venait de lui tomber sur le membre inférieur gauche : une plaie affreuse, avec atlriiion de toutes les parties molles , existait à la par- tie externe et postérieure de la jambe , et lournissait du sang en abondance; décollement de la peau dans une grande étendue; contusion violente et infiltration sanguine de la cuisse en plusieurs points; tumeur sanguine autour du genou. Une fièvre violente ne tarde pas à se déclarer; pouls dur, fréquent et fort , agitation , délire. Cependant la plaie et toutes les parties environnantes s’enflamment et tombent de suite en gangrène ; la cuisse , tuméfiée à la fois par l’infiltration sanguine et la fluxion inflammatoire, de- vient aussi emphysémateuse et résonne comme un tambour quand on la frappe. Le malade tombe dans une prostration profonde , son ventre se météorise , et il succombe dans un état typhoïde et vraiment putride , le cinquième jour après son entrée. L’ouverture du cadavre ne fut faite que 40 heures après la mort ; mais , comme on était alors au mois de janvier, le cadavre était à peu près tel qu’au moment de la mort , et les altérations que nous allons indiquer étaient très proba- blement le résultat de la phlébo-endocardite , suite de l’inflammation gangréneuse externe. .Les veines des membres inférieurs et la veine cave ascen- dante , qui était distendue par des gaz, ne contenaient que quelques atomes d’un sang décomposé , sorte de nanie purulente , brune ou jaunâtre, grasse , grumeleuse , légèrement agglutinée à la membrane interne : celle-ci était d’un rouge brunâtre, même dans les 'veines qui ne contenaient pas de sang, la saphène, par exemple (1). La rougeur de la membrane in- terne des veines se prolongeait dans les cavités du cœur, sur- tout autour des 'valvules, ainsi ciue dans l’artère et les 'veines (i) La Teine crurale, au contraire, contenait une certaine quantité de sang coagulé , analogue à de la lie de vin. l4 MALADIES nu CŒUR EN PARTICULIER.* pulmonaires. La membrane interne de l'aorte et des artères qui en naissent était également rouge ; mais sa rougeur était P’fVe, écarlate et non brunâtre ou noirâtre, comme celle du sys- tème 'veineux. La membrane du système sanguin ainsi rougie se détachait avec une grande facilité. — Le cœur était ramolli et crépitait comme les pjoumons en raison de l'infiltration gazeuse \ dont il était le siège. Une concrétion sanguine se rencontrait dans les cavités droites du cœur; V aorte était 'vide. • REFLEXIONS. Si ce malade n’avait pas présenté pendant la vie les symp- tômes évidens d’une inflammation traumatique du système veineux, on pourrait, jusqu’à un certain poinlf rapporter la i rougeur de la membrane interne du cœur à une imbibition | purement cadavérique. J’ai observé un trop grand nombre de cas dans lesquels cette rougeur est due à cette dernière cause, pour attribuer, sans un mûr examen , une rougeur donnée du cœur à une inflammation de samembi’ane interne. Au reste, je conviens que le cas précédent peut, à la rigueur, fournir^ matière à discussion. L’observation suivante a été recueillie par M. Ribes, qui jouit , à si juste titre, de la réputation d’observateur aussi profond que consciencieux. OBSERVATION 40e, Femme de 36 ans. — Inflammation des veines du bras. — Fièvre avec pliéno- mènes typhoïdes. — Mort dix à quinze jours après le dél)ut. — Epaississement des parois des veines du bras, suppuration. — Les traces d’inflammation se conti- nuent dans les cavités droites du cœur. Une danie de 86 ans, sujette aux angelures des mains, en éprouva de si violeûtes au mois de décembre 1799, qu’elle se détermina à envoyer chercher M. Ribes. La main gauche était sur le point de tomber en gangrène. Les vei- ! nés du membre étaient dilatées , tendues, et la douleur de ! cette partie était telle , que le moindre attouchement faisait i jeter les hauts cris à la malade. Le traitement mis en usage ! , PREM. CATÉG. d’oRSERV. d’eNDOCARDITE. i5 fut suivi de soulagement. Mais le 2 janvier, les accidens avaient reparu : agitation très grande; fièvre avec frissons; branches des veines basilique, médiane, cubitales anté- rieure et postérieure j rouges et enflammées jusqu’au tronc de la basilique. La circulation était arrêtée’dans les bran- ches de la veine céphalique , qui étaient saillantes et rou- geâtres ; plusieurs phlyctènes se remarquaient à la partie externe et inférieure de l’avant-bras ; pouls très fréquent , intermittent {^quinquina, thériaque^ — Les jours suivans, les phénomènes typhoïdes se déclarent ( prostration , météo- risme , langue , lèvres et gencives fuligineuses , délire ) , en même temps que l’inflammation gangréneuse de l’avant- bras fait des progrès. — La mort arrive, le 13, à six heures du matin. Autopsie cadavérique, ay heures après la mort. Inflammationdes veines basilique, médiane et cubitales^ veines céphalique, médiane et radiale, dilatées par une matière puru- lente, qui, dans certains endroits , ressemble à delà lie de vin, tan- dis que dans d'autres elle n’est autre chose que du pus bien formé. Augmentation de V épaisseur des parois de toutes ces veines, qui, coupées en travers , restent béantes comme des artères ; intérieur de ces vaisseaux inégal , parsemé d' enfoncemens ulcéreux , et couverts de villosités très apparentes , quand on fait flotter la Veine dans Veau; les ulcérations se propagent jusqu au cin- quième inférieur du tronc de la céphalique; le reste de l’inté- rieur de ce vaisseau est lisse, rempli d’un pus sanguinolent. La veine axillaire contient du pus, et présente des traces d’inflam- mation ciui se continuent dans la veine cave supérieure , et jus- qu’à l’intérieur de l’oreillette et du ventricule droits (i). Un peu de sérosité sanguinolente dans le péricarde, êt dans la plè- vre gauche, qui est légèrement enflammée. Le poumon droit paraît avoir été atteint par l’inflammation. (i) Il est fâcheux que les caractères anatomiques de cette inflammation du cœur ne soient pas exactement décrits. i6 MALADIES DU COEUR EN PAITICULIER. OBSERVATION /H«-. Homme de3i aos.— Douleurs dans les membres.— Plus tard, symptômes d’in- flammation pulmonaire. — Mort assez rapide. — Rougeur de la membrane in- terne des oreillettes? et caillots fibrineux dans les cavités du cœur. — Pus dans les veines des membres. — Fausses membranes dans les divisions de l'artère pulmonaire. — Plusieurs foyers purulens dans les poumons, etc. r Un jeune homme de 3 1 ans , vigoureux , brun , était en- tré à rhôpital de la Charité (service de M. Rullier) pour des douleurs dans les cuisses , qu’on prit d’abord pour une né- vralgie’^ cependant , comme il existait une fièvre très forte, une chaleur ardente de la peau et une soif très vive, on soupçonna quelque complication inflammatoire. Le malade fut soumis à un traitement antiphlogistique qui procura du soulagement. Les douleurs de cuisse disparurent à peu près complètement; mais il restait toujours un malaise général , une sorte d’irritation sourde. On accorde des ali- mens au malade qui les réclame avec instance ; la fièvre se ranime, du dévoiement survient, les pieds deviennent dou- loureux, la douleur des cuisses reparaît, et une infiltra- tion très marquée s’empare des membres inférieurs. Tous ces symptômes vont en s’exaspérant ; le visage s’al- tère , la langue se sèche et devient croùteuse; un point de côté se fait sentir, accompagné de toux, de matité et de râle crépitant à la partie inférieure du côté gauclie de la poitrine. Le malade ne tarde pas à succomber ( 1 ). Autopsie cadavérique, le 25 août 1838 , vingt heures après la mort. 1° Habit, extér. — Cadavre d’un jeune homme fortement constitué, et conservant encore de l’embonpoint. Infiltra- tion des membres inférieurs, mais surtout du droit (2). (i) Ces détails, malheureusement un peu incomplets, me furent donnés pour la plupart par M. Thourel , alors interne dans le service de M. Rullier. (a) A la rue de cette infiltration partielle, j’annonçai qu’on trouverait une oblitération reineuse. PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. I7 2° Or g. circulât, et respirât. — Cœur un peu contracté sur lui-même. Ses cavités contiennent des caillots fibrineux, dans lesquels on ne trouve point de pus. Rougeur de la membrane interne des oreillettes ^ de celle de la gauche particu- lièrement. État inégal et comme mamelonné de la membrane interne de l’origine de l’aorte, sans aucune trace de rou- geur. Plusieurs divisions des veines pulmonaires sont rem- plies, oblitérées par des caillots de sang altéré, friable, grume- leux, analogue à de la lie de vin et comme mêle de pus. En poursuivant quelques unes des veines ainsi oblitérées , on a trouvé dans leur cavité, là du véritable pus liquide, ici du pus concret, ailleurs une véritable fausse-mem- brane très adhérente à la paroi interne de la veine où elle se rencontrait : les parois veineuses étaient roanifesle- ment épaissies. Une des veines qui contenaient des fausses membranes semblait aboutir à un foyer de pus situé dans l’intérieur du poumon. En comprimant le tissu pulmou aire on voyait suinter des gouttelettes de pus, ou bien s’échap- per de petits cylindres de fibrine altérée, par les extrémités des veines divisées. Les troncs des veines pulmonaires contenaient du sang liquide, et leur membrane interne offrait une rougeur analogue à celle de l’oreillette gauche, non accompagnée d’épaississement. La veine cave inférieure paraît tendue , gonflée, jusque vers le point où elle reçoit la veine hépatique. Fendue lon- gitudinalement, on la trouve gorgée de sang concret, al- téré : à la surface de la concrétion qui la remplit , apparaît une matière semblable à de la lie de vin et que chacun des assistans reconnaît pour un mélange de sang et de pus. Sur la paroi interne de la veine , existe une véritable fausse membrane, plus ou moins adhérente , selon les régions où on l’examine; là d’un blanc jaunâtre, ailleurs rougie ou noircie par le sang, d’une consistance égale à celle des fausses membranes pleurétiques. La présence de cette fausse membrane était la principale cause de l’épaississe- a. 9 l8 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, ment que présentaient les parois de la veine cave. De cette veine , les altérations que nous venons de décrire s’éten- daient dans les veines iliaques et dans toutes les veines profondes du membre abdominal droit, dont plusieurs contiennent du véritable pus, sans rougeur sensible de leur membrane interne qui paraît seulement moins transparente qua Vétat normal. Plusieurs petits foyers de pus existent autour des veines oblitérées et enflammées. Un foyer très consi- dérable existe dans les muscles du mollet ( les nerfs de la partie postérieure de la jambe semblent hypertrophiés). Les veines sous-cutanées sont libres. — Les veines du mem- bre gauche, moins infiltré que le droit, sont perméables ( la veine iliaque de ce côté participait à l’affection de la veine cave et des veines du membre du côté droit). La veine porte est saine. Le côté gauche de la poitrine contenait une grande quan- tité d’une sérosité citrine , partout limpide , si ce n’est à la partie la plus déclive où se trouvent des flocons en abon- dance. Le poumon gauche, refoulé vers le rachis, atrophié jusqu’à un certain point par la compression, est parsemé de fausses-membranes fibrineuses, épaisses , adhérentes ou libres et flottantes, organisées en partie ou bien encore amorphes. Dans un pouce cube environ de la base de ce poumon, existe un foyer d’un pus lie-de-vin, assez semblable celui d’un phlegmon extérieur non encore mûr, ou mieux encore au bourbillon d’un anthrax ; ce foyer n’exhale au- £une odeur de gangrène , et tout autour existe une conges- tion sanguine très prononcée. — Les bronches et leurs rami- fications ne présentent aucune lésion. — Il n’existe aucun épanchement dans le côté droit de la poitrine ; le poumon correspondant, généralement gorgé de sang, bien que crépitant , est parsemé , surtout vers son bord antérieur, de plaques rouges , d’indurations partielles , ou de véri- tables foyers de pus, parfaitement circonscrits, lésions qui, rappellent exactement celles qu’il est si commun dé PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 10 rencontrer chez les individus qui succombent aux grandes opérations chirurgicales. Disséquées attentivement, les parties du poumon , ainsi transformées en plaques ou noyaux indurés , offrent tous les caractères anatomiques de l’inflammation commençante : le tissu , devenu fragile , s'écrase comme dans l’hépalisalion ; il semble, en le déchi- rant avec les doigts, qu’on sente des caillots fibrineux dans les vaisseaux d’un petit calibre. Dans quelques unes des masses indurées , on voit un commencement d'infiltration purulente; un seul des foyers de pus était situé à une cer- taine profondeur du poumon. — Des adhérences organi- sées, d’ancienne date, existaient dans les scissures de ce poumon. — Les bronches de ce côté , comme celles de l’autre , sont à l’état normal. 3® Org. clig. et annex. — L’estomac et les intestins n’of- frent aucune lésion notable. Le foie est sain. La rate est ramollie : sa substance , d’un gris rougeâtre , se réduit en bouillie, à une légère pression, comme si elle était infiltrée de pus et de sang. En comprimant les reins , il s’en écoule une urine évidemment purulente. Dans le tissu cellulaire qui environne la vessie, on rencontre de petits foyers de pus louable, lequel nous paraît provenir de quelques veines voisi- nes divisées. La vessie, contractée, contient très peu d’urine. On n’est pas peu surpris d’y rencontrer un calcul de forme très alongée : on veut le retirer , et on s’aperçoit qu’il s’est développé autour d’une des extrémités d’une épingle à friser , qui, dans les trois quarts de son étendue, n’est re- couverte d’aucune concrétion saline. Du volume d’une ave- line, il est formé, de couches irrégulières, disposées comme la matière dont les hirondelles composent leur nid, suivant la remarque de M. le docteur Hervez de Chégoin, présent à l’ouverture. La membrane interne de la vessie, fortement épaissie, parsemée de plaques d’un rouge foncé, d’admira- bles réseaux capillaires, était comme rugueuse, papilleuse, à sa face interne. 3. MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. On scia avec précaution les fosses nasales dans le but d’examiner un polype sarcomateux qu’on a\ait cru recon- naître, et pour lequel M. Rullier avait fait appeler M. le pro- fesseur Boyer, durant la vie du malade. On fut fort étonné de rencontrer, au lieu d’un polype sarcomateux, une véri- table concrétion calculeuse , analogue à celle de la vessie , enchâtonnée dans la membrane muqueuse épaissie et noi- râtre. Cette concrétion avait dilaté la partie supérieure de la fosse nasale où elle était contenue. L’attention avec laquelle nous examinâmes les nom- breuses lésions qui viennent d’être décrites, nous fit ou- blier d’ouvrir les articulations où nous soupçonnions du pus (1 ). REFLEXIONS. Dans ce cas , l’inflammation de la membrane interne du cœur paraît encore n’avoir été qu’une sorte d’extension, de propagation d’une inflammation du système veineux. Les douleurs que le malade éprouvait dans les membres infé- rieurs, lorsqu’il fut admis à l’hôpital, étaient-elles rhuma- tismales, et n’est-ce que plus tard que les veines de ces parties s’enflammèrent? N’ayant point observé le malade à cette époque, je ne puis répondre d’une manière positive à la question dont il s’agit; mais, dans l’observation sui- vante, qui a été publiée par M. Van deKeere, dans le jour- nal universel des sciences médicales ( tom. 39 , 1825 ) , nous verrons un exemple remarquable d’une inflammation de la membrane interne du cœur et des vaisseaux, chez un individu affecté de rhumatisme articulaire aigu. (i) Parmi les nombreuses personnes qui assistaient ainsi que nous à celte in- téressante autopsie cadarérique, se trouvaient MM. Huilier, Thourcl (interne de li. Rullier), Ilervex de Chcgoin, Daltnas, Revnaud, Littré, etc. i«REM. CATÉG. d’obSERV. ü’e«DüCABD1TE. 21 OBSERVATION W«. ^ Homme de 5o ans. — Rhumatisme articulaire aigu. — Fièvre très violente , anxiété. — Mort le dixième jour après le début du rhumatisme. — Rougeur presque, générale de la membrane interne du cœur, surtout aux valvules ; caillots fibrineux et albumineux dans les cavités du cœur. — Rougeur et épaississement de la veine saphène interne. — Pus dans les articulations. Un soldat, âgé d’environ 30 ans, fat admis à l’hôpital de La Garde, le 30 juillet 4825, pour une maladie fébrile, dont il fut assez promptement guéri. Ce soldat mangeait les trois quarts de la portion , lors- que le 16 du mois d’août, journée très humide, après s’être endormi dans la cour, Sur un banc de pierre, il fut pris d’un mouvement febrile. 17. Douleurs vives dans les articulations et spécialement dans les genoux ; fièvre très intense, peau brûlante {^sang- sues aux genoux; diète; boissons délaj. ) . 18 ,' 19 , 20. Persistance de la fluxion rhumatismale et de la fièvre [large saignée ; sangs . et'vent. scarif aux genoux). 21. Fièvre violente encore ( couenne sur le sang). On pratique une nouvelle saignée, qui fournit une couenne plus épaisse encore que celle de la veille. M. Régnault, médecin en chef de l’hôpital, diagnosti- que, outre le rhumatisme articulaire aigu , une inflamma- tion des '))aisseaux. 22 et 23. Peu de changement {nouvelle saignée). 24 et 25. Pouls aussi plein et dur que les jours précé- dens , peau toujours chaude ; membres inférieurs étendus et immobiles ; teinte ictérique très prononcée ( nouvelle saignée). ^ Le 25, à 4 heures, l’anxiété du malade augmente; il existe une fluctuation manifeste dans le genou gauche ; le sang de la dernière saignée est couvert d’une couenne teinte en jaune [nouvelle saignée). S'a MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. 26. Exaspération de tous les symi^tomes {nouvelle sai- gnée). — Mort dans la nuit. Autopsie cadavérique , le 28, à 9 heures du matin. 1° Système circulatoire. — A l’extérieur, le cœur est d’un jaune pâle. La membrane interne y dans sa presque totalité ^ offre une rougeur foncée , qui s’étend aux 'valvules gauches. Cette rougeur règne également , mais à un moindre degré , sur la membrane interne de l’aorte. Caillots fibrineux et albumineux dans les cavités du cœur. Rougeur intense de la veine-porte et de ses ramifica- tions. Membrane interne de l’artère crurale d’un rouge intense. Saphène interne ouverte dans l’étendue de trois pouces, à la partie moyenne de la jambe, d’un rouge pourpre , épais- sie, enf aminée dans toute son épaisseur. 2° Articulations. — Une grande quantité d’un pus jaune et bien lié, dans la capsule des articulations fémoro-tibiales. Rougeur et épaississement de la synoviale. ' 3“ Org. respir. — Adhérences celluleuses dans les deux côtés de la poitrin e. Engorgement séro-sanguin de la partie postérieure de chaque poumon. ^ 4® Org. digest. — R.ien de bien notable. 5® Org. de l’innerv. — Cerveau sain; injection des mé- ninges. ^ RÉFLEXIONS. Voilà encore un cas d’inflammation du tissu séro-fibreux du cœur , chez un individu affecté de rhumatisme articu- laire aigu Mais dans ce cas, les veines et les artères ont été enflammées en même temps que le cœur, et peut-être avant lui. Les exemples de pareilles inflammations de la membrane interne du cœur ou des vaisseaux coïncidant avec une affection rhumatismale aiguë, sont bien moins rares qu’on ne l’avait jiensé jusqu’ici, .l’en ai vu tout ré- cemment encore trois nouveaux, l’un chez unjeune homme PIIEM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 23 de 14 ans, auprès duquel M. le docteur, Sarlandière nous appeler en consultation, MM. les professeurs Broussais \ Marjolin et moi ; l’autre chez une nourrice , couchée au n“ 4 de la salle Ste-Madeleine (1), le troisième , chez une jeune fille , couchée au n” 6 de la même salle. OBSERVATION Jeune homme de 20 ans. — Endo-péricardite aiguë chez un sujet atteint d’épais- sissement desTalvules gauches, et d’une hypertrophie du cœur. — Voussure de la région précordiale, bruit de scie diffus et bruit de soufflet, frémissement vibratoire. — Tendance à l’assoupissement. — Accès convulsif, avec perle de connaissance, — Mort quatre ou cinq jours après les premiers symptômes de l’endocardite aiguë, — Fausses membranes rugueuses, granulées, sur le péricarde ; concrétions san- guines formées avant la mort dans les cavités gauches et droites du cceur ; concré- tion pseudo-membraneuse dans l’oreillette gauche, etc. Un élève de l’école d’Alfort , âgé de 20 ans, d’im tempé- rament lymphatique , d’un caractère apathique, fut admis à la Clinique, le 2 décembre 1834. Ce jeune homme dit avoir eu , il y a deux ans , une maladie caractérisée par de la toux avec expectoration et de la douleur dans la poi- trine; il ne se rappelle pas si ses crachats étaient sanguino- lens et si la douleur était plus forte à droite qu’à gauche , en avant qu’en arrière. On le saigna une ou deux fois et on lui fit des frictions avec la pommade stibiée sur le devant de la poitrine. A cette même époque, il eut une anasarque générale qui se dissipa au bout de quelque temps. Il ressen- tit, il y a trois mois, des maux de tête assez violens, à la suite desquels survint une bouffissure du visage avec enflure des jambes le soir ; la respiration devint de plus en plus gênée, et lorsqu’il marchait vite ou qu’il montait, il éprouvait un (i) Dans ces deux cas, après des douleurs plus ou moins vives de plusieurs articulations, et des symptômes d'inflammation interne du cœur, une douleur s’est fait sentir dans l’un des membres inférieurs , tiirtoid au mollet ; ce membre s’est inhltré, les veines se sont développées, et le tronc de la saphène s’est trans- formé en qu cordon dqr, avec douleur à la pression ^ efp, 2/| MALADIES DU CŒUR EN l’ARTJCULIEU. essoufflement considérable , ainsi que des battemens du cœur. Etat a l'entrée. Peau décolorée, pâleur et bouffissure gé- nérale de la face , avec légère teinte violacée des lèvres ; œdème autour des malléoles; le malade accuse une dou- leur vague dans la poitrine. Voussure très manifeste dans la région précordiale ; matité de 4 pouces 8 lignes transversalement et de 4 pouces 6 lignes verticalement; frémissement vibratoire obscur dans toute la région précordiale; bruit de frottement su- perficiel , diffus isochrone aux mouveraens du cœur, ac- compagné d’un bruit de soufflet distinct , pendant la con- traction des ventricules , ayant son maximum d’intensité au niveau de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. La main sent les battemens du cœur dans toute l’étendue de la matité; la pointe de cet organe est fortement déviée à gauche; les mouvemens du cœur ne sont pas sensibles à l’inspection. Résonnance bonne de la poitrine; la respiration se fait bien; pouls à 80, petit, intermittent ; point de toux ni de crachats; langue couverte d’un enduit jaune, légère- ment rosée sur ses bords et à sa pointe. {Orge et chiend. gom. 3 p.;lav. huileux'). 3. L’enflure des extrémités n’existe plus; même bouf- fissure de la face ; les réponses sont plus lentes; léger état , de somnolence. {Orge ef chiend. nitré goutt. de crot. tigl. 4. Le malade n’a été qu’une fois à la selle. 5 et 6. Douleurs sourdes dans toute la poitrine, augmen- tant un peu pe7idant de fortes inspirations ; battemens du cœur réguliers , toujours accompagnés d’un bruit de frot- tement très marqué, sec, superficiel, analogue au bruit qu on produit en sciant du bois , coïncidant toujours aussi avec un bruit de soufflet profond, imitant par intervalles une sorte de piaulement ; l’oppression est plus manifeste que les jours passés; la langue se sèche; la peau s’échauffe; PRliM. CATÉG. d’oBSEIW. d’eNDOC ARDITE. q5 rassoiipisseinent augmente; le malade, comme à l’ordi- naire , répond à peine aux questions qui lui sont adressées. .Te fais remarquer aux élèves la ressemblance qui existe entre l’état de ce malade et celui du sujet de l’observa- tion 1"®. Diagnostic. — Endo-péricardite aigu'è, grefj ée sur une an- cienne lésion des 'valvules gauches, suivie d’ hypertrophie géné- rale du cœur. 7 et 8. L’état fébrile qui , les jours précédons, était nul ou presque nul, est maintenant très marqué ; soif vive; langue sèche , rugueuse , lèvres et dents croûteuses ; pouls petit, régulier, à 88-92; respiration accélérée; chaleur et sécheresse de la peau ; pressentiment d’une fin prochaine. Le malade n’accuse point de douleur dans la région précor- diale , même pendant la percussion. Le bruit de. scie dans foute la région indiquée persiste avec une grande intensité, et on l’entend même en éloignant un peu l’oreille de la poitrine : il est double comme les mouvemens du cœur, et nous paraît évidemment produit par le frottement récipro- que des deux feuillets du péricarde, recouverts de fausses membranes inégales et rugueuses. Le bruit de piaulement a disparu; le frémissement vibratoire persiste; les battemens du cœur se font sentir dans une grande surface , mais ne sont pas bien détachés ; un peu de délire alternant avec un assoupissement plus profond. A peine la visite était-elle achevée , que le malade perd toiit-à-coup connaissance : écume à la bouche; renverse- ment de la tête à droite; figure colorée; veines jugulaires gonflées; légers mouvemens convulsifs des yeux; pupilles dilatées , se contractant sous l’influence de la lumière ; res- piration stertoreuse ; frémissement vibratoire des lèvres à chaque mouvement d’expiration ; membres dans une réso- lution complète. Les battemens du cœur sont remplacés par des palpitations tellement fortes , qu’elles frappent les parois peetorales à l’instar de véritables coups de marteau; 26 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. bruit de scie considérablement augmenté (1). [Vèsicat. aux jambes ; sinapismes ; lav. • diète.) 9. Le malade est revenu de l’état violent de la veille, et il a un souvenir confus de ce qui s’est passé ; il a éprouvé un léger épistaxis (2) j pouls à 96-100. [Sinap. diète.) 10. Assoupissement plus profond ; respiration gênée, pouls à 72 pulsations, régulier, très petit; mêmes bruits du cœur. {Même tisane; large 'vésic. à la nuque; sinap. aux cuis- ses ; lav. piirg. ; diète. ) L'assoupissement va croissant. Mort , à onze heures du soir. Autopsie cadavérique 82 heures après la mort. I® Habit, extér. — Décoloration générale du sujet. 2® Organ. circul. et respirât. — Le péricarde contient qua- tre bonnes cuillerées de sérosité de couleur d’acajou. Le feuillet pariétal paraît être épaissi, et présente des arbori- sations très manifestes , qui ont lieu dans le tissu cellulaire sous-sérèux ; sa surface, libre, est généralement lisse et polie. Le feuillet cardiaque est couvert sur toute sa face antérieure de fausses membranes, minces, molles, d’une récente formation. En tirant à gauche, on voit une lanière de fausse membrane, récente et molle, réunir les deux feuillets. Après avoir enlevé ces fausses membranes, on aperçoit la surface du feuillet viscéral, qui est polie; quelques ar- borisations se remarquent dans le tissu cellulaire sous-sé- reux du cœur. ^ La partie du feuillet qui recouvre la face postérieure du cœur est tapissée de fausses membranes d’une assez grande consistance , s’enlevant par larges lambeaux , ayant exacte- (1) Ces acciclens sont an nouveau trait de ressemblance entre ce malade et celui de l’observation i”. (a) Encore un trait de ressemblance entre ce maladp et celui de l'obierT valion »*** PREM. CATÉG. d’oRSERV. d’eNDOCARDÏTE. 27 ment l’aspect de la viembrane muqueuse de la langue d’un herbivore. Tout-à-fait à droite, en tirant vers la face anté- rieure de l’oreillette droite, on aperçoit encore une lanière de fausse membrane qui réunit les deux feuillets opposés du péricarde. Les fausses membranes de la face postérieure montent jusqu’à la base des gros vaisseaux. Dans certains points , le feuillet viscéral du péricarde a près d’une ligne d’épaisseur. Le cœur, rempli de caillots, a 5 pouc. de hauteur. Son diamètre transversal est de 4 pouc. et demi ; son diamètre antéro-postérieur, de 3 p. Le poids du cœur est de 55q gram. Le ventricule droit est généralement hypertrophié; ses parois ont dans certains points 4 hg. d’épaisseur, et 3 lig. vers la pointe. La valvule tricuspide est un peu épaissie; l’oreillette ne présente rien de remar- quable. Un caillot décoloré et d’une formation antérieure à la mort passe par l’orifice auriculo-ventriculaire droit , et se contourne autour de la valvule pour se rendre à l’àr- tère pulmonaire. Gettef concrétion, molle, élastique en quelques points, ressemble assez à une fausse membrane , ou bien à la couenne inflammatoire du sang. ‘ Les valvules aortiques ferment assez exactement leur ori- fice, mais elles sont fortement épaissies à leur bord libre. Un caillot décoloré, d’une bonne consistance, comme pseudo- membraneux , passe par l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, se réfléchit sur un tendon de la valvule mitrale et flotte librement dans la cavité du ventricule gauche. Les parois de ce ventricule ont à peu près i pouc. d’épaisseur, et sa cavité est à peu près normale. Le tissu charnu du cœur est ferme et plus vermeil qu’à l’état normal. La valvule bicuspide, très épaissie, fongueuse, rougeâ- tre,présente des inégalités, des aspérités d’ancienne date. Les deux colonès charnues, ou muscles tenseurs de la valvule, sont énormément hypertrophiés; il ep est ainsi de leurs 128 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, tendons. Les filets tendineux de la lame postérieure de la valvule sont comme mêles ensemble, raccourcis, et cette lame est en partie adhérente à la paroi ventriculaire , soit par suite du raccourcissement de ses filets tendineux, soit peut- être aussi par suite de productions cellulo-fibreuses acciden- telles. En l’aison de cette disposition , cette lame de la val- vule ne pouvait jouer dans toute sa liberté. La membrane interne de roreillette gauche est tapis- sée d’une fausse membrane, qui lui adhère partout avec assez de force. Cette membrane est comme plissée , froncée à l’instar de la membrane interne du vagin , ou mieux de la membrane interne des veines dans certains cas de phlébite. t Engouement considérable dans la partie déclive des deux poumons. Des adhérences anciennes unissent le pou- mon droit aiix parois pectorales. De semblables adhérences existent à gauche, entre le péricarde et la plèvre pulmo- naire voisine. 3® Org, digest. et annex. — Un peu de sérosité dans le péritoine. Ramollissement de la membrane muqueuse gas- trique en certains points. Le Joie , volumineux , est fortement congestionné. La rate est légèrement hypertrophiée, mais elle ne dé- passe pas les fausses côtes. 4° Org. de l'innero. — A l’ouverture du crâne, il s’écoule un peu de sérosité. Les fosses occipitales contiennent deux à trois cuillerées d’un liquide rougeâtre. L’arachnoïde est généralement injectée, et principalement! sur le lobe ante- rieur 'gauche , où elle est manifestement épaissie. La sub- stance cérébrale est sablée de sang, surtout à gauche. Les ventricules contiennent un peu de sérosité. RÉFLEXIONS. La complication de l’endocardite avec la péricardite , clans le cas précédent, est une circonstance qui rend difû- PREM. CATÉG. d’oBSERV. ü"eN ÜOCARDITE. 29 elle la détermination précise des signes propres à la pre- mière de ces phlegmasies. Il me semble probable que les phénomènes observés au moment de l’entrée du malade dépendaient exclusivement de l’ancienne maladie du cœur, et que les symptômes de la péricardite et de l’endocardite aiguës ne remontent que vers les 5 ou 6 décembre. L as- soupissement, la perte de connaissance, les légers mouve- mens convulsifs, nous paraissent avoir coïncidé avec la formation des concrétions sanguines dans les cavités du cœur. L’endocardite compliquée est une maladie , j’oserai le dire, fort commune; mais il n’en est malheureusement pas ainsi de l’endocardite pure, simple , dégagée de toute complication. Je dis malheureusement , car rien ne serait plus propre à éclairer le diagnostic de cette phlegmasie que des cas de ce dernier genre. L’observation suivante me paraît être un cas d’endocar- dite suraiguë , simulant , sous plusieurs rapports , une pleuro-péricardiie. OBSERVATION Û4'. r Femme d’environ ao ans. — Tuberculisation des poumons, surloul du gau- che. — Tout-à-coup, sentiment de douleur et d’anxiété dans la région du sein gauche, oppression extrême, palpitement du cœur, bruits valvulairés obscurs , remplacés par un bruit de froissement léger; pouls petit, misérable; pâleur et lividité du visage. — Mort le quatrième jour après les accidens. — Traces d'une ancienne péricardite ( adhérences fibreuses très résistantes). — Traces d’une ancienne endocardite valvulaire. — Concrétions récentes , comme pseudo-mem- braneuses , dans les cavités du cœur. — Rougeur des valvules aortiques. — iTu- bercules disséminés et excavations tuberculeuses dans les poumons. Une jeune femme, d’une vingtaine d’années, était en- trée dans le service clinique pour une tuberculisation pul- monaire au troisième degré. Elle était dans un état de demi- marasme. Elle ne paraissait pas encore arrivée vers le terme fatal , lorsque , dans les derniers jours de décembre 3o MALADIES DU CCEDII EN PARTICULIER. 1834, elle fut prise tout-à-coup d'un étouffement et d’une anxiété extrêmes, avec sentiment de douleur et d’oppres- sion dans la région précordiale et au-dessus du sein ( c’est du côté gauche que nous avions constaté la principale ca- verne, vers la région axillaire ). La respiration était à 60 par minute; le pouls petit, mi- sérable , à i2o-i3o. Il existait une matité très étendue dans la région précordiale, matité qui se confondait en haut avec celle due à la tuberculisation pulmonaire. L’exploration des bruits du cœur était difficile , en rai- son de la fréquence de la respiration f dont le murmure se mêlait à ces bruits ( le besoin de respirer était tel, que la malade ne pouvait retenir sa respiration pendant quel- ques secondes). Nous constatâmes cependant que les bruits du eœur étaient très obscurs , étotiffés , et comme rempla- cés par une sorte de murmure de faible froissement. L’impulsion du cœur était médiocre, malgré l’étal de palpitement continuel ; ses battemens étaient réguliers comme ceux du pouls. Face pâle, livide, profondément altérée. Nous fîmes appliquer des ventouses scarifiées, puis un vésicatoire. Tout fut inutile , et la malade succomba le quatrième jour après le début des accidens surajoutés aux symptômesde la tuberculisation (3o décembr<^. L’ausculta- tion pratiquée chaque jour nous fournit les mêmes résul- tats : le pouls resta petit et misérable, le visage toujours anxië, pâle, blême; les lèvres un peu violacées. Autopsie cadavérique , 12 heures environ après la mort. Cœur énorme pour une phthisique, double du poing du sujet. Le volume du cœur tenait à la fois à la distension de cet organe par une grande quantité de sang coagulé, et à l’hypertrophie. Agauche, le péricardeadhérait étroitement à la plèvre pulmonaire, et celle-ci, à la plèvre cos- tale. Ces adhérences étaient anciennes, plutôt fibreuses PREM. CATliG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 3l que celluleuses. Aucune trace de pleurésie ou de péricar- dite aiguës (i). La portion du cœur non recouverte par les poumons avait la largeur de la paume de la main. Dans la région ex- terne et postérieure des cavités gauches , le péricarde car- diaque adhérait par un tissu fibreux très résistant au péri- carde pariétal. Sur les cavités droites, le péricarde était libre, parsemé de taches laiteuses, fausses membranes qui s’enlevaient facilement avec la pince. Il y avait peu de sérosité dans cette portion du péricarde. Le sang contenu dans les cavités droites consistait en un énorme caillot blanc , évidemment formé avant la mort , tout-à-fait semblable à de la chair décolorée , à la couenne dite inflammatoire, ou bien encore aux lames du coagulum d’un sac anévrismal. Il distendait le ventricule et l’oreil- lette, et se prolongeait dans l’artère pulmonaire et la veine cave. Des portions du caillot étaient intriquées dans les colonnes charnues et dans les tendons valvulaires : là, il formait de petites concrétions arrondies, friables, et un peu moins pâles qu’ailleurs. Nulle rougeur de la membrane interne des cavités droites. Les trois lames de la valvule tricuspide sont très nota- blement hypertrophiées, et, à leur bord libre, existent plu- sieurs petites granulations fibro-cartilagineuses, criant sous le scalpel (2). Hypertrophie médiocre du ventricule droit, qui est dilaté. Le sang contenu dans les cavités gauches était aussi concrété et décoloré ; les caillots ne remplissaient pas complètement ces cavités , et paraissaient moins anciens que ceux des cavités droites. La valvule bicuspide était (1) Pendant la rie de la malade, nous avions pensé qu’il fallait attribuer, en partie du moins , les derniers et brusques accidens qu’elle avait éprouvés, à une pleuro-péricardite aiguë intercurrente. (a) La valvule n’était pas déformée, et pouvait fermer sou oriâce. 32 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, hypertrophiée et fibro-cartilaginisée à son bord libre , comme la tricuspide (i). — Hypertrophie médiocre du ventricule gauche avec dilatation. Valvules aortiques un peu épaissies , mais bien con- formées , j’OJiges. Point de rougeur de la membrane in- terne des cavités gauches ni de celle de l’aorte. Tubercules disséminés, cavernes dans les poumons, et surtout' à gauche. RÉFLEXIONS. Dans ce cas , comme dans le précédent , nous voyons une affection aiguë du cœur entée sur une affection an- cienne : savoir l’épaississement des valvules, l’adhérence fibreuse dû péricarde, etc. Nous avons cru devoir désigner sous le titre d’endocar- dite, l’affection aiguë qui a précipité la fin de celte ma- lade. En effet, les accidens survenus tout-à-coup dans les derniers jours, ne pouvaient réellement être attribués qu’à une pleuro-péricardite, ou à une endocardite aiguë. Or, nous n’avons trouvé aucun indice, aucun vestige de pleu- résie ni de péricardite récente. Ce n’est donc qu’à l’en- docardite que nous pouvons rattacher les accidens dont il s’agit. La formation d’énormes concrétions adhérentes, entortillées autour des tendons et des James valvulaires, le prolongement de* ces concrétions dans les gros vais- seaux , voilà une circonstance qui nous explique plusieurs des phénomènes observés, tels que la petitesse extrême du pouls, la pâleur , la tendance aux lypothymies , à la suffo- cation et l’anxiété. Dira-t-on que les concrétions du cœur n’étaient pas l’effet d’une endocardite? je me suis fait bien souvent (i) Celle TalTulc n'élaU pai non plui déformée, et pourait fermer ion orifice. pREM. cATÉa. d’obseev. d’endocabdite. 33 moi-même celte objection, soit à l’occasion de ce fait, soit à l’occasion de faits analogues. Or , après avoir exa- niiné avec toute 1 attention dont je suis capable cette grave objection, j’ai pensé qu’elle était plus spécieuse que solide. Sans doute , il est un grand nombre de cas dans lesquels des concrétions sanguines sont indépendantes d’une endocardite; mais, lorsque chez un individu qui a présenté des symptômes tels que ceux éprouvés par cette malade , on rencontre dans le cœur des concrétions évidemment formées avant la mort, décolorées, à demi organisées, adhérentes, analogues à de fausses mem- branes pelotonnées, ou à la couenne inflammatoire, il est infiniment probable qu’elles ont été la suite d’une endo- cardite. OBSERVATION 45e. Homme de 35 ans. — Pleuro-pneumonie et endo-péricardite aiguës. — Bu(^ lemens Tiolens du cœur, avec bruit de soufflet et matité de la région précor- diale. — Recrudescence. — Mort vers le \ingl-et-unièmejour après le début de la première attaque de pleuro-pneumonie. — Rougeur des vahules aortiques et biruspide, et de la surface interne de l’oreillette gauche; épaississement, bour- souflement des valTules indiquées , arec concrétions comme pseudo-membra- neuses. — Concrétions sanguines blanches, adhérentes dans les cavités gauches et dans l’aorte, etc. Un potier de terre, âgé de 35 ans, d’une assez bonne constitution, mais triste et mélancolique, fut admis à la Clinique, le lo juin i834- Le 7 du même mois, il fut pris d’une douleur de côté, qui l’empêchait de respirer et de tousser, et de frissons suivis de fièvre. Voici quel était son état , le 10 et le ii. Face d’un jaune livide, abattue, triste; peau chaude ; pouls fort, vibrant, à 100 puis, par minute ; 28 à 82 inspi- rations par minute. La partie antérieure du côté droit de la poitrine rend uir a- 3 34 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, son clair; cependant la respiration est obscure en tirant vers la région externe. La partie postéi ieure résonne mal ; souffle et bronchophonie dans les fosses sus et sous-épineu- ses; respiration obscure, avec crépitement à la région in- férieure. Crachats visqueux , aérés , d’une belle teinte rouillée ; douleur vive dans le côté droit. ' Les battemens du cœur sont forts et très étendus. La ma- tité de la région précordiale est de 5 p. en travers, et de 3 p. verticalement. Si le malade reste assis dans son lit, la matité descend de i p. à i3 lignes plus bas, et on trouve de la ré- sonnance dans une étendue égale en haut, là où existait de la matité pendant le décubitus sur le dos. Il existe un double bruit de soufflet ou de frottement assez âpre dans la région précordiale ; (toutefois ce phénomène est beaucoup plus marqué pendant la contraction ventri- culaire , que pendant la diastole. Le bruit est aussi plus sourd , plus âpre , plus étouffé vers la pointe du cœur que vers sa base, à peu près également distinct et dans la région des cavités droites , et dans celle des cavités gauches. A 2 pouc. et demi au-dessous et un peu en dehors du mame- lon, vient frapper la pointe du cœur, en soulevant forte- ment la région pectorale. La main appliquée dans les autres points de la région précordiale , ne sent pas distinctement les battemens du cœur. Le malade dit n’éprouver aucune douleur dans le coté gauche. Les battemens des artères carotides et sous-clavières sont très-forts, étendus et accompagnés d’un gros bruit de soufflet, et d’un frémissement vibratoire des plus distincts. Langue humide, ventre un peu ballonné etgargouillement dans la fosse iléo-cœcale. Diagnostic. Pleuro-pneumonie à clrvite, surtout au sommet^ — Endopéricardite. PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 35 Prescription. Trois saignées da bras, et 3o sangsues sur la région précordiale, dans les journées des lo et ii ; boiss. éinolL; catapl.; lavent.', diète. 12. Une couenne jaune , dense , très ferme, recouvre le caillot (îes trois saignées, qui est lui-même très ferme, élastique comme du gluten, Les crachats sont moins rouillés ; pouls à 84 » moins dur et moins tendu ; respiration à 24-28; peau moins chaude ; visage meilleur; matité , souffle et bronchophonie dans la moitié supérieure de la face postérieure du côté droit. Nous constatons par l’inspection et la mensuration une légère voussure de la région précordiale; la matité a cepen- dant diminué de i pouc, transversalement, et de 4 üg» de haut en bas. La main sent les battemens du cœur dans une plus grande étendue qu’hier ; ils sont un peu moins forts et soulèvent encore le 5' espace intercostal ; le bruit de frottement est plus sourd, diffus , superficiel , et imite assez bien le bruit qu’on produit en grattant une étoffe avec le bout du doigt; il .masque presque complètement le double claquement val- vulaire. Battemens des artères carotides , moins violens et moins bruyans. Une saignée ; deux vent, searif. en ariière a droite. 13. Le malade a passé une meilleure nuit, et a un peu sué; crachats à peine rouillés; douce moiteur de la peau; pouls à 8o-84* Les battemens du cœur sont beaucoup moins forts et sou-’ lèvent à peine le 5* espace intercostal ; on les sent mainte» nant au palper dans toute la région précordiale. La mj^ tité est de 2 p. 8 1. de haut en bas, et 4 p* i !• trana versalement. Le bruit de frottement est bien moins pro# noncé; il n’aceompagne même distinctement que la systole, le second bruit du cœur reprend sa clarté; dans la région correspondante à l’orifice auriculo-ventriculaire gauchie / 3. 36 MALADIES DD COEUR EN PARTICULIER. existe , outre le bruit de frôlement diffus et superficiel , un vrai bruit de soufflet. Looch hl.; tlirid. gr. x; 'viol, guim.; diète. i/{. La matité précordiale n’est plus que de^ p. 3 l. transversalement, et de 2 p. 6 1. de haut en bas. Ledou- î ble bruit du coeiir se fait entendre distinctement à tra- ! vers le bruit de frottement, qui a beaucoup diminué. Peau sudorale , d’une chaleur presque normale ; pouls souple , à 80 ; respiration facile. i5 et 16. Visage altéré; tristesse profonde; réponses len- tes, prononcées d’un air hébété et indifférent; cependant l’état du cœur et des poumons est de plus en plus satisfai- sant; le pouls esta 72; la respiration à 24 ; il y a toujours du retentissement de la voix , et peu de résonnance à la région supérieure de lapartiepostérieureducôtédroit,maislemur- mure vésiculaire revient à la région inférieure. — Le bruit de frottement du cœur diminue sensiblement chaque jour. | Large 'vésicat. en arrière h droite ; eau de poulet. Les jours suivans, la tristesse continue ; le malade témoi- gne unvif désir de revoir son département (Ille-et-Vilaine). INous nous efforçons vainement de le consoler; dans cet état !, de nostalgie , il oublie même ses besoins les plus pressans, ■ et plusieurs fois on a été obligé de le sonder. ( On élève gra- duellement la dose de ses alimens ). Le malade se lève nu , se promène ; contracte du dévoie- ment; puis survient une récrudescence de la pneumonie ; le pouls, qui était tombé à 60 pulsations, et avait perdu sa ] vibrance , s’élève à 128, et redevient vibrant; des saigne- :■ mens de nez se manifestent à plusieurs reprises; la langue î est sèche, croûteuse ; l’haleine fétide; les crachats prennent J un aspect cendré, purulent; et la mort arrive le 29 juin. Dès s le 24, la matité précordiale n’existait plus que vers l’extré- mité inférieure du sternum, et il ne restait plus qu’un très v. léger bruit de souffle. Autopsie cadavérique, 22 heures aprèsla mort, (La tempéra- -I PREM. CÂTÉG. d’observ. d’endocardite. 3y ture de l’air n’a pasélé très chaude depuis lamort du malade.) Habit, extér. — Demi-marasme 5 décoloration de la peau; pâleur jaunâtre du visage; nulle trace de décom- position du cadavre. 2® Org. circuL et respir. — Le péricarde contient en- viron deux cuillerées d’une sérosité limpide , un peu jaune. Sa surface interne offre une teinte opaline ; dans la portion du péricarde qui se réfléchit autour de l’ori- gine des gros vaisseaux , on rencontre quelques granu- lations du volume d’un petit grain de chènevis , se déta- chant facilement de la membrane séreuse, qui est intacte au-dessous d’elle. Distendu par du sang coagulé, le cœur est d’un quart environ plus gros qu’à l’état normal. Les caillots contenus dans les cavités droites, en grande partie décolorés, fibrineux, adhèrent aux colonnes char- nues ainsi qu’aux valvules. La valvule tricuspide est mince et transparente. Vers l’origine de l’artère pulmo- naire, l’endocarde offre une plaque d’une teinte opaline et comme laiteuse. Les valvules et la membrane interne de l’artère pulmonaire sont parsemées de plaques d’un rouge vif et vermeil. L’épaisseur des parois de l’oreillette et du ventricule droits est sensiblement normale. La portion du ventricule gauche, la plus voisine de l’orifice auriculaire , contient un caillot fibrineux , ferme , qui se prolonge dans l’aorte en s’amincissant : il est forte- ment adhérent aux colonnes charnues, ainsi qu’à la val- vule bicuspide, autour de laquelle il est comme entortillé. La portion de V endocarde qui recouvre celte 'valvule et les ■valvules aortiques est d'un rouge plus prononcé et plus -vif encore que la portion qui revêt les ■valvules de V artère pulmo- naire. Les deux lames de la ■valvule bicuspide et leurs tendons sont épaissis , hypertrophiés ; V épaississement est encore plus marqué aux ■valvules aortiques, surtout à leur bord libre, qui est boursouflé. Toutes ces ■valvules sont d'ailleurs bien confor- mées, et peuvent fermer exactement les orifces gauches. Leur 38 MALADIËS DU COEUR EN PARTICULIER. tissu crie légèrement sous V instrument qui les divise, La rougeur 'valvulaire s'étend sur la membrane interne de b oreillette gauche, () k elle est disséminée par plaques. Celte membrane s'enlève par larges lambeaux , et nous a para notablement épaissie. Au- clessoüS d’ellë , le tissu musculaire est parfaitement sain. Mêlne apris un lavage réitéré, il est resté quelques petits caillots fibrineux adhérent au bdrd libre de la 'valvule bicuspide, et \'întrélàcés avec ses filets tendineux (ces concrétions res- semblent assez à de petites masses pseudo-membraneuses). La surface interne du •ventricule gauche est plutôt pâle que vermeille. L’épaisseur de ses parois, à la base, est de 7 lignes; sâ cavité est un peu grande. L’aorte contient, dans toute sâ longueur, du sang en partie coâgulé; elle présente une rougeur partielle, dis- tribuée par plaques ou par petits rubans , plus prononcée vers la crosse de l'âorte et les artères qui en naissent, que partout ailleurs; elle s’affaiblit dans l’aorte thoracique, et disparaît presque entièrement dans l’aorte ventrale. Les plaques rouges ne sont pas plus nombreuses dans les régions déclives de l’aorte que dans les autres régions. La membrane interne de l’aorte se détache facilement de la membrane moyenne, qui est tout-à-fait saine. La veine cave inférieure est en partie remplie par du sang coagulé , et conserve sa blancheur normale. Le côté gauche de la poitrine contient un verre environ de sérosité sanguinolente. Les lobes supérieur et moyen du poumon droit sont adhérens en haut et en arrière et dans un état d’hépatisation grise. La surface des déchirures de leur tissu offre un aspect grenu, et il en ruisselle par la pression un liquide tout-à-fait purulent. Le ramollissement est tel, qu’il suffit d’appuyer légèrement les doigts pour les enfoncer dans la substance pulmonaire... Le pou- mon gauche, encore assez crépitant, offre à sa partie postérieure un engouement plus séreux que sanguin... 3” Org. dig. et annex. — Rougeur foncée dans la région pREM. cat]5:g. d’observ. d’endocardite. 39 splénique et pylorique de l’estomac, avec ramollissement léger; ailleurs, teinte un peu ardoisée. Développement des follicules isolés du duodénum et de la fin de l’intestin grêle, où existe une teinte ardoisée de la muqueuse. Rougeur foncée, vineuse, de la membrane interne du gros intestin , avec développement considérable des fol- licules. On trouve dans cet intestin quelques matières fécales, à demi solides et à demi liquides. — Foie un peu développé, présentant vers son bord inférieur un kyste rempli d’une matière melliforme. La vésicule, du vo- lume d’une grosse poire , contient une bile ti’ès claire ^ un peu jaune. 4® Org. de Vinnerv. — Le cerveau est abreuvé d’une grande quantité de sérosité limpide ; le réseau de la pie- mère est infiltré de ce liquide ; on en trouve environ un quart de verre à la base du crâne; les ventricules laté- raux en contiennent une bonne quantité, et sont plus amples qu’à l’état normal. Leurs parois n’offrent point de ramollissement. La substance des hémisphères céré- braux , du cervelet et de la moelle alongée, est d’une bonne consistance , plutôt pâle que rouge ou injectée. RÉFLEXIONS. Cette observation mérite de fixer toute notre attention. Les phénomènes que présentait le maladeau moment de l’entrée, ne permettaientpas de méconnaître une pleuro-pneumonie, compliquée d’une inflammation des enveloppes du cœur: revenons sur les signes de cette dernière. Notons d’abord qu’avant la maladie aiguë pour laquelle le malade est entré à l’hôpital, il n’avait rien éprouvé qui put faire soupçonner l’existence d’une ancienne affection du cœur. Analysons maintenant les signes fournis par l’exploration du centre circulatoire et des fonctions de la circulation. Voici ces signes : battemens du cœur forts, étendus, accom- pagnés d’un pouls large, plein et vibrant; matité de la ré- Jo MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, gion précordiale dans 5 p. d'étendue transversalement, et dans 3 p. verticalement; matité dont le niveau varie selon la position du malade; double bruit de scie, de râpe ou de soufflet dans la région du cœur. Or, je le demande, quelle est l’affection aiguë du cœur, sinon une endo-péricardite , qui ait pu donner lieu aux phénomènes ci-dessus exposés? On dira peut-être qu’il suffisait d’une péricardite pour les produire. Ce fut aussi notre première pensée; mais, consi- dérant que le bruit anormal que nous entendions dans la région précordiale paraissait se passer, au moins en partie, à l’intérieur du cœur, et que l’épanchement dans le péri- carde devait être peu considérable , puisqu’il n’empêchait pas complètement de distinguer, à la vue et à la main, de forts battemens du cœur; sachant d’ailleurs combien il est commun de rencontrer une endocardite générale, ou simple- ment valvulaire, dans les cas de violente péricardite, nous crûmes devoir admettre l’existence simultanée de la péri- cardite etde l’endocardite. Au reste, la marche de la mala- die et l’ouverture du cadavre confirmèrent notre diagnostic. Je dis d’abord que la marche de la maladie a prouvé l’existence de l’endocardite; en effet, le bruit de soufflet ou de scie a persisté à une époque où il n’existait plus dans le péricai'de aucune lésion à laquelle on pût le rattacher. Il ne pouvait alors être attribué à autre chose qu’aux lé- sions produites par l’endocardite. Je dis, en second lieu , que l’ouverture du cadavre a dé- posé en faveur de notre diagnostic. En effet , ce n’est véri- tablement qn’à une endocardite que l’on peut rapporter les lésions que nous avons rencontrées dans la membrane interne du cœur, et spécialement dans les valvules ; savoir, la rougeur par plaques. Je boursouflement ^fongueux du bord libre des valvules* aortiques), les concrétions fibri- neuses, ou plutôt pseudo-membraneuses, adhérentes au bord libre de la valvule bicuspide, enfin l’épaississement de la membrane interne de l’oreillette gauche. PHEM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOGARDITE. l\ 1 Sous l’influence des émissions sanguines à haute dose, l’clat du malade s’améliora rapidement. Des le cinquième jour, la matité précnrdiale avait diminué de deux pouces transversalement, et d’un demi-pouce de haut en bas. Le mouvement fébrile était presque nul , la respiration libre ; mais la nostalgie et la récrudescence de la pneumonie nous firent perdre le fruit de nos soins, et le malade suc- comba- Le poumon droit avait passé rapidement à l’état d’hépatisation grise ou de suppuration. Ce n’est pas le seul cas où nous ayons vu une récrudescence de pneumonie en- traîner ainsi rapidement la suppuration; mais cette cii'- constance étant étrangère à notre sujet, il nous suffira de l’avoir signalée ici. OBSERVATION Me. Homme de 27 ans. — Pleuro-pneumonie au troisième degré ( suppuration). — Phénomènes lyphoides. — Mort quinze à vingt jours après le début delà pleuro-pneumonie. — Rougeur de la ciembrane interne du cœur, avec épaissis- sement ou boursouflement fongueux de la valvule bicuspide ( point de lésions .semblables dans les cavités droites ). — Concrétions sanguines dans les cavités du cœur '( celle de l’oreillette gauebe. est adhérente). — Raoiollissemcnt gris, infiltration purulente du poumon droit. Un maçon , âgé de 27 ans , fut admis à la clinique le 26 . mai i834* U était atteint d’une pleuro-pneumonie dont le début remontait à une huitaine de jours, et qui était compliquée de phénomènes bilieux ou gastriques. Crachats légèrement^rouillés , matité, souffle bronchi- que, bronchophonie a la partie postérieure du côté droit , toux assez fréquente, oppression; peau sèche, aride, brû- lante; pouls à 120, peu développé; langue rouge à la pointe , sèche , râpeuse , fendillée ; tension de l’épigastre , gargouillement dans la région iléo-cœcale , céphalalgie, agi- tation, insomnie. Saign. de 3 pal.; boiss. go mm.; diète. Le lendemain 27, peu de changement : appareil typhoïde 4^ MÀtADIES DU UOEUR EN PARTICULIER. plus marqué; 48 inspirations; couenne inflammatoire sur le caillot de la saignée d’hier. Une doubl. saign.; 'veut, scarif. a droite. 28. Soulagempnt : pouls à 108, respiration à 28-32 ; crachats moins rouilles qu’hier; sueurs dans la nuit. Une saignée. 29 et, 3o. Délire par intervalles, avec vociférations et cris aigus. Saign.; 'vésicat. 3i. Le malade est tranquille; les crachats ne sont pas rouillés. i" juin. Crachats un peu rouillés, puriformes- un peu de' trouble dans les idées. 2. Gémissemens continuels; un peu de délire le soir; odeur fétide; langue sèche, brunâtre; peau sèche et chaude; pouls à 1 16; 32 inspii'ations. . 3. La stupeur est très prononcée ; somnolence. — Mort à 3 heures 1^2. .. ' Autopsie cadavérique , 18 heures après la mort. Org. respir. et circulât. — Le poumon droit -est hépatisé dans toute son étendue , et recouvert de fausses membranes minces. La pression fait ruisseler, à la surface des incisions pratiquées dans le tissu pulmonaire, un liquide grisâtre, boueux, véritablement purulent. Engouement et splénisa- tion de la partie postérieure du lobe inférieur du poumon gauche... Le volume du cœur est à peu près nonnal. Cet organe con- tient une grande quantité de sang, en caillots décolorés dans les oreillettes et le 'ventricule droits , liquide dans le 'ventricule gauche i Lé caillot de V oreillette gauche est légèrement adhé- rent. Un caillot existe à V origine de V aorte, dont les 'valvules épaissies offrent une rougeur qui résiste au lavage. Cette rou- geur est plus prononcée encore dans la 'valvule bicuspide , qui est épaissie et boursouflée vers son bord libre. Les valvules des cavités droites sont, au contraire, pâles, décolorées. La PREM. CATÉG. d’oBSERY. d’eNDOCARDITE. 43 membrane interne de l’aorte offre un fond jaune*nankin , sur lequel tranchent quelques rubans rosés. Le caillot rcn contré à l’origine du vaisseau s’étend jusqu’à la naissance desartères iliaques, où il se termine en pointe. On rencon- tre çà et là quelques taches jaunes, anciennes. Nous croyons pouvoir nous abstenir de rapporter ici ce que nous observâmes dans les centres nerveux et l’appareil digestif. RÉFLEXIONS. Dans cette observation, comme dans les précédentes, on voit que les caractères anatomiques de l’endocardite exis- tent à leur maximum d’intensité sur les valvulés. Il est dés cas où ces valvules portent seules les traces de cette in- flammation , comme dans la seconde observation de ce cha- pitre (i). .7 (i) En Toicî deux autres exemples assez remarquables. Obs. 4/*. — Le a8 avril 1829, j’assislai à l’ouverture d’un jeufie homme vi-> goureux , mort d’une pleuro-pneumonie compliquée de péricardite ( service de M. Lerminier ). Hépatisation des poumons, fausses membranes pleuréti- ques , etc. Epanchement purulent et fausses membranes dans le péricarde... Substance charnue du cœur saine. Rougeur et léger épaississement des valvules du cœur. La membrane interne du cœur, là où elle ne recouvre pas les valvules; celle de l’aorte, de l’artère et des veines pulmonaires , n’offrent aucune trace de rougeur, bien que ces vaisseaux contiennent du sang , en partie liquide, en partie à demi coagulé. , Dans l’observation suivante l'êndocardite valvulaire a duré plus long-temps , et a laissé à sa suite non seulement de la rougeur et un léger épaississement, mais un véritable état fongueux de la valvule affectée. Obs. 48*. — Vers la fin de novembre i834, nous ouvrîmes une fille de' aoans, généralement infiltrée et ascitique, à la suite d’un érj'sipèie phlégmoheux de la caisse. Visage nn peu violet, oppression. La mort fut hâtée par la gangrène, survenue consécutivement à des mouchetures pratiquées sur les membres infiltrés. Point de décomposition notable du cadavre. Cœdr atrophié ( gros cpmme un petit céiif ), ridé, brun. La cavité du ventri- cule droit contient à peine le doigt indicateur; la cavité du ventricule gauche est plus petite encore. Membrane interne des cavités droites et valvules correspon- dantes saines. f^alvule mitrale épaissie, boursouflée, fongueuse, partout d’un rouge foncé. D’ailleurs, point de rougeur dans les gros vaisseaux veineux ou ar- tériels, bien qu'ils contienuenl du sang liquide ( la veine-cave surtout). 44 MALADIES DU COÎÜE EN PARTICULIER. Nous allons tefminer l’exposition de cette première ca- tégorie d’observations par le récit de deux autres cas, dans lesquels l’endocardite aiguë est en quelque sorte greffée sur des tissus qui portent l’empreinte d’une ancienne af- fection de même nature. Le second de ces cas est en outre digne d’intérêt, en ce qu’il nous offre un exemple d’ulcé- rations superficielles des ivalvules. Ces cas nous condui- sent , par une transition naturelle , à ceux de notre seconde catégorie. OBSERVATION 49». Homme de 5o ans. — Foyer de suppuration dans les parois abdominales. — Fièvre avec phénomènes typhoïdes. — Mort au bout d’une quinzaine de jours. Rougeur de la membrane interne du cœur, avec épaississement des valvules ; rou- geurs des veines pulmonaires, etc. • Un homme âgé d’environ une cinquantaine d’années, an- cien compagnon d’armes du maréchal Marmont (1) , brun , fortement constitué, ayant depuis long-temps la respira- tion un peu courte (il dit être habituellement cafar/7ze«.r ou asthmatique) f se livrant à 'des travaux pénibles, entra dans le service clinique de la Charité, au mois d’août 1832, atteint alors d’une double pneumonie au premier degré. De larges saignées , puis les révulsifs triomphèrent assez promptement de cette grave inflammation. A sa sortie , le malade conservait seulement encore cette facilité d’essoufflement , cette teinte un peu violette de la face qui se rencontrent chez les individus porteurs de lé- sions chroniques des principaux organes de la circulation. Dans le courant du mois d’octobre, cet homme revint dans nos salles, offrant un état d’oppression et d’étouffe- ment tel , qu’à chaque instant il était sur le point de (i) Il porte une blessure qu’il reçut dans un duel avec le maréchal, alore sim pie soldat ou sergent. PREM. CATÉG. d’oBSERV. d'EiNDüCARDITE. 4^ suffoquer. Ses crachats étaient ensanglantés; le côté droit douloureux. Du râle crépitant se faisait entendre dans tous les points du thorax correspondant aux lobes supérieur et moyen du poumon droit (en quelques points la respira- tion était presque nulle ) ; il y avait de la bronchophonie; la percussion- fournissait un son moins clair qu’à l’état normal. 'Une nouvelle pneumonie ehez un homme qui nous pa- raissait atteint de lésions anciennes du cœur et des gros vaisseaux , et accompagnée d’une imminente suffocation, était au-dessus de nos ressources. Toutefois, rien ne fut négligé pour soulager le ma- lade. Trois larges saignées , des san'gsues et un vésicatoire sur le côté malade, diminuèrent de la manière la plus no- table l’oppression, et un commencement de résolution sem- blait s’opérer. Mais la persistance de la prostration, une certaine lividité de la face, la chaleur de la peau, la fré- quence du pouls (sans irrégularité ni inégalité), symptômes auxquels vinrent se joindre de la diarrhée , de la sécheres.œ de la langue, de la fuliginosité de la bouche, nous firent persister dans le fâeheux pronostic que nous avions porté. L’expectoration devint de plus en plus difficile; la pros- tration telle, qu’on ne pouvait presque faire exécuter aucun mouvement au malade. Les symptômes typhoïdes firent des progrès ; le visage sdiippocratisa complètement; il survint un peu de désordre dans les idées, et le malade, auquel depuis quelques jours nous n’avions pas cru devoir refuser un peu de vin (son état étant évidemment désespéré), suc- eomba le 5 novembre dans la soirée. Autopsie cadavérique , le 6, à huit heures du m^tin (12 a i4 heures après la mort). 1“ Habit, extér. — Il n’existe pas la moindre trace de pu- tréfaction. Cadavre d’un homme fortement constitué , conservant encore de l’embonpoint. 46 MALADIES DU CCŒUR EN PARTICULIER. En incisant les parois addominales, on rencontTG une infil- tration purulente assez récente de la région du flanc ^ dans une étendue supérieure à celle delà paume de lamain\ suppuration que rien n’avait fait soupçonner pendant la vie. — Pas d’in- filtration séreuse des membres. 2” Org. digest. et annex. ^Sérosité dans les parties laté- rales de l’abdomen (une pinte environ); intestins lavés ; foie granuleux à la surface [cirrhose par hypertrophie des granulations jaunes), ratatiné, dense, moins volumineux que dans l’état normal. (L’élément rouge paraît presque complètement atrophié. ) Peu de sang dans le système de la veine-porte , qui offre intérieurement une teinte un peu rouge. ' Vésicule contenant de la bile verdâtre , un peu claire. Membrane muqueuse de l’estomac un peu brune , très mince et détruite en quelques points du grand cul-de-sac. Pâleur générale de la muqueuse de l’intestin grêle , qui paraît sous tous les rappors intacte; teinte ardoisée de la muqueuse du cæcum et du commencement du colon; cou- leur grisâtre de tout le reste du gros intestin ; point d’ulcé- rations ni de granulations. — Rate un peu volumineuse, un peu molle ; granulations vers son sommet. — ■ Reins et vessie sans notable lésion. 3° Org. respirât, et circulât. — Poumon droit adhérent aux parois pectorales par un tissu celluleux , dense et bien organisé ; engorgement de tout le lobe supérieur et d’une portion du lobe moyen de ce poumon, qui crépite à peine ; le liquide qui l’engoue est plus séreux que sanguin et purulent : il en ruisselle par la pression; le tissu se dé- chire plus facilement que dans l’état normal ; en quelques points de la surface de ce poumon, teinte rouge produite par une sorte d’ecchymose superficielle. Rougeur foncée et épaississement de la muqueuse bronchique. Mucosités et écume abondante dans les rameaux et ramifications bron- chiques. — Le poumon gauche est léger, souple. PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 4? Les divisions des 'veines pulmonaires sont d’un rouge un peu brun à V intérieur ^ plus dans le poumon gauche que dans l’autre. Le cœur est un peu plus volumineux que dans l’état normal (plus gros que le poing); sa largeur surtout est augmentée. Il est un peu flasque (pas de sérosité dans le péricarde). Les oreillettes sont très amples, à pa- rois un peu épaissies; leur membrane interne est rouge comme celle des ■veines pulmonaires , et se détache assez facilement; les orifices sont dilatés notablement; les 'valvu- les sont rouges en divers points ; la mitrale est épaissie et parsemée de quelques plaques blanches ou jaunâtres ; de semblables plaques existent a la hase des ■valvules aor- tiques. L’aorte, dans toute son étendue, est hérissée de plaques de même nature, inégales, et une matière athéromateuse existe vers la convexité de sa crosse , au-dessous de la membrane interne ; celle-ci est parse- mée de bandes rouges dans toute son étendue, séparées par quelques lignes blanches (en quelques points, la rougeur est continue); cette rougeur est assez vive, ver- meille dans l’aorte abdominale, où elle ne paraît pas affecter de préférence la partie déclive. Toutes ces lé- sions se prolongent en s’affaiblissant dans les divisions de l’aorte supérieure et de l’aorte inférieure. La membrane interne de la veine cave est également rouge; mais d’un rouge plus foncé, moins vermeil (i). (i) Il n’existait pas la moindre trace de putréfaction; la température était froide , et l’ouverture a été faite i a heures seulement après la mort. C’est un cas où l’on peut nier difficilement la nature inflammatoire de la rou- geur du système sanguin. Le foyer de suppuration , dont nous n’avions pas reconnu la présence pen- dant la vie, a sans doute exercé une influence considérable dans le développe- ment des phénomènes fébriles et typhoïdes. 48 MALADIES DU COEUR EN rARTICULIER. OBSERVATION 50«. t « Femme de 64 ans. — Pleuro-pneumonie avec réaction fébrile très forle. — Mort assez rapide, — Inflammation des deux poumons. — Rougeur, ulcérations superficielles des valvules aortiques ; état fongueux et adhérences de la valvule tricuspide. — Rougeur général&de l'endocarde. Antoinette Lamongeois , âgée de 64 ans, fut admise à l'hôpital Cochin , le i4 avril 1822. Elle était affec- tée d’une violente pleuro-pneumonie aiguë, à laquelle elle succomba le quatrième jour après son j entrée. La réaction ' fébrile était très considérable. Aatopsie cadavérique 36 heures après la mortf i). On constata l’existence d’une double péripneumonie : le poumon gauche était plus enflammé que le droit. Le péricarde contenait deux ou trois cuillerées d’un li- quide sanguinolent et était injecté, surtout à gauche. La membrane interne du cœur était rouge, enflammée la rougeur était foncée sur les valvules mitrale et tricuspide : cette dernière était comme fongueuse et en partie fixée aux parois ventriculaires, par des adhé- rences tendineuses. L’prigine de l’aorte et .ses valvules étaient rouges et parsemées de' petites ulcérations super- ficielles. On y voyait aussi quelques plaques terreuses ou fibro -cartilagineuses. (1) Je regrette qut l’autopsie cadavérique n’ail pas été pratiquée à une époque moins éloignée de la mort. Toutefois , comme la chaleur n’était pas encore con- sidérable , et que le cadavre n’offrait pas de traces de décomposition, il est probable que la rougeur dont nous parlerons plus bas n'était pas cadavérique. (2) Je conserve ici le mot enflammée, qui se trouve dans mes notes; mais je n’ignore pas que cette expression n'a de valeur qu'aulant que l’on trouve dans l’histoire de l’observation des preuves de l’état morbide qu’elle désigne. DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 40 ^ ' DEUXIÈME CATÉGORIE. / ' • I , • . . OBSBBVATIONS d'eNDOCAROITE PENDANT LA PÉRIODE d’ÉPA ISSISSEMENT HYPERTHOPHI» QDE DBS TISSUS KAFLAMMiS, ET DE DÉVELOPPE»! BNT d’ADHÉBE A CES , DE PLAQUES »lE»lBHANiruSES CELLULO-FIBREUSES , OU FIBBEÜSES, ET DK VÉGÉTATIONS OU DE GHANULEU5BS. • ‘ . * < > ’ Celte catégorie comprend onze observations. Les qua- tre premières nous olfriront des exemples à^adhérences des valvules du cœur à la surface interne de cet or- gane, mode de lésion qui n’avait pas encore élé décrit par les auteurs de Traités sur les maladies du cœur, et qui établit un nouveau rapport entre l’endocardite et les autres inflammations des membranes séreuses. Après les quatre^ observations à! adhérence des^ valvules, vien- nent trois cas de fausses membranes plus ou moins éten- ' dues, organisées à la surface des cavités du cœur, et dont quelques unes seront désignées par nous sous le nom de taies de Y endocarde , parce ' qu'elles sont réelle- ment pour cette membrane ce que sont pour, la cornée les lésions qui portent spécialement le nom de taiës Ç ces taies de l’endocarde ressemblent exactement aussi aux plaques laiteuses du péricarde). Enfin, les quatre der- nières observations de cette catégorie sont relatives aux granulations ou végétations des valvules du cœur (i)^ (i) Parmi les observations précédemment rapportées, il en est deux qui ap- partiennent àl'espèce de celles dont il s’agit ici. (Voy.les observ, i3« et 44*.) 1 5o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. j * \ § I"- ' OBSERVATION 51«, | ^eupe elle de iS ans'. — Symptômes de maladie organique du cœur, à la suite | d’un rhumatisme articulaire aigu. — Matité très considérable dans la région pré- | cordiale, qui est un peu bombée. — Battemens violens et étendus du cœur, bruit de soufflet pendant la systole ventriculaire , léger frémissement vibratoire dans la d région précordiale.... Mort trois ans après le rhumatisme.... Épaississement de j| l’endocarde, surtout dans l’oreillette gauche, où l’on trouve une fausse membrane !| fibreuse. — Hypertrophie et induration des valvules tricuspide, bicaspide d et aortiques, avec' qoelqdes'' adhérences : iksoffisancb de la lame postérieure j| de la valvule bicuspide. — ^ Plaques fibreuses sur le péricarde. — Hypertrophie '| générale du cœur avec dilatation des cavités et des orifices auriculo-ventricu- 4 laires. ‘ i ; s' I .1 Schatz ( Julie-Sophie), âgée de i8 ans, sans profession, ;( née à Strasbourg, d’une constitution lymphatico-ner- | yeuse, d’une santé "habituellement délicate, non encore !|t réglée, sujette à des flueurs blanches et à du dévoiement, ,| fut admise à la Clinique (n® 5, salle Sainte-Madeleine), le t| a5 août 1834. ‘Elle était malade depuis trois ans, mais surtout depuis six mois, que ses jambes et son ventre i; commencèrent à s’enfler; à la même époque, les palpi- 1 tâtions, l’oppression, les étourdissemens qu’elle éprou- fi yait depuis trois ans, ayaient beaucoup augmenté. | Sachant combien il est fréquent de yoir les maladies [ ^u. cœur survenir à la suite d’un rhumatisme articulaire, fi pous demandâmes à cette jeune fille si elle n’avait ja- i| mais éprouvé de maladie de ce genre, et elle nous ap- prit que la maladie qu’elle avait eue, il y a trois ans, était rl précisément un rhumatisme articulaire aigu, pour le- | ^ quel on l’avait saignée et on lui avait mis des ven- f| ^ louses. . ; K Voici quel était son état dans les premiers jours de I j son admission à l’hôpitaL ! ^ Décubitus assis, visage pâle, lèvres violacées, exprès- ^ sion de tristesse et d’anxiété; pâleur générale de la peau; 1 i ventre encore un peu développé avec matité et fluctuation i j DEUX. CATÉG. d’oBSEUV. d’eNDOCAKDITE. j5l dans la région des flancs; peu d'infiltralion des membres inférieurs dans l’éiat de repos. Depuis une huitaine de jours, une légère bronchite avec crachats glaireux, s’est jointe aux phénomènes dys- pnéiques habituels. La poitrine résonne assez bien ejr avant, et la respiration s’y fait avec un souffle assez fort; matité et respiration obscure à la partie inférieure de la région postérieure du thorax ; 24 inspirations par minute ; sentiment de serrement v, ers la gorge. La région précordiale est fortement ébranlée par les bat- tement violens ciu cœur ; cet ébranlement se propage en s’affaiblissant dans presque toute l’étendue de la poitrine, La région précordiale offre une voussure très manifeste. Il existe aussi un léger frémissement vibratoire dans cette ré- gion ( il n’en existe pas dans les artères carotides et sous-cla- vières). La matité précordiale est de 3 pouces ii lignes vertica- lement, et de 4 pouces ^ lignes transversalement; dans toute l’étendue de la^ matité, la main sent l’impulsion du cœur, qui est très forte, et l’œil la distingue parfaite- ment. Au dessous et en dehors du sein, dans la région cor- responda»ite a l’ocifice ‘ auriculo-vcntriculaire gauche, le premier bruit du cœur est remplacé par un bruit de soufflet très fort et très sec : ce bruit s’entend aussi, mais à un moindre degré, dans d’autres points de la région piécordiale et même jusqu’à la partie postérieure de la poitrine. Le second bruit du cœur est un peu âpre,, rauque , mais sans souille bien caractérisé. Le bruit de soufflet est isochrone aux pulsations artérielles. A un pouce, un pouce et demi au-dessus et en deifans^ du point où le bruit de soufflet existe à son majrimum d’intensité, il est remplacé par un bruit seulement: un peu plus sec qu’à l’état normal, et là, le second bruit du: cœur, clair, éclatant, imite un véritable claquement de 4- 1 52 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, soupape ( il semble qu’on entende les valvules aortiques se * redresser pendant ce bruit, qui est brusque et très court). ^ : La différence qui existe ainsi dans les bruits des cavités ? gauches, selon qu’on les ausculte dans l’un ou l’autre 3 des points que nous venons d’indiquer, fut constatée par i un grand nombre d’élèves, et par M. le docteur Gaultier i de Claubry qui se trouvait à la visite, un jour où cette ^ malade fut explorée avec le plus grand soin. i Dans la région des cavités droites, les bruits qu’on en- |i tendait ne différaient pas beaucoup de ceux qui existaient i au-dessus et un peu en dedans du sein g mche. En dernière analyse, le bruit de soufflet ou de scie j n’avait lieu, à un très haut degré, que dans la région , correspondante à l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. Pouls à 64 par minute, irrégulier, médiocrement déve- loppé. y Fonctions digestives en assez bon état. Dugno’stic. Induration de la Dol^^nle bicuspide avec reflux du sang dans l’oreillette gauche pendant la systole 'ventricu- laire (i) / hypertrophie énorme et dilatation du cœur. Prescription — -Infics. guiin, viol. sir. de gom; pot. avec poudre de digit. J^I gr. — Bouillon, potage, lait. Tous les jours, depuis celui de l’entrée, jusqu’à celui de la mort, les battemens et les bruits du cœur furent explo- rés, et, à chaque exploration , nous nous assurâmes de l’exactitude de ce quia été signalé plus haut : quelquefois I seulement, le premier bruit du cœur était double, comme 9 ^ si le ventricule se fût contracté à deux reprises pour se dé- 4 barrasser du sang qu’il contenait. En appliquant le doigt ï"! sur la région où la pointe du cœur venait frapper , on per- i-’l (1) C’eslsurlout à ce reflux du sang que nous altribuSmes le bruit de soufflet fJ f| isochrone au poub, bruit dont le maximum d’intensité se trouvait au-dessous |v| .| et en dehors du sein. DEUX. CATÉG. d’oBSERV, d’eNDOCAEDITE. 53 cevait assez distinclement un mouvement de dilatation suc- cédant au choc du cœur. Le frémissement vibratoire devint plus manifeste cjue les premiers jours; le pouls, quoique assez peu développé, était vibrant. Dans les der- niers jours de la vie, le pouls dé l’artère radiale disparut complètement , puis reparut , mais si faible qu’il échappait facilement au doigt. Les jambes s’infiltrèrent, le visage devint bouffi; le’ ventre était douloureux à la pression, fluctuant dans toute, son étendue ; du dévoiement se déclara. Le a3 septembre, trois jours avant la mort,' le bruit de soufflet était légèrement sibilant, au niveau du mamelon. Mort, le 25 septembre ( à 2 heures du matin ), dans un état de dyspnée eld’anxiélé extrêmes. Autopsie cadavérique sept heures après la mort. I® Habit, extérieure et cavités pectorale et abdominale. Les membres inférieurs, les parois abdominales, .et les grandes lèvres sont infitrés ; le visage est bouffi; les leyres vio- lettes. La partie externe des cuisses et la région de la han- che sont plissées et ridées comme, la peau du ventre après un accouchement ( ces plis sont dus à une ancienne hydropisie). L’abdomen contient une grande quantité de sérosité roussâtre. Üne sérosité moins foncée en couleur, citrine, limpide, s’écoule de chaque côté du thorax, dont elle oc- cupe la partie la plus déclive. La matité de, la région précordiale est verticalement et transversalement de 3 p. 10 1. 2® Org. respirât, et circulât. — La portion du cœur non recouverte par lès poumons, mesurée immédiatement après l’ouverture du thorax, offre exactement les mêmes dimensions que celles fournies par la percussion de la région précordiale ; c’est-à-dire 3 p. 10 lig. vérticalemcnt et en travers. La partie antérieure de la face interne du poumon droit 64 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. adhère avec le péricarde, par du tissu cellulaire, formant une lame ou un repli analogue à un épiploon. La partie moyenne de la face interne du poumon gau- che adhère par un tissu cellulaire semblable avec le pé- ricarde, dans la région de l’oreillette gauche. Les deux poumons, lavés par la sérosité, offrent une teinte légère- ment pâle sur laquelle tranchent un" grand nombre de taches d’un rouge violet. Ils sont tous deux plus pesans qu’à l’état normal , gorgés d’un liquide séro-sanguinolent surtout vers leur bord pos- térieur. Ce liquide, légèrement spumeux, s’écoule à la pres- sion sans beaucoup de crépitation. Les incisions pratiquées dans les poumons, présentent à leur surface les taches indi- quées plus haut. Le tissu pulmonaire se déchire avec faci- . liié. Le poumon gauche, d’un tiers moins volumineux que le droit, était comme affaissé et comprimé à sa partie inférieure, ce qui tenait à ce qu’il avait été refoulé en haut par le cœur hypertrophié. Le péricarde contient une petite quantité de sérosité citrine. Il s’est énorfnément dilaté pour contenir le cœur hypertrophié. Celui-ci est gorgé de sang, en partie liquide, en partie coagulé. Vidé, il est encore presque double du poing du sujet. Sa surface extérieure présente , surtout ! dans la région du ventricule et de l’oreillette gauches, de j nombreuses taches d’un rouge vif, analogues au pointillé qu’on remarque quelquefois sur les muqueuses enflam- mées. A droite, on voit quelques petites taches blanchâ- tres, arrondies ( à la partie supérieure, une plaque blan- che avait la largeur de l’ongle du doigt auriculaire ). • Circonférence du cœur g pouces. Diamètre vertical 4 P- * — transversal 4 P* 8 I. La cavité du ventricule droit pourrait contenir un petit œuf de poule. Sa surface interne est lisse et paraît assez DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 55 vermeille. La membrane interne de l’artère pulmonaire est parfaitement blanche. Les valvules de cette artère sont aussi minces qu’une feuille de papier josepli. La circonférence de l’orifice ventriculo-pulmonaire est de 2 pouc. lo lig. Celle de l’orifice auriculo-ventriculaire droit, dilaté, est de 3 p. lo lig. ' La valvule tricuspide, un peu déformée, surtout à son bord libre, est sensiblement épaissie. Les tendons qui viennent s’y attachér sont pour la plupart plus volumi- neux et plus forts qu’à l’état normal. Elle se trouve fixée en quelques points si près de la paroi voisine du cœur, que ses mouvemens ont dû en être gênés. Des adhérences accidentelles existent même en quelques points entre cette valvule et la paroi ventriculaire. Le maximum de la hauteur de la valvule est de 8 lignes. Le tissu de cette valvule crie sous l’instrument qui le divise, ce qui dépend d’un commencement de fibro-cartilaginificalion. L’oreillette droite est dilatée dans la même proportion que le ventricule ; généralement épaissie, elle a trois lignes d’épaisseur vers son appemdice, épaisseur qui est aussi celle des parois du ventricule correspondant. Le tissu musculaire des cavités droites est d’un rouge un peu plus vermeil qu’à l’état ordinaire, et offre une consistance plus que normale. Les valvules aortiques ferment l’orifice du même nom assez exactement ( l’eau qu’on verse dans l’aorte ne pénètre pas dans la cavité ventriculairë). La circonférence de l’orifice ventriculo-aortique est de I p. lo lig. Cet orifice contient à peine le bout du doigt annulaire. ( 11 est, par conséquent, très étroit, compa- rativement à l’ampleur de fa cavité du ventricule cor- respondant, lequel contiendrait un œuf de grosseur or- dinaire.) Les valvules sigmoïdes sont rougeâtres et plus épaisses’ 56 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, que celles de l’artère pulmonaire : elles offrent sur la face qui répond au ventj icule des espèces de végétations rougeâ- tres, dures, résistantes, d’une consistance semi-cartila- gineuse. Elles ont à peu près 6 lignes d’étendue en hauteur. Toute la longueur de l’aorte ascendante et descendante offre un très petit calibre sans épaississement ni aucune autre altération : la membrane interne" est d’un blanc à peine jaunâtre. Dans le voisinage de l’orifice aortique, la membrane interne du ventricule gauche offre une teinte d’un blanc mat et est évidemment épaissie ; op l’enlève par lambeaux étendus , et au-dessous d’elle reste une couche de tissu cellulaire à l’état normal; l’épaisseur de la mem- brane va en diminuant de la base au sommet de ce ventri- cule. L’épaisseur de ses parois est de 7 lignes; cette épaisseur est presque la même partout, si ce n’est à la pointe, où. elle diminue sensiblement. L’orifice auriculp-ventriculaire gauche fait communicjuer largement l’oreillette droite avec le ventricule correspon- dant; il est presque double de l’orifice aortique. La val- vule bicuspide est très forte , hypertrophiée, commey?a/- cheminée; les tendons qui se fixent à son bord libre sont très forts, très fermes, et forment une sorte de réseau ou de yî/ef inextricable. La circonférence de l’orifice auriculo-ventriculaire gau- che a 5 pouces d’étendue.’ La lame antérieure de la valvule bicuspide a i6 lignes de hauteur. Sa lame postérieure, au contraire, ofire à peine 3 à 4 lignes de hauteur, et forme une espèce de ruban qui n’est pas seulement hypertrophié, mais converti eu tissu cartilagineux, criant sous le scalpel, et d’une demi- ligne à une ligne d’épaisseur. ^11 est évident que cette lame ne pouvait jouer convenablement pour clore et ouvrir alternativement l'orifice auriculo-ventriculaire ) La membrane interne de l’oreillette gauche , surtout DEUX. CATIÎG. d'oBSERV. d’eNDOC ARDITE., 57 dans la parlie correspondante au.'c adhérences extérieures ( plaques du péricarde ), est rugueuse j chagrinée, inégale et comme raboteuse : elle est tellement épaissie qu’elle res- semble moins à une membrane, séreuse qu’à une véritable membrane fibreuse. On ne peut la détacher que difficile- ment de la couche musculeuse sous-jacente. Api’ès en avoir détaché un lambeau d’un pouce d’étendue, on voit qu’elle est effectivement fibreuse, presque opaque cdmme la dure- mère; au-dessous d’elle il reste une couche dé tissu cellu- laire serré ; en quelques points, on la sépare en deux cou- ches : on dirait que la partie la plus rugueuse n’est récdlement autre chose qu’une fausse membrane organisée à la surface de la membrane interne de 'l’oreillette. / Le tissu musculaire des cavités gauches présente une teinte d’un rouge un peu plus vif que celui des cavités droites. L’oreillette gauche , généralement moins épaisse que la droite , a 2 lignes d’épaisseur. ' ^ Le cœur , vidé et bien 'lavé, pèse 338 grammes. Organ. dig. ei annex.-^^X‘Q foie est volumineux et dépasse le rebord cartilagineux dés fausses côtes. Il est légèrement inégal à sa surface : son tissu présente une teinte jaune très marquée. Une grande quantité de sang s écoule des veines de cet organe. — La vésicule contient une quantité médiocre d’un liquide brun. La rate est ratatinée et' d’un volume au-dessous du normal ; son tissu rappelle celui tViai saucisson. — Les in- testins grêles sont blancs et lavés par la sérosité. L estomac est distendu par des gaz ; sa membrane in- terne est légèrement rosée, du reste saine. (Elle exhale' une odeur acide assez forte ). Legros intestin contient quelques matières jaunes; il est plisse, ride, et offre quelques tachés légèrement ro- sées , surtout à sa partie inférieure. Au-dessus, de sa jonc- tion au cæcum, l’iléon présente une rougeur très marquée qui se prolonge en s affaiblissant dans l’étendue d’environ 58 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. deux pieds, sans développement anormal des follicules isolés ni des plaques de peyer (i). OBSERVATION 52e. Femme de 34 ans. — Douleur dans le côté gauche, palpitations, oppression. ~Plus tard, infiltration, bruit de souIRet dans la région précordiale, etc. — Mort#subite, plusieurs mois après le début des premiers accidens. — Hyper- trophie et induration de la valvule mitrale avec adhbrkhck d'uuc de sea lames à la paroi ventriculaire correspondante, et partant inscffisarce deeette valvule. — Hypertrophie générale du cœur. — Concrétions polypiformes très abondantes dans les cavités du cœur. , , > V Madame Masselin , âgée de 34 ans, d’une constitution à la fois lymphatique et nerveuse,' fut admise à la Clinique, (n° 4j salle Sainte-Madeleine), le 12 avril i833. Elle avait éprouvé de longs et violens chagrins. Mère de cinq enfans, sa dernière couche avait été très laborieuse, et elle s’était livrée depuis long temps à des fatigues au-dessus de ses for- ces. Depuis sa dernière couche, qui eut lieu au mois d’août i832, ses règles ne sont revenues qu’une seule fois, et . en petite quantité. Elle attribua à cette suppression une petite toux sèche dont elle fut plus tard atteinte, avec op- pression, douleur dans la région du cœur et palpitations. La douleur de côté étant devenue très vive, trois jours après son apparition, un"^ médecin fut appelé : il prescrivit une saignée et un vésicatoire à la région épigastrique. A la suite d’un soulagement passager, tous les symptômes reprirent une nouvelle intensité; la' malade ne fît point alors venir le médecin , et se contenta de l’application de quelques topi- ques, dont elle n’a pu nous indiquer ni le nom ni la nature. C. (i) L’artère axillaire, vers l’origine de l'artère humérale, contient un caillot qui en oblitère la cavité , ainsi (jue celle des artères qui en naissent. Celles-ci sont transformées encordons aplatis; la membrane interne présente des ta- ches rouges multipliées, sur lesquelles on observe une injection arborescente. L’altération ci-deisus indiquée nous donne la raison de l’absence du pouls dans l’artère radiale pendant les derniers jours de la malade. •> DEUX. CATÉG. d’obseev. d endocabdite. 5g Cependant, la dyspnée prenant de jour en jour un caractère plus inquiétant, un second médecin fut appelé dans le cours du mois dernier ( mars); il reconnut un épanchement dans la plèvre, et fit appliquer successivement vingt sangsues, deux ventouses et cinq à six vésicatoires. Le 26 ou le 27 mars,, madame Masselin s’aperçut que ses jambes et son ventre enflaient , symptôme qui chaque jour fit de nouveaux progrès; la toux et la dyspnée continuaient j les palpitations étaient plus rares, v i3 et i4 avril. Une exploration attentive nous fit recon- naître les symptômes suivans : La face était bouffie, un peu terne et livide; les lèvres d’un violet légèrement bleuâtre ; le ventre était volumineux et fluctuant; les malléoles œdématiées. ‘ Il existait une matité très étendue dans la région précor- dialc; les battemens du cœur étaient réguliers, fréquens, profonds, à''peine sensibles à la main; le bruit en était moins clair que dans l’état normal, surtout vers la pointe des ventri- cules ; on entendait en outre un bruit de soufflet très pro- noncé. Son mat et absence de la respiration dans le côté gauche, jusque vers la pointe de l’omoplate, où l’on enten- dait une égophonie modèle (voix de polichinelle). Le pouls pelit^ mince, filiforme, régulier, battait cent seize fois; les veines jugulaires étaient dilatées. Il existait une anxiété extrême, surtout le soir et la nuit; de r orthopnée, des défaillances, des palpitations au moin- dre mouvement, de l’insomnie. La physionomie exprimait la douleur, la tristesse et le découragement. Diagnostic. Induration des 'valvules gauches du cœur avec hypertrophie anévrismale. Epanchement dans la plèvre gauche. Prescription. Une petite saignée (2 pal. ) ; looch avec teint, digit. ,* org. et chiend. sir. des cinq racin. ; 3 bouilL, a potag. Sous l’influence de ce traitement, il survint une améliora- 6o MALADIES DU COT.UR EN PARTICULTEll. * tion sensible; les urines coulèrent en abondance, l’abdomen commença à se détendre, les jambes à dégonfler, le som- meil revint un peu, les mouvemens furent moins gênés, la face se ranima. Il survint, le 17, des palpitations qui furent, à deux re- prises, suivies d’éblouissemens ; mais peu à peu ces symptô- mes s’évanouirent et la malade reprit quelques forces; le pouls, d’abord à peine sensible, se développa ; l’égophonie diminua légèrement. Enfin, le aS, voici ce que M. Jules Pellelan écrivait sur le registre d’observations : L’améliora- tion continue , l’abdomen est presque entièrement revenu à son état naturel ; la matité du côté gauche de la poitrine est moindre, l’égophonie s’affaiblit peu à peu. La malade de- mande à manger, et on lui accorde le quart. Elle alla ainsi assez bien quelques jours encore; mais le 3o elle commença à avoir du dévoiement ; le ventre devint plus tendu; l’oppression augmenta. Le 2 mai, elle allait en- core moins bien que les jours précédens Une demi-heure après la visite , elle venait de prendre une crème de riz , et avait eu une légère querelle avec ses voisines, lorsqu’elle expira tout-à-coup sans mouvement convulsif et sans avoir appelé du secours. Autopsie cadavérique ^ 24 heures après la mort. 1° Org. respir. et circulât. — Une ponction ayant ete prati- quée à la partie postérieure du côté gauche du thorax, il s’en est écoulé une assez grande quantité d’une sérosité citrine, transparente. Comprimé par l’épanchement, le poumon gauche avait perdu beaucoup de son volume ( il pèse 9 onces de moins que le droit). Son tissu, dense, coriace, crépite peu. La membrane muqueuse des bronches gauches est d’un rouge violacé. Le poumon droit, plus crépitant que le gauche, est gorgé de sang et de sérosité à son bord postérieur ; son tissu est d’un gris mêlé de points noirs. Il n’existe aucune trace d’emphysème. — La membrane muqueuse des bron- che3 droites est blanche. i i ’’ : ‘ I I » [ ] ( i T S i f I I i DEUX. CATÉG. d’oBSERV. D’ENDÔCAÏlbITE. 6l Le péricarde contient une médiocre quantité de séro- sité. • ’ Le cœur, énormément distendu par des caillots de sang, pèse i liv. 9 onc. Débarrassé de ses caillots et lavé , il pèse ‘ Diamètre transversal , ^ pouc. Diamètre vertical, Ap. 61. Circonférence, P- Le ventricule droit est énormément dilate et en meme temps hypertrophié (ses parois ont 2 a 3 1. d épaisseur, et ses colonnes charnues sont très robustes). ’ Circonférence de l’orifice auriculo-ventriciîlaire droit , dilaté, 5 p. 6 1. Les lames de la valvule tricuspide sont épaissies, chagri- nées. ' L’oreillette droite a le double de sa capacité normale, et ses parois sont épaissies. La cavité du ventricule gauche est de moitié environ moindre \jue celle du droit : ses parois ont dix lignes d’é- paisseur à la base. Son tissu est rouge et vei'meil, ainsi que celui du ventricule droit. L’orifice aortique est sensiblement à l’état normal. L’orifice auriculo-ventriculaire gauche , beaucoup moins large que le droit , n’est cependant pas rétréci d’une ma- nière notable (sa circonférence est de 3 pouc. ). La valvule bicuspideest épaissie et indurée : sa lame pos- térieure , ratatinée, comme repliée sur elle-même^ est fixée à la paroi correspondante du ventricule par ses filets tendi- neux raccourcis, et peut-être aussi par des productions cel- lulo fibreuses accidentelles. En raison de cette adhérence et de ce ratatinement , cette lame ne pouvait pas jouer libre- ment et suffire à l’occlusion de l’orifice auriciîlo-ventricu- laire gauche , au moment de la systole. L’oreillette gauche est de moitié moins ample que la droite, et ses parois ont une ligne et demie à deux lignes d’épaisseur.- •“ ■'* 62 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. La surface interne de l’aorte est blanche, parsemée seu- lement de quelques plaques jaunâtres. 2“ Org, digest. et annex. Un demi-seau environ de séro- ; site limpide dans le péritoine. L’estomac contient le potage que la malade venait de prendre au moment de sa mort. Il e.viste peu de rou- i; geur dans le grand cnl-de-sac. — Foie et rate, gorgés de sang , d’un rouge foncé. 3® Org. de Vinneiv. — Le cerveau est pâle, flasque, mou* i Les méninges sont abreuvées de sérosité. — Les ventricules latéraux sont très amples; trois cuillerées de sérosité à la i base du crâne. OBSERVATION 53«. ' ■ 44 ans. — Matité considérable, voussure de la région précordiale, bruit de !’ souIHet ou de râpe; palpitations 'violentes et anciennes, étouffement , hjdropisie. , r — Mort plusieurs années apres le début. (La mort a lieu presejue subitement l| avec symptômes de congestion .séreuse dans la cavité du crâne). — Induration, .1 épaississement, adhébknce, imsuffisaivce de la -valvule bienspide ; induration sans tr déformation des valvules aortiques et tricuspide. — Dilatation etjiypertrophie |i du cœur; concrétions sanguines très abondantes dans les cavités de cet organe. , d — Plaques pseudo-membraneuses anciennes sur le péricarde. — Sérosité abon- dante à la base du crâne et dans la pie-mère. Mademoiselle Seberniska , âgée de 44 aus, née à Cons- tantinople, de pareils grecs, d’une constitution délicate, nerveuse, d’un caraclèpe vif et irritable, habitant Paris t depuis vingt ans , exerçant la profession de couturière , fut | admise à la Clinique, le 21 mai r832. Elle nous présenta les symptômes d’une lésion o?'ganiqiie des valvules du | cœur avec énorme hypertrophie du même organe. Quel- |i ques petites saignées , la digitale , les diurétiques , le repos \ et un régime convenable, apportèrent un soulagement l considérable, et la malade sortit de l’ hôpital le 9 juillet i832. | Elle rentra dans notre service le 24 février i834(i)* (j) Celle malade me fui adressée par M. le docleur Yvan CIs qui lui avait I donné des soins chei elle. Cel honorable confrère eut la complaisance de me DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 63 État au moment de l'entrée. — Visage pâle , teinte d’un jaune pâle de tout le reste du corps , lèvres minces et dé- colorées, maigreur très prononcée ( les membres infé- rieurs n’étaient plus infiltrés’, mais il existait une ascite assez considérable ; veines jugulaires gonflées ). Pouls très irrégulier, intermittent, peu développé, battant 120 à i3o fois par minute; oppression, étouffe- ment ( 32 inspirations par minute ). La région précordiale présente une voussure très mar- quée. Elle est fortement soulevée dans une grande étendue par les battemens du cœur. L’impulsion de cet organe se donner sur les antécédens de mademoiselle Scherniska une note dont j’extrairai les détails suivans : « La mère de cette malade est encore vivante, et présente elle-même , depuis longues années, les signes dîune maladie organique du cœur ( elle est âgée de 62 • ans). Mademoiselle Scherniska est sujette, depuis un très grand nombre d’an- »nées, à des palpitations. Quoique d'un tempérament faible, et assez mal réglée, • elle a eu six enfans et une fausse couche. Elle s’est livrée avec une pàssionef- » frénée aux plaisirs vénériens. A la suite de ses deux dernières couches ( la der- • nière date de décembre i85i ), qui furentlaborieuses , il survint une inhltra- D lion des membres inférieurs , et une ascite, dont elle ne se rétablit que très • lentement. Pendant la dernière grossesse , les palpitations augmentaient, et • des évanouissemeds avaient lieu de temps en temps. Plusieurs saignées furent » pratiquées, et fournirent un sang très séreux. Après l'arcouchcment , il se ma- • nifesta des picotemens et des élancemens dans la région précohliale. ( • nouvelle soignée, digit. inter, et exiér. , camphre et assa-fætida. ) Une amélio- » ration sensible eut lieu ; mais la malade s’étant livrée à de nouvepux excès véné- » riens , les palpitations reparurent avec tant de violence, qu’elles déterminèrent • un crachement de sang. M. Yvan pratiqua une nouvelle saignée, et sepropo- » sait de recourir aux autres moyens qui avaient déjà procuré du soulagement, • lorsqu’un autre médecin, appelé en l’absence de M. Yvan, blâma cette méthode, • et conseilla l'usage du co'it comme l'une des bases fondamentales du traitement, • M. Yvan ne revit la malade qu’en i(S52. C’est dans lé cours de cette année • qu’elle fut admise pour la première fois à la Clinique, éprouvant alors des • palpitations violentes, de l’étouffement, et ayant les membres inférieurs inlil. • très et l’abdomen rempli de sérosité. • En 1834, elle eut encore recours aux spins de M. le docteur Yvan. Mais •comme elle ne voulut point suivre le régime qu’il lui conseilla, elle prit le parti •de rentrer à la Clinique. 64 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, fait sentir jusque dans le deuxième espace intercostal. La main appuyée sur la région précordialc perçoit un frémis- sement vibratoire très distinct. La matité de cette région a 6 pouces verticalement et 6 pouces et demi transversalement. Les battemens tumultueux du cœur sont accompagnés d’un double bruit de soufflet : celui qui a lieu pendant la systole est plus fort et plus prolongé que celui dont la diastole est accompagnée. On distingue en même temps un très fort tintement métallique pendant la percussion du 'cœur contre la paroi pectorale. Le sentiment d’anxiete auquel la malade est en proie ne lui laisse presque aucun instant de sommeil. Les fonètions digestives sont en assez bon état. — Le r , foie déborde les fausses côtes. La fluctuation abdominale est des plus évidentes. Diagnostic. — Induration des 'valuules gauches; hyper- trophie considérable et dilatation du cœur. Prescription. — Infus. till. ‘et feuilL d orang.\ julep avec poudre de digit. x gr. Bouill. , pot. , lait. . Jusqu’au mars, fieu de changement. Le pouls tombe à 64 pulsations par minute, se développe et de- vient vibrant. L’impulsion du cœur se fait toujours sentir dans une grande étendue ; ce n’est pas seulement la pointe , mais toute la masse de cet organe qui soulève la région précordiale. Le maximum d’intensité du bruit de soufflet existe dans la région des cavités gauches; il est aussi très fort dans la région sous-claviculaire, et on l’en- tend même à la partie postérieure de la poitrine; il est si gros qu’il imite'le bruit d’un soufflet de forge. f^ésicat. i'èg. précord. et pansem. avec poudre de digit. ; le reste ut supra . Le II mars, le pouls est à 52-56, toujours irrégulier, 'vibrant. Le bruit de soufflet ou de râpe n’existe actuelle- ment que pendant le soulèvement de la région précordiale, DliUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. G5 c’est-à-dire pendant la systole ventriculaire : il est moins fort dans la région sous-claviculaire. {On ajoute aux moyens déjà indiqués le sirop de pointes d asperges j Rien de nouveau jusqu’au i6. Onunesure de nouveau la matité de la région précordiale : elle est de 6 pouces 3 lignes verticalement, et de 6 pouces transversalement. Dans toute l’étendue de la matité, on sent à. la main et on •fc. I distingue à la vue les batiemensdu cœur. . Le sommeil de la malade est toujours très court et trè agité. ' . , IJ, 18,19. Nausées, inappétence, vomissemens', céphalal- gie. ( Suspciisio7i de la digitale à Vintérieur. ) 20, 21. 60 pulsations; 28 inspirations. 22. Insomnie continuelle, oppression plus forte, batte- mens du cœur -plus tumultueux. {On reprend V usage de la digitale. )•' , 23, 24- Les palpitations continuent; le ventre se tuméfie I de plus en plus. 20. Dans la nuit du 25 au 26 , la malade est prise d’une : suffocation subite? elle perd connaissance, et, le 26 à la visite, le râle de l’agonie se fait entendre. Le visage est • cadavérique; cependant les batiemens du cœur sont très 1 forts, toujours tumultueux et accompagnés de bruit de ' soufflet ou de râpe. — A neuf heures du matin, la malade . avait cessé de vivre. ■ ' I J ■ Autopsie cadavérique , heures après la mort. I® Habit extér. — Rigidité cadavérique médiocre. Lèvres ’ violettes, pas d’infiltration des membres inférieurs. On pratique de nouveau la percussion de la rég on pré- ( cordiale, et on trouve de la matité dans l’étendue de 6 poti tces verticalement et de 5 pouces transversalement. ' 2" Org. circul. et respirât. — La portion du cœur non ,rrecouverte par les pohinons, a 5 pouc. transversalement et 6 pouc. verticalement, mesure exacte de l’étendue de la Irmatité de la région précordiale. 2. I I 5 66 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. La pointe du cœur répond au huitième espace intercos- tal (en comptant de haut en bas), tandis que la base ré- pond au second espace intercostal. Le cœur, vraiment énorme , remplit assez exactement le péricarde; cependant on voit en bas, à travers cette enveloppe, un demi-verre environ de sérosité citrine. Le péricarde ofire une teinte légèrement opaline : il n’est pas injecté. La partie qui re- vêt l’origine de l’aorte et de l’artère pulmonaire, est recou- verte de plaques d’un blanc laiteux très adhérentes; on en trouve aussi quelques unes sur le ventricule et l’oreil- lette droits. ' . • ■ ^ La pointe du cœur, mousse, arrondie, est dirigée presque transversalement à gauche. Cet organe remplit les trois quarts du côté gauche de la poitrine. Le poumon gauche, refoulé par le cœur en dehors et au sommet, est réduit à une espèce de gâteau, d’un pouce environ d’épaisseur vers son milieu et en haut, plus mince en bas. 11 ne recouvre que le bord gauche du ventricule gauche. Le cœur a un volume au moins triple de celui du poing du sujet. De grosses veines sillonnent sa surface , surtout en bas. Toutes ses cavités, dilatées et hypertrophiées, sont distendues par beaucoup de sang , surtout à droite'. L, : ' Poids du cœur, avec ses caillots et l’origine des gros vaisseaux 748 gratnm. Poids du cœur vidé et lavé (alors flasque, affaissé) Diamètre transversal — longitudinal du ventricule fauche 420 granim. •— droit pouc. P- Circonférence . Diamètre antéro-postérieur Epaisseur des parois du ventricule gauche (à la base) — — (à la pointe) -w de l’oreillette gauche 1 1 1 (1). gi'g- 9''g- 6 lig, a lig. (i) La circonférence du cœur était presque la moitié de celle de la cavité tho- racique ( la circonférence de cette cavité était de a4 pouces ). i DEUX. CATÉG. d’oBSEIIV. d’eNDOCARDITE. 67 Epaisseur des paroles du ventricule droit 3 lig. ii4 de l'oreillette droite 1 lig. ■ de la cloison interventriculaire 6 lig. Circonférence de l’ouverture aortique - 3 pouc. a lig. de l’orilice aurlculo-ventriculaire gauche 5 p. Hauteur de la valvule mitrale (à son maximum) 6 lig. Circonférence de l’orifice'de l’artère pulmonaire 4 P- — auriculo-ventriculaire droit 4 P* ' 10 lig.. D’énormes caillots remplissent les quatre cavités du cœur, surtout' les droites : quelques concrétions adhèrent à l’interieur de ces cavités. Le ventricule droit ouvert ^ on voit que la cloison interventriculaire fait une saillie dans sa cavité et paraît en occuper toute la moitié gauche. La cavité du ventricule droit pourrait cependant contenir un œuf de poule. Les valvules de l’artère pulmonaire sont très amples, d’un bon tiers plus étendues qu’à l’état normal, ce qui fait qu’elles peuvent exactement fermer l’orifice de l’artère. Les colonnes charnues du ventricule droit sont multipliées, d’un aspect plus rosé qu’à l’ordinaire. La val- vule tricuspide , développéè , épaissie, est plus rouge qu’à l’état normal , surtout à son bord libre. La membrane in- terne de l’oreillette et du ventricule n’est ni colorée , ni épaissie d’une manière anormale; elle se détache assez faci- lementdu tissu musculaire , qui est plus épais et plus terne qu’à l’état normal. Les colonnes charnues de l’auricule sont très fortes et embarrassées de concrétions sanguines. Les valvules aortiques ferment bien l’orifice. Le ventri- cule gauche dilaté pourrait contenir un petit œuf d’oie. Les colonnes charnues de la valvule bicuspide sont très vo- lumineuses (presque doubles de l’état normal ). La membrane interne du cœur est légèrement inégale 'vérà les 'valvules sigmoïdes , qui ont conservé leur forme; ces 'vaU Vides sont rouges, d’une épaisseur double de la normale; rugueu- ses à leur surface , et fibro-cartilagineuses 'vers les tubercules d’Arantius. L’aorte, dans le point coirespondant, présenté des incrustations jaunâtres, terreuses» 5< 68 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. ; Celle arlère ne présenle , d’ailleurs, aucune rougeur; | les parois sonl épaissies, sans incruslalions. — La veine | cave et les autres veines sont médiocrement distendues de [ sang. L’oriHce auriculo-ventriculaire gauche fait communiquer j ' librement le ventricule et l’oreillette. Du côté de l’oreil- i lette, on voit des froncemens épais, imitant les plis de t l’anus, La valvule, hicuspide a triplé d’ épaisseur ; elle est ; plissée partout , rougeâtre et transformée^ en tissu fihro-cartila- | i gineux qui crie sous d instrument. La portion la plus épaisse ré- pond à d orifice aortique. Sa lame postérieure y courte y adhère en quelques points à la paroi 'ventriculaire. Les tendons valvü- I laires participent à l'hypertrophie des colonnes charnues. [ L’oreillette gauche est un peu moins dilatée que la droite. ^ Sa membrane interne est comme chagrinée et offre une teinte ^ opaline, plus marquée dans certains points que dans d’au- ^ \.v es. Cette disposition paraît tenir à laformation d’une fausse \ membrane qui, détachée, laisse 'voir sous elle la membrane J ^ propre plus épaisse qu’à l’état normal. La couche musculaire i) . mise à nu est composée de faisceaux serrés et vigoureux. | ' Le poumon droit crépite peu, a perdu son élasticité; et I par les sections qu’on-> y pratique, ruisselle un liquide 3 spumeux, rougeâtre.- Son tissu est granuleux et splénisé î à sa partie supérieure. La rougeur est moins marquée dans le lobe moyen et inférieur, où la crépitation est aussi plus sensible. Les bronches sont remplies d’une sérosité écu- meuse et présentent une injection arborîsée. Le poumon gauche contient, au sommet, de la sérosité spumeuse; il est moins rouge que le droit. Les bronches présentent la même injection que celles du coté droit. 3” Organ. dig. etannex. — L’abdomen contient une grande quantité de sérosité citrine , qui a lavé et blanchi la surface ^ des viscères abdominaux en général et celle des intestins en particulier. On observe des adhérenees entre la face eonvexe du foie et le diaphragme ; ces adhérences ont dans quel- | deux, catég. d’observ. d’endocardite. 69 y qiies points une consistance fibro-cartilagineuse. Au-des- sous d’elles , 'le péritoine conserve sa transparence et sa finesse ordinaires. , Le foie dépasse de trois pouces le rebord cartilagineux des fausses cotes; son bord inférieur est mousse , arrondi , très épais. Dans sa moitié inférieure, la face convexe du foie offre une teinte d’un blanc laiteux. — La vessie con- j tient une petite quantité dourine foncée , et ne présente I d’ailleurs aucune lésion. La muqueuse de l’estomac e^t colorée en jaune verdâtre; I elle est ridée , légèrement injectée vers sa partie moyenne: 1 sa consistance est assez bonne. — Le duodénum offre I une teinte d’un rouge lilas. Il contient une matière chy- meuse. La partie inférieure de l’intestin' grêle est colorée par une bile en partie concrète. Nulle part on ne voit de plaques de Peyer. — Le cæcum et le reste du gros intestin ne présentent rien de particulier. La rate, un peu atrophiée , présente à sa surface les mêmes plaques que le foie; son tissu est induré, exsan- gue, sec. Les reins sont à l’état normal. Un kyste existe dans l’ovaire droit : il est gros à peu près comme un œuf de perdrix ; il en sort un liquide vis- queux, gélatiniforme. ( ■ L’utérus ne présente rien à noter. 4° Oi'g, de rïnnejv. — Il existe une quantité assez con- sidérable de sérosité dans la pie-mère, à la surface du cer- veau , et dans les fosses occipitales. Les méninges sont médiocrement injectées, si ce n’est à la partie inférieure du cerveau. Le tissu cérébral, humide, d’une consistance un peu moindre qu’à l’état normal , ne présente pas d’injec- tion. Peu de sérosité dans les ventricules. REFLEXIONS. J’ai vainement cherché dans les traités classiques sur les 70 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, maladies du cœur quelque exemple de l’espèce de lésion i que nous avons voulu signaler dans les trois observations précédentes , et dans quelques unes des observations que contient la première section du chapitre premier*" i Mais le hasard m’en a fait découvrir un dans les Bulletins ^ ^ de la faculté de Médecine. Ce cas a été communiqué par ' ■ M. Lesauvage sous le titre suivant : Adhérence congeniale des 'Valvules auriculo-'ventriculaires droites.— Rétrécissement i l de V orifice auriculo-ventriculàire gauche. — Dilatation des - ^ deux oreillettes. Je vais le rapporter textuellement. j OBSERVATION 5ie. Femme de Sg ans. — Depuis un an , symptômes d’obstacle à la circulation du sang à travers le cœur. — Mort presque subite à la suite d’une congestion apo- |. plectique. — Adhérences de la valvule auriciilo ventriculaire droite avec les co- f lonnes charnues. — Dilatation énorme des oreillettes. — Induration cartilagi- | neuse de la valvule mitrale, avec rétrécissement de l’oriCcê auquel elle est adap tée. — Dilatation de l’orifice auriculo-ventriculaire droitj de la veine cave et des vei nés pulmonaires. Une femme' de 39 ans, qui avait toujours joui d’une ; bonne santé , éprouvait depuis un an environ, à la suite \ de chagrins prolongés, des palpitations , de la dyspnée, accompagnées d’un commencement d’auasarque. Tout-à- J coup, il survient une hémiplégie du côté gauche et la 4 malade, en proie à une anxiété extrême', avec mouvemens ‘i forts et tumultueux du cœur, expire une heure après l’ar- i rivée de M. Lesauvage. ’ , Le cerveau , le cervelet et les méninges étaient gorgés li de sang; mais il n’existait point d’hémorrhagie; il existait i seulement dé la sérosité dans les ventricules. Poumons sains. Les deux oreillettes ont un volume énorme. La droite | est épaissie et garnie de colonnes très nombreuses. Ori- | fice auriculo-ventriculaire droit tellement étendu qu’il ‘ semblait ne former qu’une seule et même cavité avec | l’oreillette correspondante. Deux valvules seulement étaient J DEUX. CATÉG. d’oBSERV. D ENDOCARDITE. 7I dislinctes ; l'une, située du côté droit, était appliquée contre la paroi correspondante du ventricule , et tellement intriquée avec les colonnes charnues de celui-ci, qu’elle ne pouvait jouir d’aucune mobilité. L’autre valvule offrait à peu près la meme disposition , si ce n’est qu’elle était libre à son sommet dans l’étendue de trois à quatre lignes , et qu’elle permettait encore, par ce moyen, assez de mouve- ment pour démasquer en partie l’ouverture de l’artère pulmonaire. L’oreillette gauche était encore plus dilatée que la droite, mais ses parois n’étaient pas épaissies. Les veines pulmonaires et les veines-caves étaient très dilatées. L’orifice auriculo-ventricLilaire gauche, au contraire, était très rétréci , et pouvait admettre à peine l’extrémité du petit doigt ; le bord des valvules mitrales était cartilagi- neux. Le ventricule aortique n’nffrait rien de particulier. L’aorte était d’un petit calibret RÉFLEXIONS. C’est à tort, ce me semble, que M. Lesauvage regarde comme congéniale l’adhérence de la valvule auriculo- ventriculaire droite. Mais c’est à juste titre qu’il attribue l’énorme dilatation de l'oreillette droite à cette adhérence , puisque, par suite de l’obstacle qu’elle apportait à l’occlu- sion de l’orifice auriculo-ventriculaire droit , le sang con- tenu dans le ventricule correspondant refluait nécessaire- ment dans l’oreillette. Ajoutons toutefois à cette cause de dilatation , la difficulté qu’éprouvait la colonne sanguine venant des poumons à traverser l’orifice auriculo-ventri- culaire gauche rétréci. C’est avec raison que M. Lesauvage fait jouer un rôle important à l’obstacle qu’éprouvait la circulation veineuse dans le développement de la conges- tion apoplectique à laquelle a succombé la malade (i). (1) Nous ferons r.;marquer seulement que M. Lesauvage ne s'est pas exprimé exactement en disant que la congestion apoplectique avait été le résultat de l’ané- MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. OBSERVATION 55». Homme de 35 ans. — Pleuro-pneumonie datant de quinze jours au moment de l’entrée à rhôpilal. — Pouls petit , faihle, déprimé. — Visage pâle, Même; lèvres violacées. —‘Mort le lemlemain dé l'entrée. — Enormes caillots blancs, élastiques, adhérens, foimés avant la mort, dans les cavités du coeur. — Hyper- trophie des valvules en général , et des gauches en particulier. — Taies ou plaques laiteuses à la surface interne du ventricule gauche. — IpQltralion puru- lente du poumon droit, etc. Un homme de 35 ans, afficheur, fut couché, le ii no- vemore i833 , au n® i3 de la salle St Jean-de-Ujieu. Lors- que nous l’examinâmes, à la visite du lendemain, il nous dit qu’il ét^it malade depuis une quinzaine de jours, à la suite d’une chute sur le côté droit, où il éprouvait une douleur qui occupait surtout la région lotnbaire. Il n’exis- tait alors aucune trace de> contusion. Depuis le début de sa maladie, cet homme ne s’était point, disait-il, encore alité, avant son arrivée à l’hôpital : pour tout traitement, il avait pris du 'vulnéraire, s’était appliqué quelque sangsues sur le côté et avait bu du bouillon, et de temps en temps un peu de liqueur. Il répondait à la manière d’un homme doué de très peu d’intelligence. Il était affecté d’une fente du 'voile du palais qui rendait, d’ailleurs, l’articulation des sons difficile et confuse. ^ Comme la respiration qtait haute ^ difficile, fréquente, ''Sa- à 36 inspirations par minute), nous interrogeâmes le malade avec un nouveau soin. Il nous assura qu’il ne toussait pas, qu’il ne crachait pas. ( Il n’y avait , eu effet , aucun crachat dans son crachoir.) La région précordiale rendait partout un son clair, si ce n’est à l’extrémité du sternum, où ilexistaiide la matité vrisme des orcillelles. Celte congestion a été reffel direct de l’obslarle à la circulation du .sang travers les orifices du cœur. Quant à la dilatation des oreill lies, elle était ellermême l’effet de l’obstacle dont il s’agit , ainsi que nous l’avons dit plus haut. DEUX. CATÉG- d’oBSERV. D’ENnOCARDlTE. dans rétendue, d’un pouce carré environ. Le bruit respira- toire était si fort dans la région des cavités gauches, qu’il ! masquait pi*esque coinplèiement les bruits du cœur. A la percussion du côté droit de la poitrine, le malade témoiffua de la douleuC ; la nioilié inférieure de ce coté ne rendait presque aucun son, tandis que le côié opposé réson- nait parfaitement. L’expansion vésiculaire était présque nulle dans toute la moitié inférieüre du côté droit de la poitrine ; on entendait en arrière quelques bulles de râle I crépitant; souffle bronchique et bronchophonie. Un peu de râle muqueux très fin , à la base du côté gauche. Ces signes ne nous permettaiént pas de méconnaître l’existence d’une pleüro-pneamonie droite. Nous pensâmes que l’absence de craehats pouvait tenir à ce que la division du voile du palais s’opposait à l’expeetoraiion. La peau était plutôt froide que chaude , le pouls était médiocrement fréquent (81 à 88), mais faible, petit, ( fuyant sous *le doigt ; le visage était blême, les lèvres ! bleuâtres. -, Ces cireonstances jointes à la violence de la dyspnée et ! à l’époque avancée de la maladie , nous firent porter un pronostic funeste. On pratiqua vainement deux saignées 'du bras et une ! application de vingt-cinq sangsues : le malade succomba dans la nuit du 12 , sans avoir rendu un seul crachat. I Autopsie cadavérique , le i3 au matin. , I® Habit, extér. — Point de marasme; cadavre d’un sujet ; assez fortement constitué. 2° Organ. circul. et respir. — Le cœur était recouvert en grande partie par le poumon gauche : l’espèce de parallé- logramme que représentait la portion découverte avait un pouce d’étendue en travers, et un pouce et demi verticale- ment. y Le cœur, entouré de beaucoup de graisse , volumineux, était distendu par d’énormes caillots de sang, plus abon- 74 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, dans dans les cavités droites. Ces caillots, formés pour la ^ plupart avant la mort, étaient blancs , semblables à de la ; chair lavée, élastiques, adhérens , entortillés autour des | colonnes charnues et des valvules; ils jetaient des racines i dans les grosses veines qui se rendent à l’oreillette droite (les caillots des cavités gauches nous parurent plus récens ^ que ceux des cavités droites). Toutes les valvules, mais surtout les gauches, étaient plus épaisses qu’à l’état normal, hypertrophiées; elles étaient , d’ailleurs bien conformées , et conservaient toute i leur mobilité. A l’intérieur du ventricule gauche, on observait trois taches ou ' plaques blanches, laiteuses, analogues à certaines taies de la cor- née, et ayant environ la grandeur de l’ongle. Une de ces taches *' pénétixdt profondément dans l’épaisseur d'une grosse colonne i charnue, se détachait difficilement et en emportant avec elle un \ peu de la substance musculaire , laquelle était friable et plus if flasque qu’à ^l’état normal. — La membraiîe interne de I l’aorte , de l’artère pulmonaire et de leurs divisions était n polie, égale, et d’un blanc normal. Le poumon droit, à l’exception de son sommet, était I hépatisé dans toute son étendue. Un demi verre de sérosité | floconneuse, à-la partie inféiieure et postérieure de cet | organe, et partout ailleurs des ailliérences d’un tissu cel- il lulaire a^sez den-^e. Le tissu pulmonaire éiaii/in^/'/e, infiltré i d’un pus véritable, louable , qui en ruisselait à la pression : en quelques points, il formait des collections du volume | d’une noisette. Quelques rameaux bronchiques, voisins de | la surface du poumon , étaient également pleins de pus. — ■ | Poumon gauche, souple, élastique, parlaitement sain ; point de pus , ni de mucus dans les rameaux bronchiques f de ce poumon. . | 3° Organ. digest. etannex. — L’estomac est contracte. Sa | membrane interne, d’une teinte à peine rosée, olfre des i rides assez multipliées, et se trouve en contact avec un peu i DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 76 de bile verte. Il existait dans la partie inférieure de l’in- testin grêle une matière analogue à d\x méconium. La mem- brane muqueuse de cet intestin était d’une blancheur re- marquable et toul-à-fait saine. Large plaque fibro-carlilagineuse à la surface de la rate. — Foie volumineiîx , un peu granulé à sa surface, plus dur qu’à l’état normal. — Reins volumineux, d’un tissu jau- nâtre. , Nous avons noté que chez cet individu tous les organes en général étaient’ un peu pâles et décolorés. RÉFLEXIONS. • ' .Je regarde comme très probable que les concrétions sanguines du cœur étaient en partie formées au moment où nous vîmes le malade pour la première fois , et qu’elles étaient pour beaucoup dans les phénomènes d’embarras à la circulation que nous observâmes. Il est à peu près certain que si le malade fût entré à l’hôpital, dans les premiers jours de sa pneumonie, norîs en aurions obtenu la guérison. Il est très probable tjue les plaques blanches ou taies àe l’endocarde éldéenl contemporaines de ces adhérences cellulo- fîbreuses qui furent trouvées dans la plèvre. L’èitpérience journalière prouve combien il èst commurnde rencontrer à la fois une pleurO-pneumonie aiguë et une péricardite ou une endocardite (i). (1) Voici deux autres cas de fausses membranes organisées â la surface interne du cœur. ' -'t * Obs. 5d?. — Chez une femme de 3o ans , dont nous.rappoi terons l’ob'serva- lion dans la catégorie de celles relatives â l’induralioh des valvules, avec rétré- cissement des orilices du cœur, là mem brune interne de l’oreilletie gauche offrait un épaississement dCi à la présence d’une fausse ’membrane organisée, épaisse , fibreuse, et d’un aspeqt arcolé. Il existait en même temps des adhérences an- ciennes , bien organisées , entre les feuillets opposés du péricarde. ' Le sujet de cette observation , comme il sera dit plus loin j avait été affecté ?6 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. § III. OBSERVATION 58«s. c ) Jeune homme de aS à 3o ans. — Aneienne pleuro-pneumonie. — Palpitations, bruit de soufflet, ‘oppression. — Phlébite cl abcès à la suite d’une saignée. — Moi't rapide, après l’explosion de phénomènes cérébraux, ensiron deux ans après la pleuro-pneumonie. — Plaques laiteuses sur le péricarde, traces d'une ancienne péricardite. — Induration fibro-cartilagineuse des valvules gauches, avec végétations sur les valvules aortiques. — Epaississement de la membrane interne de l’oreillette gauche. — Hypertrophie du cœur. — Plaques jaunes, fi- breuses , dans l’aorte et les troncs qui en naissent, etc. * / Un jeune homme-, âgé de 20 à 3o ans, avait été admis dans le service de M. Lerminier, pour y être traité d’une d’un rhumatisme goutteux. Encore un exemple d’une endo-péricardite coïnci- dant avec un rhumatisme articulaire aigu. Obs. 57*. — Vaclin ( René ) , âgé de 60 ans , fruitier, d’une constitution vi- goureuse , est entré à la Charité le 5 septembre 1S28. Baltemens du cœur forts, réguliers, durs, accompagnés de bruits sourds, étouffés, mais sans souffle dis- tinct: pouls égalerhent fort, dur et régulier; teint blafard, pâle; infiltration médiocre des membres; ascite; oppression; demi-orthopnée. — Mort le 24 octo- bre 1S28. Àuiopsie cadavérique, 24 heures après la mort. Membres inférieurs très légèrement infiltrés; l’abdomen contient une grande quantité de sérosité cilrine. Viscères abdominaux comme lavés. Congestion san- guine dans tous ces viscères. Veine-porte dilatée. Sérosité jaunâtre, claire, dans chaque côté de la poitrine, mais principalement à gauche. Cœur très volumineux, ce qui dépend en partie de la présence d énormes cail* lots dans ses cavités, dans les oreillettes surtout. Vidé de ces caillots, il offre une forme pluS |)oinlue que cela n’a lieu ordinairement dans 1 hypertrophie. Le sen- tricule gauche est très peu ou pas dilaté ; il est hypertrophié . d une consistance ferme. Sa membrane interne semble généralement un peu épaissie, opaque; on y voit diverses petites plaques if un blanc nacré ou argenté. L une d elles , de la grandeur d‘ une pièce de dix sous, est parfaitement semblable aux plaques dites LAnEvsKf< du pirirarde. Une colonne charnue est entourée dune production sem- blable'à cette plaque. Fers la base des valvules aortiques , t’epaississement est plus considérable; on y trouve des plaques fibro-eartila;;incuses et calcaires; les valvules elles-mêmes sont un peu épaissies , mais lorifîee aortique est libre et bien eon forme. Aucune rougeur dans jescavilé.s du cœur. Les parois des oreillettes sont sensi- j)lement épaissie^ DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCÀrDITE. pleuro-pneumonie (i). Il en sortit dans un état de guérison en apparence complète. An bout de deux, ans, il rentra dans le même service, se plaignant alors de palpitations et d’op- pression. ‘ -Les battemens du cœur étaient très forts et très étendus ; ils étaient accompagnés d’un bruit de soufflet, que l’on entendait aussi dans les principales artères, telles que l’aorie, les carotides, les iliaques externes; le visage était bouffi et les membres inférieurs commençaient à s’infiltrer. A la suite d’une saignée du bras, ce membre s'enflamme, de petits abcès s’y manifestent; des symptômes cérébraux se déclarent, et le malade succombe. le 22 septembre 1828. Visage bouffi ; une certaine quantité de sérosité dans le tissu cellulaire des membres inférieurs et du tronc ; ascite légère. La surface du cœur est parsemée de plaques , blanchâ- tres, laiteuses, indice d’une ancienne péricardite. Les cavités du cœur sont remplies de caillotsdesangd’un jauned’ambre. Le cœur est très volumineux, double du poing du sujet. Son tissu musculaire est ferme et rosé. Le ventricule gau- che , arrondi , comme dodu , pour ainsi dire , est à la fois hypertrophié et dilaté : sa cavité est d’un bon tiers plus grande qu’à l’état normal et ses parois ont au moins six li- gnes d’épaisseur à la base. Le ventricule droit est également un peu hypertrophié et dilaté. — L’oreillette gauche n’est pas sensiblement di- latée, mais ses parois sont considérablement hypertro- phiées ;^a membrane interne est épaissie ]^opaque , un peu rugueuse, comme il arrive à la suite d’une inflammation (i) M.le docteur Reynaud, alors inlertie dans le service de M. Lerminier, examina plusieurs fois le malade. 11 est probable que la pleuro-pneumouie fut accompagnée d'une péricardite, dont nous indiquerons plus tard les suites. 78 MALADIES Dü CŒUR EN PARTICULIER, chronique. Elle n’olTre point de rougeur , non plus que la portion qui tapisse les autres cavités du cœur. Les i’alçules aortiques sont incrustées de plaques fibro-car- tilagineuses et hérissées de 'végétations verruqueuses, analo- gues aux 'végétations 'vénériennes. Ces 'végétations sont très multipliées sur le bord libre des uahmles, assez rares à la base de celles-ci, ou elles occupent la partie la plus 'voisine de V orifice ventriculaire. Quelques-unes sont composées d'une matière demi-transparente , gélatinijorme / d'autres , d'une matière blanchâtre , friable , s' écrasant facilement sous le doigt en plusieurs fragmens de consistance caséeuse ou tuberculeuse. En général , -ces' productions ressemblent exactement à cer- taines granulations pseudo membraneuses qui se développent sur les membranes séreuses chroniquement enflammées. Les 'valvules sont d'ailleurs épaissies, surtout celle qui avoisine le plus l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ( cette dernière est triplée d'épaisseur) ;■ elles sont diires , comme flbro-cartilagi- neuses , un peu ratatinées , rfiais pas notablement déformées. L’orifice aortique est un peu rétréci. La valvule biscupide est également épaissie, indurée, surtout dans sa lame supérieure ou aortique, qui est comme cartilagineuse. ' ' ^ La surface interne de l’aorte, des carotides primitives, des iliaques primitives et des troncs qui en naissent, iné- galement rosée ou rouge, surtout à la partie la plus déclive, était parsemée de plaques plus ou moins épaisses, irrégu- lières, les unes très petites, les autres plus étendues (de la grandeur d’une pièce de dix sous , par exemple) ; en quel- ques points, au lieu de plaques, on rencontrait um; matière furfuracée ou analogue à des grumeaux de lait caillé, s'en- levant par le raclement, a l’instar des fausses membranes encore assez récentes (i). Il n’existait nulle part de lames (1) 11 est probable que le bruit de soufflet des artères était dû à la présence DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’enCOCARDITE. 7g osseuses ou calcaires. Les parois artérielles étaient généra- lement un peu hypertrophiées. Le foie et les poumons étaient gorgés de sang et de sé- rosité. Le cerveau offrait une bonne consistance. On ne trouva pas de traces d’inflammation dans les veines du membre ou s’étaient formés des abcès. OBSERVATION 59e. Femme de 4i ans. — A la .suile de douleurs dans les membres inférieurs, palpitations et oppression , infiltration. — BniiL de râpe, frémissement cataire dans la région du cœur. — Fluctuation dans les veines jugulaires , etc. — Mort cinq ans environ après les premiers accidens, — Plaques laiteuses à la surface ex- térieure du cœur. — Induration et déformation des valvules tricuspide, aortiques et bicuspide; granulations en forme de choux-fleurs sur l’une des lèvres de cette dernière, qui est transformée en un anneau übro-cariilagineux ou osseux, dont l’ouverture admet à peine le bout du petit doigt. — Hypertrophie et dilatation du cœur, etc. Bruand (.Julienne) , âgée de 4i ans, giletière, mariée, réglée à 17 ans ( elle a cessé de l’ètre depuis 3 mois), d’une assez bonne consiilulion , née d’une mère qui paraît avoir succombé a une maladie du cœur (étouffement , œdème des membres inférieurs, etc. ), fut admise dans le service clinique, le 27 avril i833. Il y avait cinq ans qu’à la suite d’une course , elle fut prise d’une maladie qu’elle appelle une courbature des membres inférieurs (i). Les symptômes se calmèrent sous l’influence du repos et de la belle saison, mais reparurent l’hiver suivant, pour se dissiper de nou- des plaques ci-dessus , lesquelles avaient pour effet d’augmenter le frottement que la colonne sanguine exerce normalement contre les parois artérielles. Le frottement devait être d’autant plus considérable dans ce cas , qu’il existait une hypertrophie du ventricule aortique. (1) Depuis que de très nombreuses observations nous ont appris combien il est fréquent de voir les maladies du cœur coïncider avec le rhumatisme, nous sommes disposé à croire que cette prétendue courbature des membres inférieurs pouvait bien être un véritable rhumatisrae< 8o MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, veau à la belle saison. Depuis deux ans, la maladie de celte femme a fait des progrès continuels. H y a un an qu’elle fut placée à 1 Hôtel-Dieu, où on lui fit une application de sang- sues. Les principaux symptômes qu’elle dit avoir éprouvés sont de l’oppre-^sion , des palpitations, de l’oedème des membres inférieurs , de l’insomnie avec des réveils en sur- saut et des rêves bizarres. Etat au moment de rentrée : Pendant le repos au lit“, les battemens du cœur sont assez modérés; néanmoins , la main appliquée sur la région pré- cordiale est repoussée par une masse volumineuse et résis- tante, et éprouve la sensation d’un léger frémissement vibratoire. La matité est peu étendue, ce qui tient à la présence d’une lame du poumon qui recouvre le cœur. Dans toute la région précordiale, et même plus loin, le double claquement du cœur est remplacé par un bruit de râpe qui semble continu. Au-dessus de la région précor- diale, on entend un peu le second claquement valvulaire, bien qu’il soit mêlé au bruit de râpe ou de frottement. Les bruits du cœur se font entendre à la partie postérieure de la poitrine , où ils paraissent sourds et lointains; on distin- gue aussi le bruit de râpe ou de scie, surtout pendant la systole. Les veines jugulaires offrent une fluctuation très pro- noncée : elles se dilatent considérablement pendant les fortes expirations, et s’affaissent pendant l’inspiration. Le pouls est mince, petit, assez régulier, à 8o pulsations par minute. Inflltraiion légère des membres inférieurs avec refroidissement des extrémités. Lèvres violettes, visage exprimant l’anxiété; tendance aux dél'aillances. La poitrine résonne assez bien, et la respiration se fait entendre partout; ai inspirations par minute. Ventre .souple, un peu de dévoiement. Le foie ne dé- passe pas le rebord cartilagineux des fausses côtes. DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARMTE. 8l Diag>'OStic« — Induration des 'valoules gauches du cœur avec rétrécissement d'un orifice. — Hypertî'ophie du cœur. Prescription. — Une saignée de trois palettes; till. orange \ édidc.; jul. gomrn. teint, digit. x g.; 2. bouill. ; 3 potag. [ 29. Le sang foui’ni par la saignée est très séreux et ne i présente pas de couenne. Le i4 mai , une nouvelle saignée fut pratiquée. Après un soulagement momentané , la malade retombe dans le même état dyspnéique. Le 19, son visage est plus altéré et il prend un aspect cholérique ( œil enfoncé, teint terne , livide); elle expectore des crachats d’un rouge brique, paraissant presque entièrement foi'més d’un sang altéré.— Elle succombe , le 22 , à 7 heures du soir. La veille de sa mort , comme les jours précédens , on avait ausculté la ré- gion du cœur et les deux bruits étaient toujours remplacés par le bruit de râpe ou de scie. A i pouce et 1/2 ou 2 pou- ces au-dessous de la clavicule gauche, le claquement valvu- laire se faisait entendre assez distinctement, bien qu’un peu mêlé de souffle. Autopsie cadaoéricpie, 38 heures après la mort. Habit, extér. — Cadavre dans un demi-marasme. Les i membres inférieurs sont simplement empâtés. 2° Org. respir. etcircidat. — Deux verres de sérosité sangui- I nolente dans le côté droit de la poitrine. La partie infé-, I rieure du poumon droit est rouge, injectée, et adhère avec i le péricarde par défaussés membranes récentes. Cette par- i tie du poumon, surtout antérieurement, ne crépite pas et a I perdu, son élasticité : elle est hépatisée, infiltrée de sang et I de pus. La membrane muqueuse des bronches est violette ; et épaissie. Il existe aussi un peu de sérosité à gauche. Le poumon de ce coté est dans l’état normal. Il y a une légère congestion en arrière. Le cœur, d’un volume double du poing du sujet, remonte vers les deux tiers supérieurs du sternum, et n’est éloigné 6 8a MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, que de 2 à 3 p. de la clavicule gauche. Il est recouvert dans ses deux tiers gauches par une épaisse lame du poumon^ce qui "explique pourquoi la matité était moins étendue qu’elle n’ aurait du l’être d’après le 'volume du cœur. Sa pointe, tournée plus à gauche que dans letat normal , est mousse, épaisse^ ar- rondie. Le péricarde contient très peu de sérosité. Le cœur pèse avec les caillots qu'il contient , 63o gram- mes. Sur la partie antérieure et moyenne du ventricule droit , il existe une plaque fibreuse, laiteuse, de la largeur dune piècede i fr. à peu près. Cette fausse membrane, trace d’une ancienne péricardite, se détache assez facilement de la sé- reuse , quiestsaine. — L’oreillette droite présente aussi dans la moitié de son contour des fausses membranes analogues à la précédente. Il existe en outre quelques pétéchies (etsur les cavités gauches quelques véritables ecchymoses ). L’oreil- lette droite est gorgée de beaucoup de sang coagulé, très noir. Le ventricule droit contient des caillots dont quelques uns sont décolorés. L’orifice auriculo-veniriculaire droit n’est pas sensiblement rétréci ; mais la 'valvule est déjormée, très épaisse, chagrinée , et crie sous le scalpel. Les valvules aortiques S07it épaissies à leur hord libre , ratatinées et transfor- mées en un tissu iibro- cartilagineux. .L’orïfce aortique n'est pas sensiblement rétréci, La 'valvule mitrale est déformée : ses principaux tendons sont énormément hypertrophiés , et ressemblent et de sf'osses cordes. Les lames de cetie valvule sont indurées , pétrfiées , et Vorifee ressemble à une fente bor- dée de deux replis s ail l ans , qui imitent le museau de tanche. Sur la lèvre inférieure de cet orifice , il existe des gr'anulations arrondies , friables, groupées en forme de choux-fleurs , du molume d’une tête d’épingle, et d’une couleur rouge. Vu du côté du 'ventricule , T orifice ressemble a une fente infiuidibuli- fornie; les deux lames de la 'valvule qui bordent cette fente sont considérablement épaissies et transformées en lui tissu fibro- cartilagineux, Cest mers son bord adhérent , qui fait saillià ,1 / l deux, catég. d’obseev. d’endocardite. 83 du coté de r oreillette, que la 'valvule est pétrifiée. On peut à peine introduire le petit doigt dans ï orifice auriculo - 'ven- triculaire gauche. L’oreillette gauche, d’un bon tiers plus dé- vveloppëe que dans l’état normal, est notablement épaissie (les parois ont i 1. et demie à 2I. d’épaisseur). Le 'ventricule ^gauche a une capacité qui est aussi d’un quart plus considérable . que dans l'état normal. Ses parois ont 8 à p /. d’ épaisseur. — l La cavité du ventricule droit est un peu plus considérable ^que celle du gauche ‘ ses parois ont 3 l. et demie d' épaisseur. Ses colonnes charnues sont très multipliées. U oreillette droite est di- latée, épaissie , et les colonnes de l'auricule sont très développées. Le tissu du cœur est généralement rouge et ferme , sur- t tout vers le point où existait la fausse membrane du péri- carde. La membrane interne du cœur est nn peu rouge. L’origine de l’aorte présente quelques plaques blanchâ- t très, qui se rencontrent aussi dans le reste de son étendue ; 1 une légère ligne rouge existe à sa partie la plus déclivée. Org.dig.elannex. — Le foie , gorgé de sang, est d’un \ brun noirâtre; il est plus dense que dans l’état normal. La rate adhère avec la portion correspondante du diaphragme ; elle est I atrophiée et réduite au quart de son 'volume. Son tissu est dur, t contracté , et contient peu de sang. — Les reins sont petits, décolorés. — L’estomac est très ample, d’un rouge foncé , pointillé (en quelques points , la rougeur est vive). La membrane muqueuse est ramollie , surtout dans le grand cul-de-sac. — Les intestins sont aussi fortement injectés vers la fin; dans le commencement ils présentent leur blan- cheur accoutumée. — Il n’existe aucun développement des follicules. g; • > 84 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. OBSERVATION 60e. Femme de 54 ans. — Affection aiguë de poitrine, dont la malade ne se rétablit pas complètement. — Etouffement, inQltration, palpitations, bruit de râpe dans la région du cœur ; frémissement cataire dans cette région , ainsi que dans les ca- rotides; pouls yeineux. — Mort trois ans après l’affection de poitrine. — Traces d’une ancienne pleurésie et d’une ancienne péricardite. — Epaississement par- tiel de la membrane interne du cœur. — Induration, épaississement, végétations des valvules gauches et de la valvule tricuspide. — Hypertrophie et dilatation du cœur en général ( la dilatation affecte surtout l’orifice auriculo-ventriculaire droit, et l’oreillette correspondante). — Plaques et épaississement de l'aorte. — Dilatation des grosses veines. Clolilde Caron, âgée de 54 ans, femme de ménage, d’une constitution grêle, mariée, ayant mené une vie pénible et éprouvé beaucoup de chagrins, fut admise à la Clinique le i6 avril i834- Elle s’était assez bien portée jusqu’au mo- ment de la cessation de ses règles , il y a 12 ans. Mais de- puis lors , elle a , dit-elle, toujours En i83i , elle fut prise tout-à-coup d’une grave affection de poitrine, pour laquelle elle passa 29 jours dans le service de M. Ré- camier. On lui appliqua des sangsues au creux de l’esto- mac et un vésicatoire sur le côté. Depuis ce temps, elle est restée sujette à des palpitations et à des étouffemens (elle n’était pas entièrement rétablie, quand elle reprit ses occupations). Elle est rentrée un an après à la Pitié , où elle est restée 36 jours (chez M. Serres). En sortant ^ elle a pris un ou- vrage moins pénible, y à 8 mois après, elle est entrée à Necker, où elle est restée 22 jours. Elle a été admise, le 7 janvier i834-, chez M. Dalmas à la Charité, où on lui a fait, dit-elle, 5 ou 6 saignées assez rapprochées, des applications de sangsues, de glace, des frictions de digitale ; on lui a donné aussi des potions de digitale. Elle en est sortie le 12 mars, et est restée chez elle jusqu’au 16 avril. État au moment de Ventrée dans la salle de clinique. deux, catég. d’obseiw. d’endocahdite. 85 ^ Amaifïrissemcnt, teinte jaunâtre de la face qui est sonf- . ffrante, anxiée , yeux cernés, lèvres d’un pâle violet; jam- l l)es enflées depuis une quinzaine de jours ; decubitus assis, orthopnée. Poitrine bombée, offrant deux saillies assez considé- r râbles au niveau de l’articulation des deux premières pièces ! du sternum. Douleur dans la région précordiale , s’exaspérant par la t toux , la percussion. Pouls comme fluctuant, égal dans 1 les deux bras, assez fort et dur, à loo -112 par minute. ’ Veines jugulaires très gonflées. ' Résonnance à gauche jusqu’à la 4e côte, où le son com- 1 nience à diminuer; et de là, jusqu’à la 7® côte, matité : > cette matité est de 4 pouc. et demi transversalement, et ( de 4 pouc. et demi de haut en bas. Les battemens du cœur, (durs et secs, ne se font pas sentir jusqu’à la limite infé- irieure de la matité. Frémissement cataire dans le d® espace !i intercostal, où les battemens frappent la main avec plus (de force 5 dans le même point, bruit de scie continu qui ■absorbe le bruit du cœur, et dont le maximum d’intensité (occupe la région des orifices gauches, la partie moyenne- igauche du sternum. Là, les bruits du cœur sont si f forts qu’ils imitent une sorte de tictac de moulin qu’on (entend de loin. Ces bruits se font entendre à gauche et ià droite sous les clavicules, et on les distingue même à 1 la partie postérieure du thorax. Insomnie , spasmes et étouffement , surtout la nuit. Urines très rares. * Diagnostic. — Hypertrophie et dilatation générale du cœur, — Induration des x>aloules gauches , sans notable rétrécisse’ ment des orifices. Prescription. — TilL orang.; n)ésic. rég. précord. avec poud, digit. xij gr. pour pansem,; 2 bouilL, 2 fasses de lait. Les jours suivans, les phénomènes persistent. Un fré- é 86 MAIADIES DÜ CŒUR EN PARTICULIER, missement vibratoire très prononcé se fait sentir dans la région des carotides et des sous-clavières : un double bruit de râpe accompagne le claquement valvulaire sans l’effacer complètement. Le pouls tombe à y6 pnlsations, et con- serve assez de largeur. Il existe dans les veines jugulaires une pulsation isochrone à la systole ventriculaire (pouls i veineux), ce qui nous fait présumer une insuffisance de la I valvule tricuspide. I On continue la digitale par la méthode endermique, et on la donne aus^i à V intérieur, ainsi que le sirop de pointes d^as- perges. ' Cependant l’état de la malade ne s’améliore point , le i dévoiement s’ajoute aux autres accidens, et les traits se décomposent. Le bruit de râpe ou de scie est très fort et à peu près égal pendant les deux mouvemens du cœur. Les battemens de cet organe ne sont pas accompagnés d’une impulsion bien forte ; ils conservent leur régularité , ainsi que le pouls (celui-ci est un peu vibrant) ; riuiillra- tion gagne les membres supérieurs. ie 23 mai, cinq semaines après l’entrée, la malade, épuisée par l’étouffement et l’insomnie , expire dans un état semi-comateux (à dix heures du matin). Autopsie cadavérique , 28 heures après la mort. I® Habit, extér. — Infiltration considérable des membres inférieurs, avec peau tendue, luisante. Infiltration des mains et des avant-bras. (Il existe une ascite légère.) Saillie peu considérable de la région mammaire gauche. Infiltration du tissu cellulaire du tronc sur les parties postérieures et latérales. Dilatation des veines jugulaires externes, qui contiennent i un sang noir. (Les veines jugulaires internes égalent en volume la veine cave supér. à son état normal.) 2° Org. circul. et respir. — Un peu de sérosité dans la cavité du thorax, surtout à droite. deux: catég. d’oeserv. d’endocardite, 87 Mesure de la portion du cœur non recouverte par le poumon : ^ Verticalement ^ 9 Transversalement 5 p. 6 lig. • ' Le cœur, encore contenu dafis le péricade, remplit à peu près les deux tiers 'de la cavité pectorale gauche. 11 y a deux cuillerées de sérosité roussàtre dans le péri- carde , que pourrait contenir la tête d’un enfant de 3 à 4 mois. Malgré sa distension , le péricarde n’est pas aminci ; son feuillet pariétal est poli et injecté comme à l’état nor- mal. Le cœur, presque aussi gros que celui d’un veau , est en- touré de graisse, à droite surtout, Vers l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen du ventricule droit, existe une large plaque laiteuse, vérita- ble fausse membrane fibreu-^e ; il en existe de semblables dans la portion de l’aorte sur laquelle se réfléchit le péri- carde , ainsi que sur l’oreillette droite. Les plaques étant enlevées, on voit au dessous d’elles le feuillet viscéral^ sain, et la graisse qui recouvre le cœur. Les oreillettes et les ventricules sont gorgés de sang. La pointe du cœur regarde presque transversalement à gauche. Diamètre transversal De l’insertion de l’aorte à la pointe du cœur Circonférence à la base du cœur Tous les vaisseaux qui partent du cœur et ceux qui s’y rendent ont un volume presque double de l’état normal. Poids du cœur, non vidé du sang qu’il contient, et avec l’origine des gros vais- seaux pSo gram. L’hypertrophie du cœur occupe toutes les cavités; plie est plus marquée dans les cavités droites. . Le ventricule droit contient un caillot entortillé autour 8 p. 6 lig. 5 p. , Il p. t 88 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, des colonnes charnues ; ce caillot est décoloré, adhérent, et se prolonge dans l’oreillette droite qu’il distend. Il est en- touré de caillots noirâtres , de formation plus récente. Les cavités gauches contiennent un peu de sang noir coagulé. Poids du cœur, lavé, vidé , avec l’origine des gros vaisseaux 688 gram. Cavité du ventricule droit, d’un bon tiers plus considé- rable qu’à l’état normal. Circonférence de Tarière pulmonaire 5 p. 4 Tig- Valvules de l’artère pulmonaire , grandes, larges, trans- parentes, d’une épaisseur à peu près normale. Epaisseur des paroisdu ventricule.droit 4 l>g- Circonférence de Toriüce auriculo-venlriculaire droit 4 P* 1 1 l'g- La valvule tricuspide est très développée ; ses trois la- mes sont bien séparées, mais épaissies et transformées en tissu fibro-cartilagineux. ' Oreillette droite plus dilatée que le ventricule, d'une capacité double de la normale ; ses parois sont générale- ment hypertrophiées. r L’épaisseur des parois de son auricule est de 5 lig. ija La substance charnue de l’oreillette droite est d’un rose assez marqué ; sa membrane interne conserve son poli et sa transparence ordinaires. Les valvules de l’aorte , considérablement épaissies et hypertrophiées, mais mobiles, ferment exactement l’orifice aortique, en se relevant les unes contre les autres. Elles ont au moins trois fois l’épaisseur des valvules de l’artère pulmonaire. Leur tissu, comme crispé, crie fortement sous le scalpel. Epaisseur de leur bord libre i lig. " Circonférence de Touverlure aorlicjue a p. 7 à 8 lig, / DEUX. CATÉG. d’oESERV. b’eNDOCARDITE. 89 La membrane inlerne du cœur présente des lacbes blanclies, vers l’emlroit où elle va se réfléchir sur les val- [ vides; apres avoir enlevé ces plaques, on'trouvc celle membrane à l’élat normal. . Immédiatement à son originè , l’aorte se dilale eii forme |j de sac du volume d'un pelit œuf. j L’épaisseur des parois de l’aorte est de a à a lig. i[a i . f • ! La surface de la section des parois présente l’aspect de la 1 section d’une masse squirrheuse. Ce vaisseau contient dans ' toute son étendue beaucoup de sang liquide, et en outre un caillot blanc , décoloré, occupant toute salongueur, terminé [ en queue, et analogue à celui des cavités droites. La mem- brane interne est jaune , comme gauffrée , chagrinée, ce qui nous a paru l’effet de cicatrices déprimées. Elle offre des plaques demi-cartilagineuses, calcaires; ses parois crient sous le scalpel , et sont moins élastiques qu’à l’état normal. L’altération calcaire envahit les artères qui naissent de la . crosse de l’aorte. Plus bas, la membrane interne présente une coloration jaunâtre. La cavité du ventricule gauche est double de l’état nor- I mal. Epaisseur de ses parois 1 pouce. Aspect réticulé de cette cavité, dû à l’entrecroisement des colonnes charnues. Les deux lames de la valvule bicus- pide , épaissies, ont à leur sommet des végétations d’un rouge assez vif. Leurs filets tendineux sont très multipliés ; du reste, elles permettent l’ouverture et l’occlusion de l’o- rifice auriculo-ventriculaire gauche dont la circonférence est de 3 p. 8 lig. • , La membrane interne de l’oreillette gauche est comme ridée, un peu opaque, et sensiblement épaissie, à tel point que,, séparée de la couche musculaire, elle offre l’aspect d’unq . I . r 90 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. membrane fibreuse. Elle adhère à celte couche musculaire par un tissu cellulaire assez serré. L’oreillette gauche est beaucoup moins dilatée que la droite; l’épaisseur de ses parois est d’un bon tiers plus con- sidérable que dans l’état normal. Le tissu des ventricules du cœur est d’un rouge tirant un ' peu sur le jaune et d’une consistance moindre qu’à l’état sain. ' Le poumon gauche , refoulé vers la partie supérieure de la poitrine, et légèrement'aplaii contre les côtes, a perdu de son volume; son lobe supérieur est sain; son bord posté- rieur est encore crépitant, bien que gorgé de sang et de sérosité. j - Le poumon droit, plus volumineux, plus lourd que le gauche, offre quelques adhérences dans ses scissures. On observe à sa base un noyau apoplectique, du volume d’un œuf ordinaire; là, le sang est infiltré dans la substance pulmonaire, mais il est à l’état solide , comme à demi cuit en certainspoints, et ailleurs d’unç consistance presque égale à celle de la truffe [mélanose). Au sommet de ce poumon,» on observe aussi quelques noyaux semblables au précédent, mais moins étendus. I Les bronches , gorgées de mucosités, offrent une teinte i d’un rouge violet. 2° Org. digest et annex. — Le foie, gorgé de sang, est plus volumineux qu’à l’état normal. Une congestion veineuse : très marquée existe aussi dans l’appareil gastro-intestinal. REFLEXIONS. Dans les observations que nous venons de rapporter , les j granulations ou végétations des valvules étaient accompa- gnées d’autres lésions graves de ces soupapes organisées. Il est par conséquent assez difficile de préciser le rôle qu’ont iï joué ces productions dans le développement des accidens i que les malades ont éprouvés, On conçoit, au reste, qu’elles ! I deux, catég. d observ. d endocardite. 91 ne peuvent réellement troubler notablement l’exercice de la circulation qu’autant qu’elles soAt assez multipliées pour gêner le mouvement des valvules , et rétrécir l’orifice au- quel celles-ci sont adaptées. L’observation suivante nous prouvera que, disséminées en petit nombre sur les valvules, les végétations ou granula- tions qui nous occupent peuvent coexister avec toutes les apparences d’une forte sànte. OBSERVATION 61«. Jeune homme de 20 à 26 ans. — Entéro-mésentérite typhoïde, terminf?e par une perforation promptement suivie de mort. — Granulations ou végétations en choux-fleurs sur le bord libre et à la face auriculaire de la valvule bicusiiide , épaissie, hypertrophiée. — Fausse membrane ancienne, bien organisée , sur le péricarde de l’oreillette droite, avec granulations assez semblables à celles de la , valvule bicuspide. Un jeune homme de 20 à a5 ans , fortement constitué, d’une taille moyenne, avait éprouvé, pendant un quinzaine de jours, les symptômes d’une violente entéro-mésentérite, lorsqu’il fut admis dans le service clinique de la Charité. Malgré la fièvre et les phénomènes de stupeur , le malade , nous assura-t-on, n’avait jamais cessé complètement de man- ger etdeboire de l’eau vineuse. Au moment de l’entrée , nous observâmes, outre les signes de l’entéro-mésentérite , ceux d’une péritonite, maladie dont nous attribuâmes la cause à une perforation intestinale. Le malade succomba 48 heu- res environ après l’entrée : il conservait presque tout son embonpoint normal. Autopsie cadaoémpie , a4 heures après la mort. Le cœur fut examiné avec beaucoup de soin , pesé et mesuré. Mais je ne parlerai ici que de l'état de la valvule biscupide et du péricarde. Cette valvule était notablement épaissie, hypertrophiée, du reste bien conformée. L’orifice auquel elle est annexée était très légèrement rétréci , par suite de l’épaissisement du cercle tendineux auquel s’insère 9*2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, le bord adhérent de la valvule. Le bord libre et la face auriculaire de la valvule étaient hérissés de granulations comnje cornées, analogues à des verrues, à des poireaux ou à des choux-fleurs. Elles avaient un volume qui variait entre celui d'un grain de millet et celui d'un grain de chenevis. Elles n’étaient pas assez nombreuses pour gêner notablement le jeu des lames de la valvule bicuspide, qui bouchaient exactementrorifice auriculo-ventriculaire droit, quand on les rapprochait. Il existait^ sur le péricarde qui revêt l’oreilletle droite une fausse membrane ancienne , bien organisée , parsemée de quelques granulations , assez semblables à celles de la valvule bicuspide. Le péritoine était le siège d’un épanchement pseudo- membraneux dans lequel on distinguait une certaine quan- tité de matières fécales. Le tiers inférieur de l’intestin grêle était criblé d’ulcérations , la plupart très étendues , très profondes , et dont une était à l’état de perforation , etc. REFLEXIONS. Les végétations 'verruqueuses de la valvule bicuspide hy- pertrophiée dataient, comme la fausse membrane organisée du péricarde , d’une époque très éloignée. Ainsi que nous l’avons dit plus haut , cette suite d’une endo-pericardite n’avait probablement donné lieu à aucun accident serieux. En effet, le malade, enlevé en i5 jours, par une maladie aiguë du tube digestif, conservait encore de l’embonpoint, .et tout porte à croire qu’avant cette dernière affection , ce jeune homme, fortement musclé, jouissait d’une très bonne santé. Au reste , dans ce cas, les végétations et l’hypertro- phie de la valvule bicuspide ne devaient pas opposer d’ob- stacle notable à la circulation. TROIS. CATÉG. o’OBSERV. d’eNDOCARDITE. q3 TROISIÈME CATÉGORIE.^ , : • r OBSERViTIOKS d’bRDOCAHDITE SüITIE d’bPAISSISSEMENT ET d’eNDDHCISSHMEKX riBBO-CARTIlAGINBDX , C ARTILACIHEDX , OSSBOX Oü CALCAIHB, DBS VALVULES nu COBUR, AVEC OU SAKS aÉTEÉCISSEMBHT DES OHIFICES DE CET OEGAEE. Vingt-trois observations composent cette catégorie. Dans les six premières , nous rapporterons des cas d’in- duration des diverses valvules du cœur sans rétrécissement, ou du moins avec ti'ès médiocre rétrécissement dés orifices auxquelles elles sont adaptées. Parmi les dix-sépt autres au contraire, quinze nous offriront des exemples d’induration des valvules avec rétrécissement considérable des orifices. Trois de ces observations sont relatives à l’induration de la valvule mitrale avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ven- triculaire gauche. Deux ont pour sujet l’induration des val- vules aortiques avec rétrécissement de l’orifice aortique. Trois sont relatives à l’induration de la valvule tricuspide avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire droit. Quatre sont affectéesàl’induration des valvules de l’artère pul- monaire avec rétrécissement de l’orifice correspondant. Les trois dernièresenfin présentent des exemples d’induration de plusieurs valvules à la fois avec rétrécissement également multiple : dans deux de ces cas, les valvules aortiques et mitrale sont indurées et les orifices aortique et auriculo- ventriculaire gauche rétrécis ; dans l’autre cas , il existe ces mêmes lésions, plus une induration de la valvule tricus- pide avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire droit (i). . La plupart des sujets de ces observations étaient encore / (i) Parmi les observations déjà rapportées, cinq (obs. aie. aa^, aS* a4e et Sp* ) sont aussi des cas de rétrécissement simple ou multiple, par induration des ■valvules. 94 MALADIES nu CŒUR EN PARTICULIER, jeunes, quelques uns étaient adultes, d’autres étaient déjà parvenus a la vieillesse (i). Comme les ossifications des val- vules chez les vieillards sont surtout celles dont on nie l’o- rigine inflammatoire, on peut ici , j’y consens volontiers, les considérer comme de simples cas de lésions anatomiques dont la nature n’est pas bien rigoureusement déterminée. 11 nous reste assez d’autres cas dans lesquels l’induration cartilagineuse, osseuse ou calcaire des, valvules a été obser- vée chez des jeunes sujets, et même chez des enfans. Enfin, je dois dire aussi que les auteurs des observations relatives au rétrécissement de l’orifice de l’artère pulmo- naire, l’ont rangé parmi les vices de conformation congé- nitaux, vices dont ce n’est pas ici le lieu de discuter la théorie. Nous l’avouerons sans peine : c’est par voie d’ana- logie seulement que nous avons réuni ces observations à celles qui prouvent directement que l’induration des val- vules est la suite d’une endocardite passée à l’état chronique. On peut donc, si l’on veut, les retrancher aussi du nombre de celles qui déposent évidemment en faveur de la doctrine que nous nous efforçons d’établir (2). "T (1) Les 47 sujets chez lesquels nous avons noté jusqu’ici des indurations , soit fibro-carlilagineuses, soit osseuses, des valvules, se partagent ainsi qu'il suit, sous le rapport de l’âge : 10 mois, 1 (obs. 80®). 7 ans , 1 (obs. 77e). 10 ans , 1 (obs. 78^).. 16 à 3o ans, 12 (obs. 1", i3e, 43", 44«» 5ie. 58®, 6ie, 68c, 69c, 70*. 76*. 790* 3o à 5o ans, i5 (obs. ai', aa', aô', a4e, 45', 52c, 53', 54e, 55', 5g', 62e, 63*, 64c, 81', 83'). 5oà 72 ans, 11 (obs. 49e, 5o„ 57e, 60e, 65 , 6ôc, 67', 715, 72c, /5', 82e). Age indéterminé, 5 (obs. 70', 74', 74' bis). Ainsi des 44 sujets dont l’âge est connu, 55 avaient moins de 5o ans. (2) Je fais sans difûculte de tellès concessions pour éviter d’oiseuses et stériles discussions. Mon but est de démontrer clairement aux yeux des lecteurs dégagés de tout esprit de parti , que l’endocardite entraîne quelquefois à sa suite l’induration des valvules , avec ou sans rétrécissement des orifices du cœur. Pour y parvenir, je ne dois réellement compter que sur les observations, où ce résultat I TROIS. CATÉG. d’oLSERV. d’eNDOCARDITE. ^ I«. Observations d’épaississement et d’induration des valvules, sans rétrécissemait ou avec très médiocre rétrécissement des oriüces. OBSERVATION 62e. Femme de 4o ans. — Plusieurs fluxions de poitrine', suivies des symptômes d'un obstacle à la circulation centrale. — Bruit de scie et sifflement aigu ou rou- coulant à la région précordialc; matité, palpitations, hydropisies passives, op- pression, orthopnée, etc. — Mort la deuxième année après le début.des symptô- mes de maladie organiquQ du cœur. — Epaississement , état cartilagineux et cré- tacé des valvules aortiques, avec médiocre rétrécissement de l’oriflce aortique (môme dégénérescence dans l’aorte et dans les artères qui en naissent)'; léger épaississement des valvules auriculo-venlriculaires , sans rétrécissement des ori- fices. — Hypertrophie et dilatation considérables dti cœur. — Traces d'une an- cienne péricardite et d’une ancienne pleurésie ( fausses membranes fibr. sur le péricarde et la plèvre ). Krépel (Marie-Isabelle), âgée de -lo , ans , couturière , d’une forte constitution, mariée, réglée dès l’âge de i3 ans, ne l’étant pre'^que plus depuis deux mois, fut admise à la Clinique , le i4 septembre i833 (i). Mariée à i6 ans , elle devint cinq fois grosse, et chaque accouchement fut plus ou moins laborieux ( deux fois il fallut recourir au forceps). Cette femme a d’ailleurs éprouvé de grands cha- grins, à la suite de revers de fortune et de malheurs do- mestiques. — Elle dit avo r reçu , en i8i3, un coup violent sur la région précordiale. Depuis 12 ans qu’elle a perdu son mari, fournisseur à n’est susceptible d’aucune objéction sérieuse. C’est pour cette raison que j’aban- donne quelques faits douteux, obscurs , incomplets, aux médecins qui préfèrent la dispute à la vérité. (i) Celle malade me fut adressée par M. le docteur Sorlin , qui lui avait donné des soins en sa qualité de médecin du bureau de charité de l’arrondisse- ment qu’elle habitait. Il résulte de la note que M. Sorlin eut la bonté de me remettre sur l’état de cette femme, que la maladie débuta vers le milieu de l’an- née i832. Cette maladie futconsidérée par M. le docteur Sorlin comme une /é- «ion de l’un des orifices auriculo-venlriculaires du cœur. Nous verrons plus loin que le diagnostic de notre honorable confrère était parfaitement justei g6 MALADIES DU CœuU EN PARTICULIER, l’armée , elle a été obligée de se livrer à des travaux péni- bles dont elle n’avait pas l’habitude, et elle dit avoir éprouvé pendant cet espace de temps deux, ou trois fluxions de poitrine ( douleur dans la poitrine, toux, crachement de sang, fièvre ). Depuis quinze mois surtout, elle a été accablée de fatigue, et c’est à la suite de la maladie qui en a été l’effet, qu’elle a éprouvé des battemens de cœur, de fétouffe- ment , etc. Malgré les soins éclairés de M. le docteur Sorlin , elle n’a pu se rétablir et s’est décidée à venir à l’hôpital. Les mem- bres inférieurs sont infiltrés, et elle dit entendre, quand elle est couchée sur le côté, un bruit qu’elle compare à celui d’un soufflet. , Le père de cette malade est mort àl’àge de. 6o ans, d’une affection catarrhale. La mère vit encore, et quoique âgée de 70 ans, jouit d’une bonne santé. Le frère de cette nia- ■lade , qui est, son aîné, se porte très bien, tandis que sa sœur, moins âgée qu’elle, est d’une faible santé, d’une j)oitnne délicate. ' Etat de la malade au moment de Ventrée. — Visage pâle, bouffi , un peu tiré^ triste ; lèvres d’une pâleur violacée ; infiltration des membres inférieurs; point de fluctuation distincte dans l’abdomen, mais son mat dans la région ' des flancs. La Inspiration se fait entendre avec force et il existe de la résonnance dans toute l’étendue de la poitrine , si ce Ai’est à la partie inférieure du côté gauche, où on trouve nie la matité et un râle humide, sous-crépilant. Jlespiralion un peu accélérée(24 à 28 inspirations); d}'spnée qui se change en étouffement au moindre exercice , tel qu» la marche , 'par exemple. L’étouffement, même dans l’état de repos , est tel , par intervalles , que la malade est obli- gée de s’asseoir dans son lit pour respirer. D’ailleurs, peu ou point de toux, nulle douleur dans les côtés de la poi- trine ni dans le dos. [ i if U a ^ie ps le I 1..1 i h TROIS. CATÉG^ d’oRSERV. d’eNDOCARDITE. g'y Pouls de iio à i2o. Le pouls de la radiale gauche nous a paru un peu plus gros que celui de la droite : les pulsa- tions des grosses artères sont fortes et vibrantes; les batte- mens des deux carotides sont parfaitement égaux et ne sont point accompagnés de bruits anormaux, non plus que ceux des artères crurales; le doigt appliqué dans l’échancrure du sternum est violemment soulevé par les pulsations de la crosse de l’aorte : on sent là une espèce de bouillonnement. Les veines jugulaires sont plus dilatées qu’à l’état normal; elles n’offrent point le phénomène du pouls veineux (elles sont seulement soulevées par les battemens des artères caro- tides). * La région précordiale n’est douloureuse qu’à la percus- jiision (le simple contact dans la région susmiammaire est légalement douloureux). Larégion précordiale rend un son ! mat dans une étendue à peu près égale à celle de la paume i cle la main. La matité commence vers la troisième côte, et fs’étend jusqu’au cartilage de la cinquième ( plus bas, on I entend une résonnance tympanique due à la présence de ‘.l’estomac); transversalement, la matité est d’environ 2 I pouces et 1/2. — Le cœur se fait sentir à la main dans toute ï l’étendue de la matité : on ne distingue pas nettement de ifrémissement vibratoire ou cataire. , Les battemens du cœur ébranlent toute la partie infé- rieure du côté gauche de la poitrine et même la région [ipigastrique : ils soulèvent la tête appuyée sur la région m’écordiale. C’est vers les cartilages des 3®,,4e et 5 côtés >;auches qu’existe le maximum d’énergie des battemens du lœur. Pratiquée sur la région précordiale ,i l’auscultation fait nntendre, au lieu du double claquement qui accompagneles aouvemens du cœur à l’état normal , un bruit, ou plutôt I n cri de scie fort aigu , que l’oreille perçoit distinctement i n s’éloignant de la région -précordiale jusqu’à une dis- 98 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, tance d’un pied et demi à deux pieds (i). Ce bruit se ré- pète 116-120 fois par minule comme le pouls; il est d’une parfaite régularité, ainsi que le pouls lui-même : il n’offre pas absolument la même intensité dans tous les points de la région précordiale; son maximum d’intensité existe vers la partie inférieure et moyenne du sternum , dans la région des cartilages des 2® et 3® côtes gauches. Au reste, on l’entend, mais avec une intensité décroissante, dans les deux côtés de la poitrine, à la partie postérieure de cette cavité, sur les parties- latérales du cou et même dans la région abdominale;- à mesure que son intensité diminue , ce bruit se change ou dégénère en un bruit de scie ordi- naire, sourd, et semblable, par exemple, au bruit que l’on produit en prononçant la lettre S. Ainsi que nous l’a- vons dit plus haut, la malade entend elle-même très dis- tinctement le bruit dont il est question, surtout quand elle est couchée sur le côté, Au premier examen , on ^croirait que le bruit sifflant dont nous venons de parler est simple et qu’il remplace à lui seul les deux bruits du cœur. Mais en auscultant avec une grande attention, oirne tarde pas à reconnaître, quand on a l’oreille exercée , que le bruit anormal qui accompa- gne les battemens du cœur est réellement double. Le sif- flement est en effet précédé d’un bruit plus sourd, qui, pour une oreille peu attentive ou novice, semble se con- fondre avec le bruit plus aigu dont il est en quelque sorte le prélude. En s’éloignant de la région précordiale, en auscultant, par exemple, sur le trajet des carotides , on (1) Ce bruit a donné lieu à plusieurs comparaisons : ainsi je l’ai d’abord com- paré à une espèce de roucoulement ; M. Capuron l’a comparé au piaulement d’un poulet; M. le docteur Jules Pellet.nn , au bruit de canard que l’on produit avec ces jouets d’enfant que tout le monde connaît; et celte comparaison s'était également présentée à mon esprit. trois. CATÉG. d’oBSERV. d’endocardite. 99 distingue plus aisément le double bruit du cœur (i). Le bruit que l’on entend dans cet endroit ne saurait être at-' tribué aux battemens de ces artères, puisqu’il est double ( à la suite de ce double bruit anormal, comme à la suite du tic tac normal , il y a un silence ou repos ' Insomnie presque continuelle , ^réveils en, sursaut lors- qu’il arrive à la malade de s’endormir pour un peu de temps. , " , Les fonctions digestives sont assez bonnes. Les urines coulent facilement ^ et sont parfaitement lim- pides. ’ Diagnostic. — Rétrécissement médiocre d'un des orifices gauches du cœur par suite d'une induration Jihro-cartilagirieuse \ des 'valvules. Hypertrophie' générale et dilatation du cœur. ! Un pronostic funeste fut porté. Prescription. — Une saignée de 3 palett.; org. et chiend. ji nitr.ÿ potion avec teint, de digit. i5 goütt.; bouill. potag.iait. Il a5 et 26. La malade a mouché une certaine quantité de |j sang. “I 27 , 28 et 29'. Tendance à l’assoupissement, épistaxis, j ( 12 sangs, à l’anus; 25 gouttes de digit. ). I 3o. Visage plus bouffi, traits altérés; pouls plus vibrant, j| plus large, plus développé, à 100 puis. ; étouffement plus^ I grand ; un peu d’enflure des mains (2) , tendance à l’assou- pissement ; le pouls est encore vibrant. || Les battemens du cœur sont les mêmes; les bruits sont I toujours difficiles à décomposer dans la région précordiale, i . ' . . ■ (i) L’existence du bruit de sifflement nous fit penser que l’orifice permanent i des valvules indurées imitait une sorte de glotte , misé en vibration par le pas- t sage de la colonne sanguine. Ce qui rend difficile la distinction des deux bruits du cœur, dans ce cas et ■J dans les analogues , c’est qu’il n’existe pas entre eux un intervalle appréciable , I comme cela a lieu dans l’état normal. (2) Tout le côté droit est plus enflé que le gauche, sans doute parce que le I décubitus a lieu plus habituellement à droite. 7- 100 MALADIES DU COEUR EN TARTICULIER. mais faciles à diviser en deux bruits distincts en auscultant dans les côtés de la poitrine et sur les parties latérales du cou (le 1" est un simple hmi/rus , le 2® un véritable cri d’oiseau ). ' On entend aussi un très léger sifflement en auscultant l’origine de l’artère crurale ; plus bas , il disparaît , et sur le trajet de l’artère on remarque seulement des battemens forts et vibrans ( saignée de 2 à 3 pal. , la digit. est portée à 3o goût. : le sang retiré de la veine n’est pas couenneux et contient peu de sérosité ). , Un notable soulagement a succédé à la saignée , mais n’a duré que 36 à 48 heures. L’hydropisie a plutôt diminué qu’augmenté. 3 octobre. Peu de changement , anxiété, commencement de jactitation. La vibration et la force du pouls, qui of- fre une largeur qu’on n’observe pas dans le cas de rétrécis- sement considéràble d’uii' orifice , m’engagent à prescrire une nouvelle saignée de deux palettes à deux palettes et demie (sang très séreux). 5 octobre. Pouls de plus en plus large et vibrant. 6. L’étouffement étant porté au plus haut degré, M. Le- couteulx, aide de clinique , a essayé une nouvelle saignée, pile fournit à peine une palette et demie environ de sang (on a retiré de la veine un caillot de 5 à 6 lignes de lon- gueur). . État de suffocation ; pouls moins vibrant et plus étroit : la mort paraît de plus en plus prochaine. 8. La malade n’a plus la force de répondre, quoique conservant sa connaissance; jactitation, plaintes, gémis- semens, anxiété inexprimable; nul moment de repos; pouls faible , un peu de refroidissement des extrémités et légère lividité du visage, yeux ternes... Le cri du cœur est presque aussi fort que précédemment ; il n’y point d’irrégularité dans les battemens du cœur. — Enfin , à 8 heures , la mort mit un terme à des angoisses que rien ne saurait peindre. I I I 1 « f f t I r !■ trois, catég. d’observ. d’endocardite. loi 'Jutopsie cadai’érique , 36 heures après la mort. Habit, extér. — Infiltration générale énorme, plus con- sidérable toutefois du côté gauche, sur lequel la malade I était restée inclinée, plutôt que couchée, dans les der- niers jours ( la circonférence de la cuisse gauche , à sa , partie supérieure, est de 2 pieds, et celle [de la droite de 1 pied 2 pouc. 6 lig. ; la circonférence de l’avant-bras gau- I che , à sa partie moyenne , est de 10 pouc. 6 lig. , et celle I de l’avant-bras droit de 8 pouc. 6 lig. ). La peau de l’abdo- li men et de la poitrine est tellement infiltrée, qu’elle a plus 1 . de 3 pouc. d'épaisseur^; elle est garnie d’une couche assez épaisse de graisse. 2“ Ori^r. dis. et annex. — L’abdomen contient environ 2 pintes de sérosité roussâtre, lirhpide. — Le foie, très volu- mineux, est gorgé de sang, en partie infiltré dans son tissu {apoplexie hépatique). Il adhère en haut avec le diaphragme. j Une vingtaine de petits calculs dans la vésicule biliaire. — Rate se déchirant facilement, d’un tissu un peu sec. — Membrane muqueuse gastrique un peu molle , rouge , comme ecchymosée , surtout dans la région splénique; même rougeur et même congestion veineuse dans les in- testins. — La vessie , les reins et l’utérus n’offrent rien de notable. 3° Org. circul. et respirât. — En ouvrant la poitrine, il s’é- coule une très grande quantité de sérosité , d’une teinte roussâtre et contenant quelques flocons. Le cœur et les poumons sont refoulés en haut par les viscères abdominaux et particulièrement par le foie. Le poumon gauche recouvre à peu près les deux tiers de la partie antérieure du cœur. — Le péricarde adhère vers la base du' cœur avec la plèvre pulmonaire correspondante par un tissu Cellulaire médio- crement serré, et infiltré d’un peu de sérosité. La pointe du cœur est dirigée à gauche plus que dans l’état normal , I de telle sorte que la base paraît répondre au côté droit et le sommet à gauche. Le péricarde contient trois cuillerées I 102 MALADIES 'DU COEUR EN PARTICULIER, d’une sérosité légèrement rouge, — Le cœur, d’un volume énorme (cor bovlnum) , présente des vaisseaux dilatés et in- jectés; à la surface des ventricules, on aperçoit des ta- ches sanguines p^roduites par l’infdtration d’une petite quantité de sang au-dessous du feuillet séreux du coeur. Sur la partie moyenne et antérieure du ventricule droit , existé une plaque laiteuse, fausse membrane organisée qui se détache facilement avec la pince , laissant au-dessous d’elle le péricarde sain. Le^cœur, avant d’avoir été vidé du sang qu’il contient, pèse, avec l’origine des vaisseaux qui en parlent jiS gram. Diamètre vertical du cœur 4 P* lo l'g- Diamètre transversal Circonférence 1 1 1 1 5 l'g- lig* ) Toutes les cavités du cœur sont gorgées d’un sang très noir , semblable à de la gelée de groseilles. , Poids du cœur, débarrassé du sang qu’il contenait 44^ gram. La cavité du ventricule droit, très vaste, pourrait con- tenir un œuf d’oie ; celle du gauche, plus dilatée encore , pourrait contenir le poing d’une femme. - Epaisseur des parois du ventricule gauche , à sa base 738 lig. Epaisseur des parois du ventricule droit 3 lig. Diamètre vertical de l’intérieur du ventricule gauche 3 p. 6 lig. Circonférence ' 5 p. a lig. Diamètre vertical delà cavité du ventricule droit 3. p. a lig. Circonférence - 4 p. a bg- Les colonnes charnues sont très multipliées , surtout celles du ventricule droit. Substance musculaire un peu molle , d’un rouge bri- queté. , Les valvules aortiques, surtout à leur base, sont épais- sies, indurées, incrustées et criblées de plaques fibro-carli- laginenses ,'-terreuses, calcaires; elles sont crispées, comme TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDJTE. 1o3 ratatinées, un peu plus courtes, et moins mobiles que dans l’état normal. L’origine de l’aorte est elle-même ratatinée, rugueuse, considérablement épaissie (ses parois pnt 2 lig. d’épaisseur, y compris la membrane celluleuse). Son tissu crie sous le scalpel , et la section présente l’aspect du fibro-cartilage ou du tissu lardacé ; en raison de cet épaississement et de ce ratatinement des valvules et de l’origine de l’aorte , l’o- rifice est manifestement un peu rétréci d’une manière ab- solue, mais surtout relativement à l’énorme dilatation du ventricule : cet orifice est rémpli par le bout du doigt in- dicateur. Les valvules, ainsi altérées, rigides, raccourcies, ne devaient pas se redresser et se rapprocher suffisamment pour fermer en entier l’orifice aortique pendant la dilata- tion ventriculaire et la contraction élastique de l’aorte. L’orifice de l’artère pulmonaire est libre; ses valvules sont minces , plus larges que celle de l’aorte. La circonférence de cet orifice est de 2 p. et demi , et celle de l’orifice aortique de 2 p. 3 1. Les valvules auriculo-venlriculaires droite et gauche sont légèrement épaissies ; leurs orifices sont libres; la circonfé- rence du droit est de 4 p.; celle du gauche de 3 p. et demi. Les valvules auriculo-venfriculaires sont un peu rouges, ainsi que l’intérieur des oreillettes et de l’artère pulmonaire. Malgré une dilatation évidente , les oreillettes sont plutôt épaissies qu’amincies. L’état fibro-cariilagineux , les rugosités et inégalités ra- boteuses de la surface interne de l’origine de l’aorte, se continuent dans l’aorte pectorale et abdominale. L hypertrophie de l’aorte est concentrique ; c’est-à dire que l’épaisSissement s’est opéré aux dépens du calibre de cette artère; le rétrécissement dé ce vaisseau contraste avec la dilatation énorme du ventricule aortique. Les alterations de 1 aorte se continuent, en diminuant graduellement , dans les artères qui naissent de sa partie io4 maladies du coeur en particulier. inferieure; ces altérations s’étendent également aux artères qui naissent de la crosse de l’aorte (les placjues jaunâtres sont très multipliées dans les deux artères sous-clavières et dans les carotides). Le tronc brachio-céphalique est un peu rétréci à son origine par suite de l’épaississement con- ceiUrique ou centripète de ses parois. Le poumon droit adhère à la plèvre pariétale par des productions cellulo-fibreuses , d’ancienne date; plus pesant et plus volumineux que le gauche, il est gorgé de sang et de sérosité , dans toute son étendue, et .surtout à son sommet, qui contient très peu d’air. Le poumon gauche, comme carnifié par l’action de la compression que la sérosité avait exercée sur lui , ne contient que peu de sérosité. — La membrane muqueuse bronchique est rouge , et recouverte de mucosités assez abondantes. OBSERVATION 63^ Homme de 49 ans. — Affection catarrhale à diverses reprises. — Plus tard , étouffement, infiltration; irrégularités, intermittences des battemens du cœur et du pouls. — Bruit de soufflet dans la région précordiale, tantôt sourd, tantôt si- bilant. — Attaque d’hémorrhagie cérébrale^ suivie d'une mort prompte. — In- duration fibro-cartilagineuse des valvules gauches , avec très médiocre rétrécis- sement des orifices aortique et auriculo-venlriculaire. — Hj-pertrophie et dilata- tion générale du cœur. — Dégénérescence fibro-cartilagineuse et crétacée de l’aorte et des artères qui en naissent. — Taches et plaques dans les divisions de l’artère pulmonaire. — Epanchement sanguin dans le cerveau. M. Aslruck (,Tean-Louis) , ancien officier de cavalerie ( il a fait la campagne de Moskou) , grand et fortement consti- tué, âgé de 4q RDS, fut admis dans le service Clinique (n° 6, salle St-.Tean-de-Dieu) , le a5 octobre i832. Il a toussé souvent à la suite des vicissitudes atmosphériques auxquelles son état l’a exposé, mais il assure n'avoir jamais essuyé de très grave maladie. Ce n’est que depuis deux mois qu’il s’est aperçu d’une gène assez considérable dans la res- piration , et qu’il est survenu peu à peu une infiltration tlçs membres inférieurs. 11 s’est fortement purgé depuis TROIS. CATÉG.. d’oBSERV. d’eN DOCARDITE. 1ü5 t qu’il est ainsi indisposé, et n’a fait aucun autre trailc- inent. Etat (la malade à Ventrée : L’embonpoint est encore considérable ; le visage et les mains offrent une teinte violette assez prononcée ; in fdt ra- tion des membres inférieurs ; distension de l’abdomen par une grande quantité de sérosité. Le malade est obligé d’a- voir la tête très élevée pour pouvoir respirer. Nulle douleur dans la région précordiale j batlemens du cœur précipités (lao à i3b) , irréguliers, intermittelis ,* ils sont fort étendus et accompagnés d’une impulsion consi- dérable. Matité dans une étendue au moins égale à celle de la paume de la main. Le tictae normal du cœur est remplacé par un bruit de soufflet , clair, qui se termine quelquefois par un véritable sifflement ou roucoulement. — Le choc du cœur contre la paroi pectorale est accompagné d’un fort tintement mé- tallique. Pouls irrégulier, intermittent , difficile à compter (120 a i3o) , petit, eu égard à la force du sujet et à l’intensité des contractions du cœur, un peu vibrant. La respiration est bruyante, précipitée ; un sifflement si fort existe dans toute l’étendue de la poitrine , qu’if mas- que entièrement le murmure vésiculaire. Il^existe des crachats rouillé^, sans qu’on puisse constater dans aucune région des poumons l’existence d’un râle crépitant. L appétit est assez bien conservé ; point de dévoiement , ni de constipation ; urines claires , abondantes. Peu de sommeil , à cause de l’anxiété où se trouve le ma- lade. Diagnostic.’ — Induration des malv aies gauches avec rétré- ^ ^ cissement d'un orijice. — Hypertrophie générale et dilatation du cœur. Congestion séro-sanguine des poumons et bronchite. Presciuption du 26. Saignée de 3 palett. ; i/i/us. héckiq. et tis. aperit.; Pot.gomm. avec sirop diacode 5J ; diète. 106 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. 27. Peu de changement. {Saignée de 3 palett.; bouilL et potag. ) Les jours suivans, quarante sangsues, puis un vésicatoire furent appliqués sur la poitrine ; la digitale fut adminis- trée par la méthode endermique ; les diurétiques furent continués (i), et le malade ne prit pour alimens que des bouillons et des potages. 9 novembre. Grande amélioration dans l’état du malade: les membres inférieurs sont presque entièrement la respiration est beaucoup plus libre ; l’expectoration est purement muqueuse, et le râle sibilant a disparu. Le malade est calme et dort passablement. — Cependant, l’irrégula- rité, la petitesse et la fréquence du pouls sont telles, qu’on peut très difficilement le compter. Le bruit de soufflet, tantôt simple , tantôt sibilant , est toujours très prononcé. L’amélioration de l’étatgénéral se soutient jusqu’au 28 dé- cembre. Ce jour, là à 6 heures du soir, le malade, alors couché dans son lit, éprouva tout-à-coup une attaque d’apoplexie. 29. Nous trouvâmes le malade presque sans connais- sance; un râle bruyant, stertoreux , se faisait entendre; corps incliné à gauçhe , yeux déviés à droite ; membres gau- ches fortement infiltrés , privés de sentiment et de mouve- ment ; bouche déviée à droite. Le malade semblait com- prendre quelques unes de nos questions, mais il ne pouvait proférer une seule parole. Le pouls et les battemens du cœur étaient dans le même état que précédemment. (Le bruit de soufflet persistait.) Diagnostic. — Hémorrhagie considérable dans V hémisphère droit du cerveau. Une saignée de 3 pal. ; bouill. de veau émétis. 30. Même état ; la langue se sèche. 31. Le malade reconnaît mieux les personnes , entend et (1) La décoction de cahinça fut administrée. trois: CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 107 comprend les paroles qu’on lui adresse, sans pouvoir ré- pondre. {Saignée de 3 pal; 'vent. scarif. an cou.) et 2 décembre. Etat comateux. ( Continuât, du houill. émét. ; 2 'vésicat. aux cuisses. ) 3. Râle bruyant (le malade ne peut expectorer les mu- cosités qui engorgent les bronches); immobilité et insensibi- lité du côté gauche. {Kermès 8 gr, dansunlooch blanc). 4. Le malade est à l’agonie, il meurt à 3 heures après midi. , Autopsie cadavérique , 17 heures après la mort. 1° Habitude extér. — Infiltration générale , avec disten- sion de la peau, qui est sèche et luisante. Poitrine bombée, large, volumineuse. 2° Organ. circul. et respir. — Le péricarde contient envi- ron un demi-verre d’une sérosité jaune, très légèrement trouble : il est distendu en proportion du volume du cœur. — Celui-ci , vraiment énorme {cor bovinum) ' dorme , avant d’avoir été vidé du sang qu’il contient, les mesures suivantes. \ De rinsertion de l’aorle àla pointe du cœur, qui est inousse et arrondie 4 p. 9 lig. Du sommet de l’oreillette droite à la pointe 6 p. Dii sommet de l’oreillette gauche à la pointe du cœur ' ’ 5 p. Diamètre antéro-postérieur 4 P» ' Diamètre transversal 4 P* 5 üg» Circonférence du cœur la p. 6 lig. Poids du cœur, contenant encore des caillot», mais débarrassé d’une certaine quantité de sang liquide , qui s’est écoulé en coupant les vaisseaux il. laonc. Le cceur, vidé et lavé, pèse 1 1. a onc. Le sang contenu dans les cavités droites du cœur forme des concrétions polypiformes, blanches à l’extérieur, rouges à l’intérieur; ces concrétions conservent la forme des cavi- tés qui les contiennent. ‘ < Le ventricule droit, dilaté, pourrait contenir un œuf d’oie; ses parois , vu l’augmentation de la capacité, paraissent amincies, bien qù’absolument parlant, elles soient épaissies; 108 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, dans leur partie moyenne ( la plus épaisse ) , elles ont 3 lig. d’épaisseur. L’oreillette droite, dilatée dans les mêmes proportions que le ventricule , conserve son épaisseur à peu près normale. Ses colonnes charnues sont très pro- noncées. Les cavités gauches contiennent du sang caillé, d’un noir assez foncé. Le ventricule gauche offre une capacité un peu moindre que celle du droit. Ses-parois, vers la partie la plus épaisse, ont II 1. d’épaisseur. — Ses colonnes charnues sont très robustes. L’orifice aortique paraît un peu étroit , vu la grandeur de la cavité ventriculaire. Cependant ses valvules ne sont pas déformées; elles sont seulement un peu plus épais- ses que dans l’état normal et, à leur hase, ainsi que vers le commencement de l’aorte , on voit des incrustations fibreu- ses ou fibro-cartilagineuses, sans coloration anormale. L’oreillette gauche, d’une capacité sensiblement moindre que celle de l’oreillette droite , a des parois assez épaisses. L’orifice auriculo-ventriculaire gauche a perdu un peu de son étendue normale. Le bord adhérent de la valvule mi- trale est froncé et plus épais que "dans l’état ordinaire. Les deux lames de la valvule sont très notablement épaissies , converties en tissu fibreux vers la base et fibro-cartilagineux vers lé bord libre. L’orifice auriculo-ventriculaire droit a une largeur plus considérable que le gauche; la valvule tricuspide est mince, transparente , nullement épaissie. Les artères carotides sont , ainsi que l’aorte , incrustées de lames fibro-cartilagineuses. Vers la terminaison de l’aorte abdominale , les plaques ressemblent à des coquilles cV œuf . La dégénérescence créta- cée se propage dans les troncs artériels du bassin et des membres inférieurs. h.e$ divisiotis dp l’artère pulmonaire sont parsemées à TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’ENDOCARÜÏTE. 1 09 l’intérieur d’un grand nombre de plaques ou taches d’un blanc terne. La veine cave à son insertion est dilatée. La cavité de la poitrine ne contient presque pas de séro- sité. Quelques adhérences anciennes du côté gauche. Le poumon droit , dans tout son bord postérieur, est comme hépatisé, et ne crépite pas sous la pression. A la sur- face des sections qu’on y pratique, on aperçoit des points noirs foncés, indice d’une infiltration sanguine dans le tissu pulmonaire. De cette surface découle un liquide d’un gris sale, formé de sang et de pus. Le tissu granuleux, friable, se déchire comme dans la pneumonie des 2® et 3® degrés. Du sang épanché occupe particulièrement la base du pou- mon ; il est combiné avec la substance pulmonaire dans le reste de son étendue , où le tissu du poumon crépite encore un peu. La membrane muqueuse des bronches est couverte d’une grande quantité de matière muqueuse. Le poumon gauche, à sa base , est hépatisé comme le 1 droit, il crépite un peu cependant dans toute son étendue. 3® Centres nerveux. — 11 existe une certaine quantité de « sérosité dans la cavité de l’arachnoïde, et lasurface ducer- !■ veau en est abondamment abreuvée; les mailles de la pie- I; mère en sont remplies. 1 A la partie supérieure du lobe antérieur gauche du cer- veau, existe une surface inégale, un peu rugueuse, circons- crite par un bord frangé et qui n’est autre chose que le reste , d’une ou deux circonvolutions détruites, ulcérées, et cicatrisées; une altération semblable, un peu moindre, existe vers le milieu de la face supérieure du même hémi- sphère , près la scissure interlobaire. L’hémisphère gauche n’offre aucune altération. Son ven- tricule contient une très petite quantité de sérosité. A la par- tie externe du lobe moyen de l’hémisphère droit, existe un foyer hémorrhagique, du volume d’un petit œuf. La sub- 110 MALADIES Dü CCEUR EN PARTICULIER. Stance qui environne ce foyer, est rouge et complètement désorganisée. La substance cérébrale, en général, est beaucoup plus molle que dans l’état normal. La masse du cerveau est très petite, relativement à la stature de l’individu. Le cervelet est extrêmement petit , semblable à celui d’un enfant de 12 à i5 ans, un peu mou ; il pèse^4 onces. (Les organes génitaux sont largement développés). 40 Org. digest. et annex. — A l’ouverture de l’abdomen, il s’écoule une grande quantité de sérosité d’un jaune foncé , mêlée de quelques flocons. L’estomac contient beaucoup de liquide trouble, grisâtre. La portion de la membrane muqueuse qui tapisse le grand cul-de-sac est ramollie, gélatiniforme, détruite en quelques points, et est séparée, par une ligne de démarcation tran- chée, du reste de cette membrane qui est un peu ronge et saine. ( L’altération du grand cul-de-sac est probablement cadavérique. ) Le foie, volumineux', bombé à sa face antérieure, est gorgé de sang. OBSERVATION 64e, f Homme de 44 ans. — Diverses fluxions de poitrine , suivies des symptômes or- dinaires d’un obstacle mécanique à la circulation : palpitations, irrégularités, intermittences du pouls; bruit de scie à la région précordiale, avec impulsion du cœur forte et étendue. — Mort plusieurs années après le début des premiers accidens du côté du cœur. — Induration des valvules aortiques et bicuspide , avec léger rétrécissement de l’orifice aortique. — Hypertrophie et dilatation du cœur. — Plaques fibreuses et brides du péricarde. — Etat cartilagineux et crétacé de l’aorte et des artères qui naissent de sa crosse. Ducouré ( Médard) , âgé de 44 ans , charpentier, d’une ’ bonne constitution , fut admis dans le service clinique , le 2 mai i834- Depuis seize ans, il avait éprouvé, à trois re- prises différentes, une pleuro-pneumonie (deux fois il fut traité à l’Hôtel-Dien ). C’est à la suite de la dernière mala- die, qu’il ressentit des palpitations, de l’oppression, surtout quand il montait un escalier , etc. TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’enDOCARDITE. 111 Le i6 février dernier , frissons suivis de fièvre, un^peu de crachement de sang , douleur profonde dans la région du cœur. Entré dans le service de M. Louis, le malade en est sorti au bout de seize jours, sans être complètement I guéri. I État au moment de Ventrée à la Clinique : Il dit souffrir toujours dans le côté gauche , et éprouver des étourdissemens , des vertiges. Oppression , palpitations qui empêchent le malade de marcher; réveils en sursaut. La respiration est forte et puérile en avant. » En arrière , la poitrine résonne assez bien , si ce n’est en bas où il y a de la matité ; on entend, vers la moitié infé- rieure des poumons, du râle muqueux ou sous-crépitant avec léger retentissement de la voix. Les crachats sont muqueux. Il n’existe pas d’infiltration notable. Le cœur se fait entendre dans un espace plus considéra- is ble qu’à l’état normal. On voit sa pointe soulever le sixième 'i espace intercostal. La paume de la main, appliquée sur la :: région précordiale , est frappée dans toute son étendue par Il un corps dur. Les espaces intercostaux gauches , surtout le 1 6® et le 7°, sont larges. La région précordiale offre de la matité dans l’étendue de 3 pouc. verticalement , et de 3 pôuc. 4 üg. transversa- lement. Les battemens du cœur sont fréquens, étendus, durs, forts, accompagnés d’intermittences. Le double claquement du cœur est remplacé par un bruit de soufflet qui se rapproche du bruit de scie , plus marqué, plus prolongé, pendant la systole ventriculaire. Le maxi- mum d’intensité du bruit de scie existe à un pouce en de- hors et au-dessous du mamelon : en s’éloignant de ce point, on entend une sorte de bruit de froissement de parchemin pendant le double mouvement du cœur. 11^ MALADIES DU COEUR ÈN rARTICULIER. I^s veines jugulaires sont gonflées, mais n’offrent pas le pouls 'veineux. / ’ Les carotides battent avec force ; pas de frémissement dans leur trajet. Pouls radial petit , très étroit, plus petit ,à gauche qu’à droite, iiO par 'minute. Diagnostic.’ — Induration des 'valvules gauches du cœur , avec rétrécissement d’ un orifice. Hypertrophie générale et dila- tation du cœur. i • Prescription. — Saignéede 3 palett.; ojg., chiend., oxjm. scillit.; pot. gOmm. tuseo. poud. dcdigit. y'u] grains. — BouilL^ pot., lait. 4. Crachats demi-transparens; caillot mou, sans couenne. Respiration plus facile ; sommeil assez bon. Battemens du cœur moins forts. Le bruit de scie est toujours bien marqué. 5 et 6. On remarque que l’ébranlement de la région pré- cordiale se communique jusqu’à la base des parois pecto- rales. rj. Pouls à 96 (il n’est plus intermittent). Vésic. sur la région précord. 9 et 10. La toux a diminué, ainsi que l’expectoration. Les battemens du cœur sont moins forts (^même bruit de scie) . Pédiliive sinapisé. 12. Le malade' se plaint d’avoir senti du craquement sans douleur dans la région précordiale» 13. Pouls à 80 (les irrégularités et les intermitencessont revenues). ^ i4 et i5. Le malade a quelques envies de vomir après avoir pris sa potion avec la digitale. Le double bruit de soufflet paraît moins fort qu’au moment de l’entrée du ma- lade. Pouls à 72, moins étroit, vibrant; les jambes ne sont pas ènflées. [Suppression de là digitale.) 18. Oppression si forte , que le malade ne peut rester couché. La face s’altère. ( i saig. de 3 pal. ). 19. Le malade se sent dégagé depuis la saignée (le caillot TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 1i3 occupe tout le vase; il n’est pas couenneux, et a peu^de consistance). 20. Le bruit de soufflet est plus marqué aujourd’hui pendant le 2^ bruit que pendant le premier. 21 et 22. Les traits s’altèrent, le malade éprouve une oppression extrême. Il expire à 3 heures de l’après-midi. Autopsie cadavérique , 18 heures après la mort. 1° Habit, extérieure. — Pas d’infiltration notable desmem- bres ; visage violacé; lèvres et oreilles livides. ^ 2“ Organ. respirât, et circulât. — Sérosité claire et citrine dans les deux côtés de la poitrine.» ■ — Des brides cellulo- fibreuses unissent les poumons à la plèvre costale : les in- tervalles qui les séparent contiennent de la sérosité «(elles sont plus fortes à droite). Les poumons sont rouges, comme ecchymosés à leur bord antérieur. ' Le poumon gauche présente à sa surface quelques reliefs légers ( il y a des adhérences anciennes dans la scissure in- terlobaire) ; il est engoué, coriace, comme carnifié. ‘Les bronches sont rouges, livides. Le poumon droit est moins engoué que le gauche. Vers la pointe, du cœur, existe une plaque pseudô-mem- hraneuse , d’où part une longue bride qui va au péricarde pariétal. — La cavité du péricarde contient trois cuillerées d’une sérosité transparente. Le cœur a un volume presque double de l’état normal. Il est gorgé de sang; sa pointe est fortement tournée à gauche. (L’oreillette droite présente à sa surface des pla- ques analogues à celles de la pointe : il en est de même de l’origine de l’aorte.) Lavé et vidé , le cœur conserve'im volume d’un bon tiers plus considérable qu’à l’état normal : il est généralement hypertrophié. Poids du cœur, vidé et lavé, gram. 8 Il4 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. Le ventricule droit est d’un bon quart plus volumineux que le gauche. Ses parois sont hypertrophiées ; sa subs- tance est ferme. Epaisseur de ses parois 3 à 3 lig. ip L’orifice auriculo-ventriculaire est vaste , dilaté. Laval- t vule tricuspide est un peu épaissie. L’oreillette droite est un peu épaissie, ce qui tient en partie aux fausses membranes denses et résistantes dont elle est tapissée. . • . Les valvules aortiques peuvent fermer l’orifice auquel elles sont adaptées. Elles sont néanmoins épaissies , fibro- cartilagineuses, rigides et moins mobiles qu’àl’état normal. Circonférence de l’orifice aortique, sensiblement rétréci a p. a lig. ip — de l’orifice de l’artère pulmonaire 5 p. Les valvules de ce'dernier orifice sont très minces. La valvule mitrale est considérablement hypertrophiée. Les tendons valvulaires sont triplés de grosseur , et trans- formés en tissu fibro-cartilagineux. — • Une des colonnes charnues présente la même transformation. Une section de cette colonne montre que la substance musculaire est en- tourée d’une coque fibro-carlilagineuse. Le bord adhérent de l’orifice- auriculo-ventriculaire gau- che est froncé. Cet orifice offrait encore un assez libre pas- sage à la colonne sanguine. Vers la base de la valvule bicüspide , on observe diverses saillies , divers reliefs , arrondis ou alongés en cylindres, de nature fibro-cartila- gineuse. Cette valvule et l’origine de l’aorte présentent une rougeur par plaques, sans arborisation. Cette rougeur existe à un plus haut degré dans l’artère pulmonaire. — L’intérieur des cavités droites est moins rouge que celui des gauches. La membrane interne est épaissie et facile à enlever par lambeaux. TROTS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 1i5 Le ventricule gauche est dilaté dans la même proportion que le droit. Les artères qui naissent de la crosse de l’aorte ont la 'i teinte rouge de l’origine de cette artère. Un peu d’épais- ‘ sissement aux éperons situés à l’origine de ces artères. Induration et cartilaginisationen divers points de l’aorte pectorale. OBSERVATION 65e. Homme de 6o ans. — Toux, oppression, palpitations, bruit de soufflet du cœur ; 1 bydropisies passives. — Mort environ un an après les premiers accidens. — Epais- : sissement hypertrophique , et induration fibro-cartilâgineuse des valvules auri- culo-ventriculaires , avec traces d’ancienne péricardite; peu de déformation des • valvules, et point de rétrécissement, des orifices. — Hypertrophie simple du ven- 1 tricule gauche; hypertrophie concentrique du droit. Un ancien soldat, aujourd’hui ébéniste, âgé de 6o ans, d’une assez forte constitution , fut reçu dans le service ' clinique (n° i6, salle Saint-Jean-de-Dieu), le 26 octobre i833. Cet homme a depuis un an l’haleine courte , il se plaint ' depuis cette époque d’oppression et de battemens de cœur, avec toux fréquente. Il dit avoir été depuis long-temps en- fié, mais que cette enflure était peu considérable, et qu’elle I' passait et revenait à plusieurs reprises. Sa vie a été em- |i ployée à des travaux pénibles et fatigans. Sa face est d’une f couleur pâle-jaunâtre ou feuille-morte, bouffie; toute la h peau est flasque et blafarde, et les membres s’infiltrent lors- I que le malade se lève ; lèvres et mains d’un pâle violacé ^ II paupières très gonflées. ]' On trouve dans la région précordiale une matité qui a une étendue de 2 pouc. verticalement et de 2 pouc. et h demi transversalement. On distingue à l’auscultation un lé-* 1 ger bruit de souffle pendant le premier battement (i). ♦*' • ri _ _ - II- - ■ . 1, ■ l (1) Ce bruit de soufflet, très distinct pour une oreille exercée, était néanmoim ‘ Il6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. Le pouls donne 98 puis. : il est étroit et serré; mouve- ment de fluctuation dans les veines jugulaires, qui sont gonflées. La peau est froide. Respiration bonne en avant, un peu plus obscure en arrière. Il existe des accès de suffo- cation de temps en temps avec sentiment de constriction à la partie supérieure de la poitrine. Le malade parle d’une voix entrecoupée. Peu de sommeil. Langue pâle ; urines rares. Le malade ne s’inquiète nullement de son état. Diagnostic. — Induration et épaississement des 'valvules ; hypertrophie du cœur. Prescription. — Till. oi'ang.^jul. 18 goutt. teint, digit. ; eau 'vin. suc.; houill. et potag. 2,8 et 29. Crachats sanguinolens; pouls petit, irrégulier, offrant quelques intermittences ; la pointe du cœur se fait sentir dans une étendue de i pouc. i|2 carré, elle paraît mousse et arrondie, -i— • Un léger bruit de souffle et de scie se mêle au claquement valvulaire ( les personnes peu habi- tuées encore à l’auscultation ont de la peine à saisir le bruit de soufflé ou de scie ). Mort le 3o à 4 heures du matin. Autopsie cadavérique, 19 heures après la mort. \° Habit. -^Infiltration médiocre des membres infé- rieurs ; le scrotum ne contient pas de sérosité (le péritoine contient une pinte et demie à deux pintes de sérosité roussâtre et limpide). 2® Org. respir. et circulât. — Le côté droit du thorax contient une demhpinle de sérosité; il n’existe aucune adhé- rence au poumon droit; on trouve au contraire des adhé- rences celluleuses bien organisées vers le sommet et la face externe du poumon gauche. âîsez obscur et sourd. Un élève n’ayant pu le reconnaître au premier examen, je l’engageai à ausculter comparativement les bruits du cœur d’un sujet bien por- tant. Celte expérience réussit parfaitement. Après l’avoir faite, il distingua net- tement le bruit de soulflel que j’avais constaté chez ce malade. T«ois. CATÉG. d’observ. d’endocarditk . 1 Le cœur est situé presque transversalement ( l’oreillette (droite est tout-à-fait à droite et en bas); il est recouvert à i gauche, dans le tiers de son étendue , par une lame mince |cdu poumon coi respondant , dont la base adhère au péri- c carde par un tissu cellulo-fîbreux. Le tissu cellulaire 'placé e en dehors du péricarde est légèrement infiltré. Oè sac fi- Ibreux contient 4^5 cuillerées d’un liquide roussâtre, mêlé t de (juelques flocons albumineux. On trouve sur le bord «externe de chaque 'ventricule des plaques laiteuses : sur le \ventricule droit, il en existe une de la largeur d’une pièce cde vingt sous. I Le poids du cœur et de ses caillots est de 556 grammes. i|((Le poids du cœur, bien lavé et complètement vidé de ses lj(caillots, est de 4^3 grammes, ce qui porte à io3 grammes il lia quantité de sang contenue dans les cavités du cœur. ) r La forme de cet organe est arrondie, globuleuse. Le ven- Jltricule gauche offre surtout cette forme et constitue la ji moitié d’une sphère. Le diamètre transversal du cœur est de 4 pouc. 6 lig. , |sson diamètre vertical est de 3 pouc. 6 lignes, son diamètre jî antéro-postérieur, de i pouc. 2 lig. ; sa circonférence , de j'7 pouc. 1 lig. ! Le 'ventricule droit, qui semble n’étre qu’un appendice du Lgauche, offre une cavité peu profonde, qui ne contient {guère que le pouce : la paroi , dont l’épaisseur est à peu ‘ jprès la même partout, est de 3 lig. et demie. L’orifice ventriculo-pulmonaire , parfaitement libre, a . 3 pouc. 4 lig- et demie de circonférence. La valvule de cet (■orifice est souple et flexible. L’orifice auriculo-ventricu- llaire est sensiblement dilaté : sa circonférence a 5 pouc. 1*4 lig. Les lames valvulaires sont légèrement épaissies, sur- ttout à leur extrémité, où leur tissu est fibro-cartilagineux. ILa valvule est d’ailleurs bien conformée et mobile. La membrane interne est d’une nuance rouge-jaunâtre, ) plus foncée que dans l’état naturel. î 1 l MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. L’oreillette droite a une cavité au moins double du ven- tricule correspondant , elle n’est pas d’ailleurs hyperlro- j. phiée notablement. La capacité du ventricule gauche est d’un bon tiers plus i considérable que celle du droit ; l’épaisseur de ses parois j est de 8 lig. et demie à 9 lig. ; elle diminue de la base 1 à la pointe , où elle n’est que de 5 lig. à 5 lig. et demie. La circonférence de l’orifice de l'aorte est de a pouc. J. 9 lig. Les valvules aortiques sont un peu épaissies, mais 1 nullement déformées, et ferment complètement l’orifice qui est libre. L’origine de l’aorte est hérissée de lames jaunes, les unes calcaires, les autres cartilagineuses : dans ces points, la membrane interne se rompt comme une coquille d’œuf. Les lames calcaires atteignent la membrane interne dans I toute son épaisseur, et ont envahi en partie la membrane jaune sous-jacènte; la portion' de ce vaisseau ainsi altérée est légèrement colorée en rose. La capacité de l’oreillette gauche est à peu près égale à celle de la droite; - ses parois sont généralement épaissies (elles ont' 2 lig. et quart d’épaisseur). La membrane in- terne est notablement épaissie , et offre un aspect mat et terne qui n’est pas normal. La circonférence de l’orifice auriculo - ventriculaire gauche est de 4 pouc. 3 lignes. La valvule mitrale est géné- ralement épaissie, et, dans plusieurs points, changée en fibro-cartilage, surtout dans le voisinage de l’orifice aortique; d’ailleurs, elle n’est pas sensiblement déformée : les tendons de son bord libre sont très multipliés et très résistans. L’altération crétacée de l’aorte se continue dans les ar- tères coronaires où elle n’occupe c^’e les deux tiers de la circonférence de ces vaisseaux : de là , une sorte de con- traste entre la portion altérée et la portion saine , qui offre des rides et des enfoncemens. Une quantité assez notable de sang est emprisonnée en- À TROIS. CATÉG. d’oBSERV, r’eNDOCARDITE. 110 J tre les piliers du ventricule gauche : il paraît ancienne- ment concrète et ressemble à du boudin. La substance inus- ! culaire est ferme et d’un assez beau"rouge. ■ OBSERVATION GC». Homme de 69 ans. — A la suite d’un rhume négligé, symptômes d’un obstacle à la circulation à travers les cavités du cœur. — Palpitations , congestions vei- neuses, et collections séreuses passives. — Bruits du cœur secs, forts, analogues au claquement de soupapes de parchemin. — Mort dix jours après 1 entrée , quinze mois après le rhume négligé. — Epaississement et ûbro-cartilaginisalion des valvules bicuspide, tricuspide et aortiques; iksdffisance de la valvule tricüs- pide. Dilatation des cavités du cœur et de ses orifices; hypertrophie des pa- rois. — Etat cartilagineux, calcaire ou terreux, des parois de l'aorte, etc. Un peintre en bâtimens , âgé de 69 ans , d’une assez Û forte constitution , fut admis à la Clinique (n° i3, salle ^ St-Jean-de-Dieu ) , le 1 5 juillet i834* Depuis une trentaine P d’années , il était sujet à s’enrhumer de temps en temps , Il et jouissait d’ailleurs d’une bonne santé. Depuis quinze Il mois , à la suite d'un rhume négligé., il éprouve de l’oppres- [ sion , de l’étouffement , qui ne lui permettent plus de tra- II vailler. ’Depuis cinq mois surtout, les attaques àé asthme , I dit-il , sont si fréquentes , qujelles ne lui laissent de repos , I ni jour ni nuit , malgré une saignée qui lui a été pratiquée ( deux mois avant son entrée ; il y a une huitaine de jours k que les jambes se sont enflées. Il ne se plaint point de pal- pitations de cœur, et il a conservé de l’appétit jusqu’à ces derniers temps ; mais l’étouffement augmente après les repas. Examiné avec soin, le lendemain de son entrée à la Cli- nique , il nous offrit l’état suivant : Visage anxié , froid ; lèvres violettes ou bleuâtres; yeux largement ouverts , un peu égarés ; veines jugulaires dis- tendues et comme variqueuses; on voit aussi ramper sous ' la peau de la poitrine et de l’abdomen des veines d’un vo- lume très considérable et qui s’anastomosent avec celles des 120 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, membres; infiltration des membres inférieurs et du scro- tum. Le malade reste constamment assis dans son lit pour respirer un peu plus librement. La matité de la région précordiale était de 4 pouces ver- ticalement et de 5 pouces 2 lignes transversalement. L’impulsion du cœur était médiocre , mais elle se faisait sentir dans une très grande étendue, et la main reconnais- sait aisément que la masse de l’organe était considéra- blement augmentée. On distinguait aussi un frémissement vibratoire assez prononcé dans la région des cavités gau- ches. Les battemensdu cœur étaient irréguliers, intermittens, très fréquens (160 par minute) , et tumultueux. Le tumulte des battemens du cœur rendait l’analyse des bruits de cet organe assez difficile. Ces bruits étaient tous les deux plus secs,, plus âpres qu’à l’état normal ; pendant la systole particulièrement, on distinguait un bruit de frottement ou de froissement , comme si les val- vules eussent été parcheminées ; point de véritable bruit de soufflet. Le maximum du bruit de froissement de parche- min existait dans la région des orifices gauches. La région précordiale présentait une légère voussure ; elle était faiblement soulevée par les battemens irréguliers et tumultueux du cœur.' *' Pouls irrégulier , intermittent, à 160, vibrant. Il n’y a ni bruit de' soufflet, ni frémissement vibratoire dans les grosses artères. < Orthopnée ; toux , suivie de crachats muqueux. Matité et absence de la respiration vésiculaire dans toute la moitié inférieure du côté gauche, avec léger chevrolteihent de la voix. Dans le tiers inférieur de la partie postérieure de ce même côté, la respiration était brusque, soufflante, ac- compagnée d’un râle muqueux assez fin ; matité et égo^ phonie très manifeste. En arrière, à droite, râle muqueux ou sous-crépitant , matité et retenlissetnent çle la voix TROIS. CATÉG. d’oRSERV. ü’eNDOCARDITE. 12 1 moindres qu’à gauche. La malilé persiste dans le décubitus sur le ventre. Les fondions digestives ne sont pas notablement trou- blées ; le malade dit être constipé. Le foie descend au-dessous du rebord cartilagineux des côtes. L’anxiété est si grande , que le malade ne goûte pres- I que aucun moment de sommeil. Diagvostic. — Induration et épaississement des malmles gauches du cœur avec hypertrophie et dilatation de cet organe, œdème des poumons , etc . * Prescription. — Boissons béch. ÿ looch avec poiid. digit. \ X grains ; 3 bouill. ; potag. • ' Les jours suivans, le pouls se ralentit, se régularise, se développe et devient plus évidemment vibrant ( le 19 , on ne comptait que 96 puis, à la minute); le claquement de parchemin et le frémissement' cataire persistent (o/i donne quelques pilules d'opium pour procurer un peu de sommeil au malade. ) Cependan t la dyspnée et l’anxiété deviennent extrêmes ( i ) et le malade meurt , le 24 à 10 heures du soir (le io^ jotir après son entrée). Autopsie cadavérique , ii heures après la mort. 1° Habit, extér. — Teinte livide ou violette du visage et du euir chevelu. De gros troncs veineux sillonnent la> poi- trine et l’abdomen , et font communiquer les veines 'sous- cutanées des membres supérieurs avec celles des membres inférieurs. Ces derniers sont le siège d'un engorgement san- guin très prononcé , mais ne sont plus infiltrés. — Gonfle- ment et distension des veines jugulaires. 2° Org. respirât, et circulât. — Sérosité jaunâtre, assez . / (i) On observait, pendant les inoùvemens d’in.spiration, une dépression très nolabje dan? les cinquième et sijçiôme espaces intercostaux du côté gauche. 12!2 MALADIES DU C(®ÜR-EN PARTICULIER. ^ • abondante , à la partie inférieure du côté gauche de la poi- trine. — Le poumon droit offre de nombreuses adhérences organisées , surtout dans ses scissures : il est assez léger et crépitant. Il est imbibé d’une grande quantité de sérosité qui ruisselle par la pression à la surface des incisions prati- quées dans son tissu. Sa partie inférieure est le siège d’un engorgement plus sanguin que séreux. — Le poumon gau- che , comprimé par l’épanchement séreux, est de moitié moins volumineux que le droit : il est flasque , crépite as- sez, et contient moins de sérosité que le droit. La membrane muqueuse bronchique , recouverte de mucosités , offre une teinte d’un rouge violet qui contraste avec la couleur blanc-jaunâtre de la membrane interne des divisions de l’artère pulmonaire. Le cœur est refoulé en haut , en dehors et en arrière. La portion non recouverte par les poumons a 4 pouc. a lig. verticalement 'et 5 pouc. 2 lig. transversalement. Il est situé transversalement, et sa pointe est arrondie, mousse, effacée. Tous les vaisseaux veineux qui vont se dégorger dans les oreillettes sont remplis d’une grande quantité de sang. Le péricarde forme un sac pouvant contenir la tête d’un fœtus : on trouve dans sa cavité une cuillerée de séro- sité sanguinolente. Le cœur, avant d’avoir été vidé, pèse, avec l’origine des gros vaisseaux Siagram. Diamètre transversal ' ^ 7 p. — vertical ’ 5 p. i lig. Circonférence 12 p. On voit à la surface antérieure du cœur , sur les deux ventricules, des taches d’un blanc laiteux ou mat , vraies fausses membranes qui se détachent facilement : au-dessous le péricarde est intact. Quelques taches semblables existent extérieurement à l’origine de l’aorte , dont le contour pré- sente une belle injection pointillée; vers l’union des ventri- cules et des oreillettes en arrière , on rencontre aussi quel- TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCABDITE. 123 ques plaques de même nature que les précédentes. Le sang contenu dans les quatre cavités est noir, semblable à la gelée de gî'oseillcs ; en quelques points , il est recouvert d’une espèce de couenne. Poids du cœur, vidé, lavé, avec l’origine des gros vaisseaux 5oo gram. Le ventricule droit est d’un tiers plus grand qu’à l’état normal. , . Epaisseur de ses parois ' ■ 3 lig. Circonférence de l’orifice de l’artère pulmonaire ' S p. 6 lig. Les valvules de cette artère sont saines. L’oreillette droite est dilatée en proportion du ventri- cule correspondant. L’orifice auriculo-ventriculaire droit est énorme . 5 p. g lig. » • La valvule tricuspide , très développée , est épaissie , comme fongueuse, et présente vers sa pointe une indura- tion fibro-cartilagineuse :| elle ne peut pas fermer com- plètement l’orifice auquel elle est adaptée, ’i ^ ' Hauteur de la valvule ' 5 lig. \ Les valvules sigmoïdes de l’aorte ferment l’orifice aorti- que assez exactement pour qu’un liquide versé dans l’aorte ne pénètre pas dans le ventricule gauche. Elles présentent dans leur épaisseur, à leur base et à leur sommet, des plaques jaunâtres, fibro-cartilagineuses ; elles sont plus épaisses qu’à l’état normal. Circonférence de l’orifice aortique 3 p. Des incrustations calcaires ou fibro-cartilagineuses occu- pent également l’origine de l’aorte,, d’où elles s’étendent dans le reste de ce vaisseau : sa surface est inégale , rabo- teuse , et l’épaisseur de ses parois est augmentée ; des fron- 124 . MALADIES DÜ CŒUR EN PARTICULIER, cemens et des reliefs plus ou moins marqués se rencon- trent en différens points de la surface interne de cette artère. Le ventricule gauche , plus dilaté que le droit , pourrait contenir un œuf de canne. * Ses parois ont 8 lig. d’épaisseur à la partie moyenne. Les colonnes qui s’insèrent à la valvule bicuspide sont très fortes; leurs tendons sont également hypertrophiés, et les deux lames de la valvule sont très épaisses à la base (elles ont le double ou le triple de l’épaisseur normale). L'oreillette communique assez librement avec le ventri- cule gauche. Du côté de l’oreillette, chaque lame de la valvule pré- sente des concrétions fibro-cartilagineuses qui font saillie sous la membrane interne. Vers l’insertion des tendons, celte membrane interne est rouge , comme fongueuse. La membrane interne de l’oreillette gauche est légère- ment ridée. ) ' Ctrconférence de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche 4 P* > hg- Les deux lames valvulaires ont paru pouvoir fermer l’orifice. La substance du èœur est un peu plus foncée en couleur qu’à l’état normal. Sa' consistance est médiocre. 3^* Org. cligest, et annex. — Point de sérosité dans l’ab- domen.' L’estomac et les intestins n’offrent rien de remarquable à l’extérieur. Le foie est ratatiné , ridé ; son volume est un peu au- dessous de l’état normal. — - Les granulations rouges sont effacées par les jaunes. — H y a une grande quantité de (sang dans la veine-porte. La vésicule contient une médiocre quantité de bile, un peu foncée en couleur. — La vessie est à l’état normal. 4“ Org. de l'inneivat. — ,Le cerveau, peu volumineux , TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOC/VRDITE. 1 a5 est abreuvé d’une abondante sérosité : il semble y avoir ma- céré. Les mailles de la pie-mère sont infiltrées de ce liquide, qui baigne encore le fond des circonvolutions quand on a enlevé les méninges. »— La substance cérébrale est un peu molle. Les artères de la base du crâne sont ossifiées. OBSERVATIOÎV 67 e. Femme de 7a ans. — OpprAsion, palpitations, étouffement, irrégularité et intermittence du pouls; bruit de froissement de parchemin, sans véritable bruit de soufflet, pendant les baltemens du cœur. — Epaississement, induration des valvules tricuspide , bicuspide et aortiques , sans rétrécissement des oriflces. — Epaississement de la membrane interne du ventricule gauche , ecchymoses , etc. Durand (Claude-Françoise) , âgée de 72 ans , d’une assez forte constitution , mère de quatre enfans , fut admise à la clinique, le 2 août i834. Née de parens asthmatiques , elle était depuis long-temps elle-même habituellement oppres- sée et sujette à des palpitations. Toutefois, elle n’avait cessé complètement de travailler que depuis trois mois. Au moment de son entrée, les membres inférieurs étaient très légèrement infiltrés et l’abdomen distendu par une médiocre quantité de sérosité. La malade , assise dans son lit, ne respirait qu’avec une extrême difficulté ; l’anhéla- tion , l’étouffement auquel elle était en proie ne lui laissait goûter aucun moment de sommeil. Visage jaunâtre, terreux, fatigué; léger gonflement des veines jugulaires. ^ Pouls irrégulier, intermittent, un peu dur et vibrant, mais peu développé. Les battemens des carotides sont visi- bles dans une certaine étendue , mais ne sont point accom- pagnés de frémissement cataire. Matité, absence de respiration et chevrottement de la voix, à la partie inférieure du côté gauche de la poitrine. La matité de la région précordiale se confond en dehors 126 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, avec celle de la région externe de la poitrine. La main appliquée sur la région précordiale sent a peine les batle- mens du cœur : ils sont tumultueux, irréguliers, inter- mittens, très fréquens (i48 à i52 par minute). On ne sent pas distinctement de frémissement vibratoire. Les bruits du cœur sont secs, accompagnés d’un bruit analogue à celui d’un froissement de parchemin ; pas de bruit de soufflet bien caractérisé. Dans la région des cavités droites , les bruits sont plus obscurs, moins secs que dans celle des cavités gauches. • Diagnostic. — Induration des 'valuides , sans rétrécissement bien notable — Hypertrophie du cœur. — Hjdrotliorax . Malgré l’emploi de la digitale et des autres moyens indi- qués en pareil cas, la malade succoniba le 23' jour de son entrée (25 août). Autopsie cadavérique , 24 heures après la mort. Habit, extér. — Les membres ne sont pas infiltrés. Etat de marasme assez prononcé. 2*^ Org. respir. et circul. — La cavité gauche de la poi- trine contient une sérosité mêlée d’une grande quantité de sang. Les poumons sont gorgés de sang et de sérosité. Le péricarde adhérait à gauche avec la plèvre pulmonaire correspondante. 11 contenait une très petite quantité de sérosité. Les cavités du cœur sont distendues par une énorme quantité de sang coagulé , analogue à de la gelée de groseilles. Débarrassé de ses caillots , le cœur est d’un bon quart plus volumineux qu’à l’état normal. Les trois lames de la valvule bicuspide sont épaissies, fibro-cartilagineûses ; leur surface est inégale et chagrinée. Comme l’orifice auriçulo-ventriculaire droit est dilaté, la valvule bicuspide nous a paru trop étroite pour pouvoir le fermer bien complètement. Les valvules aortiques sont épaissies, incrustées de pla- ques calcaires, mais encore assez flexibles, et elles peuvent fermer exactement l’orifice qu’elles bordent. Les deux TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’enDOCARDITE. Ü27 lames de la valvule bicuspide sont egalement épaissies et incrustées de plaques calcaires : cette valvule n’est pas d’ailleurs notablement déformée, et malgré son épaississe- ment, elle peut jouer assez librement. L’orifice auriculo- ventriculaire gauche n’est pas notablement rétréci. La sur- face interne du ventricule gauche , surtout vers l’orifice aortique , est rouge et comme ecchymosée ; en quelques points, elle offre un aspect laiteux'; et là, son épaisseur est double de celle de l’état normal. Au-dessous des lambeaux de cette membrane, existe en certains points une véritable infiltration-sanguine. i Les parois ventriculaires sont un peu épaissies ; leur tissu brunâtre se déchire avec facilité ; les cavités ventricu- laires sont un peu dilatées. > Les artères coronaires transformées en tissu osseux , pé- trifiées, ressemblent à des branches de corail. L’aorte , dans toute son étendue, est parsemée de plaques calcaires , analogues à des coquilles d’œuf ; ses parois épais- ! sies, hypertrophiées, crient sous l’instrument qui les divise. I Autour de certaines plaques , qui semblent avoir été en «contact immédiat avec le sang, on observe des rides, des ' dépressions , des froncemens, qui ressemblent à des espèces ü de cicatrices. La membrane interne offre une teinte d’un il léger jaune nankin. L’artère pulmonaire est exemple des altérations quepré- ^ I sentait l’aorte. li Tout le système veineux en général est gorgé de sang : de là une teinte rouge très foncée de la membrane muqueuse gastro-intestinale, etc. i I 1^8 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. § II. Observations d’épaississement et d’induration des valvules du cœur, avec rétrécissement considérable des orifices du cœur. t 1° Rétrécissement de V orifice awiculo-ventriculaire gauche , par induration et épaississement dé la valvule bicuspide (i). OBSERVATION 68'. • Fille de i8 à 20 ans, ayant le rachis dévié. — A la suite de douleur dans la région précordiale, symptômes d’un obstacle à la circulation à travers les cavités du cœur; bruit de soufflet. — Mort long-temps après le début des premiers ac- cidens. — Induration fibro-carlilagineuse de la valvule bicuspide, avec rétrécis- sement de l’orifice auriculo ventriculaire gauche; dilatation et hypertrophie des oreillettes. — Hypertrophie et dilatation du ventricule droit. — Masse de coagu- lum encore récent dans les cavités droites. > Une jeune fille de 18 à 20 ans , ayant le rachis dévié etla poitrine très étroite , fut reçue à la clinique, le 16 ou 17 octobre i83i. Depuis long-temps déjà, elle éprouvait une dyspnée considérable et des palpitations , symptômes qui avaient été précédés de douleur dans la région précordiale. Elle était , pour ainsi dire , à l’agonie , au moment où je la fis admettre à l’iiopital. Les extrémités étaient froides, violettes, infiltrées ; le visage bouffi, les lèvres d’un violet tellement foncé qu’il approchait du noir ; l’anxiété et l’étouf- fement étaient extrêmes ; elle était dans un état de jactita- tion continuelle et cherchait vainement une position qui rendît sa respiration plus libre ; le pouls était si petit, qu’on le sentait à peine. Les battemens du cœur étaient tumultueux et accompa- gnés d’un bruit de soufflet très marqué. Bien que l’agita- tion perpétuelle ne m’eut permis qu’un examen peu appro- (1) De tous les orifices du cœur, l’orifice auriculo-ventriculaire gauche est, d’après mes observations , celui qui est le plus souvent le siège delà lésion que nous étudions. Vient ensuite l’orifice aortique. Les orifices droits 'se rétrécissent beaucoup plus rarement que les gauches. TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 1 ÙQ foncli de* cette malheureuse , j’annonçai l’existence d’un rétrécissement de l’un des orifices du cœur, avec dilatation et hypertrophie de cet organe. Je fis pratiquer deux petites saignées, qui ne procurèrent qu’un soulagement passager, et n’eurent d’autre eflet que de retarder un peu le moment fatal. La malade succomba le 3* jour après son entrée, ayant fait des efiorts pour se lever, comme si elle eût voulu fuir l’étouffement qui la I torturait, et chercher l’air qui lui échappait à chaque I instant. Autopsie cadavérique, 22 heures après la mort. Congestion veûneuse générale ; sérosité dans les membres, j l’abdomen, le thorax et le crâne. Poumons sains, seule- I ment un peu œdémateux. i Le cœur, non vidé du sang qu’il contient , est double du poing du sujet. L’oreillette droite est énormément disten- due par des caillots de sang, ressemblant à de la gelée de groseilles foncée en couleur (l’oreillette, avant d’être vidée, avait le volume d’un œuf d’autruche). Ces caillots s’étaient I sans doute en partie formés dans les derniers instans de la i vie. Les autres cavités du cœur contenaient aussi des cail- lots , mais en moindre quantité. Déjà le chef de clinique ( M. Genest ) avait ouvert le cœur, et n’avait point trouvé le rétrécissement diagnosti- qué. Ayant voulu examiner moi-même plus en détail le cœur, je ne tardai pas à rencontrer un rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, que je montrai aux élèves présens. Cet orifice , par suite de l’épaississement et de l’induration de la valvule, qui était en même temps déformée , figurait une boutonnière ou une sorte 'de glotte recevant difficilement le bout du petit doigt. L’induration était fibro-cartilagineuse, sans traces d’ossification, i L’artère pulmonaire et l’aorte étaient , à l’intérieur, d’un 1 rouge assez vif, saines du reste ( nulle décomposition du l3o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, cadavre, nulle imbibition ailleurs, en sorte que Cette rou- geur paraissait n|étre point cadavérique). Les deux oreillettes, considérablement hfpei'trophiées , avaient des colonnes charnues comparables aux faisceaux des ventricules. La gauche {était moins dilatée que la droite. Le ventricule droit était dilaté et hypertrophié au point de ne pas différer notablement d’épaisseur avec le ventricule gauche , qui n’offrait aucune lésion sensible : tissu du cœur ferme et assez vermeil. Le foie , volumineux , dur, dense , était abreuvé de sang (en quelques points, il existait réellement une sorte d’apo- plexie hépatique). Congestion veineuse de la membrane muqueuse gastro- intestinale; ramollissement de la muqueuse gastrique ; dé- veloppement des follicules discrets et agminés de l’intestin grêle en plusieurs parties ( quelques plaques tendaient même à l’ulcération , et la membrane muqueuse se déta- chait avec facilité de la membrane sous-jacente). Matrice d’une petitesse extrême, et comme rudimentaire. Bonne consistance du cerveau. Sérosité en médiocre quantité dans les ventricules. OBSERVATION 69e. Fille de 19 ans. — A la suite d’une fluxion de poitrine , palpitations, élouffe- ment , bruit de soufflet sibilant du cœur; impulsion de cet organe très forte et très étendue ; frénaissement vibratoire ou cataire. — Pl^o-pneumonie aiguë, in- tercurrente. — Mort trois ans environ après le début de l’affection du cœur. — Epaississement des valvules bicuspide, Iricuspide et aortiques; rétrécissement considérable de l’oriûce auriculo-ventriculaire gauche; taches jaunâtres sur la membrane interne de l’oreillette gauche , sur celle de l’artère pulmonaire et de l’aorte. — Hypertrophie et dilatation du cœur eu général, et surtout du ventri- cule droit, etc. Louise Poitevin , âgée de 19 ans , couturière , d’une constitution grêle et délicate , nerveuse , cheveux châtains, fut admise dans le service clinique, le 20 novembre i832. Elle avait été réglée à 16 ans,. Sujette aux /lueurs blanches ^ f TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. l3l elle dit n’avoir jamais joui d’une santé parfaite. Ses père et mère vivent encore et se portent bien. — A l’âge de i5 ans, elle fut placée à la campagne, chez un médecin. Elle frottait l’appartement, tirait une grande quantité d’eau, ce qui la fatiguait extrêmement. 11 y a trois ans, elle fut atteinte d’une pleuro-pneumonie gauche , pour laquelle elle fut admise à l’hôpital de la Pitié (service de M. Serres). C’est à la suite de cette maladie que sont survenues des palpitations et de 1 l’oppression. H y a deux ans et demi qu’elle fut reçue à l’hôpital Necker pour cette dernière maladie. [On lui fit une \ application de sangsues pour rappeler ses règles qui étaient ar- i rêtées , et on lui recommanda le reposé) A l’entrée de la malade , nous observâmes l’état suivant : teint pâle, lèvres un peu violacées, visage fatigué, expri- mant l’anxiété ; attitude demi-assise dans le lit pour respi- [\ rer plus facilement. La température de la peau est de 3yo. I Point de notable infiltration ; oppression continuelle (28 il inspirations par minute) ; pouls petit, offrant quelques i irrégularités, vibrant, à 60 par minute. I La poitrine résonne bien partout, si ce n’est dans la I région pi’écordiale ; la respiration s’entend aussi partout. Les battemens du cœur sont très forts et très étendus : cet organe vient frapper dans toute sa largeur la main ap- pliquée sur la région précordiale (celle-ci rend un son mat partout où se fait sentir l’impulsion du cœur). Au niveau de la 6® côte, existe un frémissement cataire très prononcé et isochrone à la contraction ventriculaire. Dans la région des cavités gauches , on entend un bruit de scie ou de râpe très sec, prolongé, filé en quelque sorte, et se terminant par un roucoulement ou sifflement dont le maximum d’intensité existe au niveau de la 4^ côte, un peu en dehors i du sein, mais que l’on distingue aussi parfaitement vers la , pointe de l’omoplate gauche. Ce bruit de scie filé et sibilant î remplace le double bruit normal du cœur. i32 maladies do cœur en PARTICCLîER. Sur le trajet des carotides, on entend un bruit de soufflet à double courant. Les fonctions digestives ne sont pas notablement dé- rangées. Diagnostic. — Induration des 'valvules gauches du cœur y avec rétrécissement d'un orijice. — Hypertrophie générale du cœur avec dilatation. Nous essayâmes , chez cette malade, l’hydriodate de po- tasse , vanté comme propre à combattre l’hypertrophie du cœur (on commença par la dose d’un quart de grain) ; douze sangsues furent appliquées sur la région du cœur. lo décembre. L’état de la malade avait changé. Le pouls était à 56 , toujours petit , quoique vibrant , un peu irrégulier. L’exploration dés battemens et des bruits du cœur, répétée chaque jour, fournit constamment les résul- tats signalés plus haut. Les jours suivans, le pouls s’accélère ( le ao , il s’élève à 120 par minute). 22. L’oppression est telle, que la malade ne peut dormir ; le pouls est à i3o, petit, comme sautilla/it ; visage altéré; langue sèche {suppression de l'hjdriodate de potasse , que l'on donnait à la dose d’un demi-grain dans une potion gommeuse). a5. Les règles qui avaient paru, il y a i5 jours, sont revenues de nouveau. 26. L’oppression est un peu moindre ; il existe un peu de sang dans les crachats. La malade, couchée sur le côté droit, ne veut pas qu’on la dérange pour l’examiner. {Lue saignée de 2 pjaleites et demie.) 2 janvier i833. La malade se trouve mieux. L’oppression a diminué, et il y a un peu de sommeil. 20. Les règles coulent en très grande abondance, et celte énorme perte de sang a été accompagnée d’un saignement de nez considérable. Disposition aux lypolhymies , pâleur extrême. Cependant les battemens du cœur sont toujours très forts. TROIS. CATÉG. d’oCSERV. d’enDOCAEDITE. 1 33 La malade se plaint d’une vive douleur dans le côté droit, ce qui nous détermine à examiner de nouveau la poitrine avec tout le soin convenable. On constate un défaut de résonnance et du râle crépitant des deux côtés ^mais sur- tout à droite. On diagnostique une pleuro-pneumonie in- tercurrente. La malade refuse avec obstination toute médication active^ et spécialement les saignées (elle attribue aux pre- mières sangsues qui lui ont été appliquées, il y a quelques années, tous ses maux ultérieurs). En conséquence , on se borne à l'application cVun 'vésicatoire , de cataplasmes émoi- liens, secondés par les boissons adoucissantes et un looch blanc. 5 2g. Etouffement, anxiété extrême ; yeux presque éteints ; battemens du cœur très forts, wo/e/i.y. La malade expire à une heure après midi. Autopsie cadavéricpue , 20 heures après la mort. 1° Habit, extér. — Rigidité cadavérique ; demi-marasme. Infiltration des pieds et autour des malléoles. Lèvres un peu violettes 5 pâleur générale. 2° Organ. respirât, et circul. — Environ un demi-verre de sérosité dans le eôté droit de la poitrine. Des fausses mem- branes minces, granulées, à demi organisées , quoique récentes, recouvrent le lobe inférieur du poumon droit. Au-dessous d’elles , existe une belle injection arborisée. Le lobe qu’elles recouvrent est dans un état d’hépatisation rouge et grise : son tissu est grenu , facile à déchirer , abreuvé de sang, de pus et de sérosité. Des masses de lo- bules ainsi hépatisées sont séparées les uns des autres par des colonnes d intersection où le tissu pulmonaire jouit dq toute son intégrité ( il est d’un blanc-grisâtre , crépitant , élastique, souple). Ces portions contrastent à l’intérieur et à l’extérieur avec les masses hépatisées, qui , sçus Iç rapr port de la rougeur, de l’injection et de l’infiltralion san- guine, représentent, en tjucl^ues points, des xnassçsi de l34 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, tissu cellulaire frappées de phlegmon. — La membrane muqueuse des bronches droites est très injectée et d’un rouge assez vif. — La partie inférieure du lobe inférieur du poumon gauche est en hépatisation grise (la pression en fait ruisseler du véritable pus). — Une hépatisation moins avaneée existe au sommet du même poumon (le liquide qu’on en exprime par la pression offre une teinte jaunâtre ou rouillée). Malgré cet état d’hépatisation, les deux pou- mons jetés en masse dans un vase rempli d’eau , surnagent. Le péricarde contient une médiocre quantité de sérosité jaune. Le cœur, très volumineux , est placé presque trans- versalement dans le côté gauche de la poitrine. Sa pointe regarde le bord supérieur du cartilage de la 6^ côte. L’oreil- lette gauche répond au second espace intercostal. La face antérieure du cœur est presque entièrement à découvert (le poumon gauche recouvre seulement une partie des cavités gauches). La portion non recouverte par les pou- mons offre une étendue à peu près égale à celle de la paume de la main et appartient presque exclusivement au ventri- cule droit hypertrophié et dilaté. Ayant d’avoir été vidé de ses caillots, le cœur pèse i liv. a onc. Vidé et lavé, il pèse 12 onc. Dimensions du cœur encore plein de sang : Diamètre vertical — transversal — - antéro-postérieur Circonférence à la base 4 pouc. 7 lig. 4 pouc. a lig. 5 pouc. a lig. 10 pouc. 6 lig. Les cavités droites contiennent une grande quantité de sang coagulé (la masse des caillots, qui sont noirs et récens, égale le volume d’un œuf ). La cavité du ventricule droit pourrait contenir un gros œuf : elle dépasse d’un quart celle du gauche (celui-ci semble ne former qu’un appendice du droit). Les colonnes i I TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. i35 charnues sont épaisses, hypertrophiées, très multipliées; leur tissu est l'erme et vermeil. L’o'reillette droite, moins dilatée proportionnellement que le ventricule, est hypertrophiée (ses colonnes charnues sont très épaisses ). « L’orifice auriculo-ventriculaire droit estlibre. La valvule tricuspide , plus épaisse qu’à l’état normal , est d ailleurs bien conformée. Le ventricule gauche contient un caillot du volume d’une grosse noix. Ainsi qu’il a été dit , sa capacité est d un quart moindre que celle du droit. Ses parois ont g lignes d’épais- . seur. Ses colonnes charnues sont proportionnellement moins vigoureuses que celles du droit. Son tissu est ferme, vermeil, rosé, comme cela se voit ordinairement dans la véritable hypertrophie. L’oreillette gauche offre une cavité à peu près égale à celle de la droite. Bien que dilatées, ses parois sont épais- sies (elles ont 2 lignes d’épaisseur). L’orifice auriculo-ventriculaire gauche, du côté de l’oreillette, représente une fente elliptique, dont le grand diamètre ne dépasse pas 3 lignes. Cette fente permet à peine l’introduction du bout du doigt. Les deux lames de la valvule , réunies par leurs côtés de manière à former un véritable anneau , sont considérable- ment épaissies et transformées en un tissu fibro-cartilagi- neux, criant sous le scalpel. L’orifice aortique n’est pas notablement rétréci. Cepen- dant les valvules sigmoïdes sont plus épaisses qu’à l’état normal ; leur bord libre ou supérieur est même fibro-carti- lagineux et surmonté de petites 'végétations granulifor- mes. La membrane interne du cœur est blanche partout, si ce n’est dans l’oreillette droite, où elle est légèrement rosée. Elle est parsemée , dans l’oreillette gauche, de quelques taches d’un blanc jaunâtre : plus épaisse qu’à l’état normal, ilALADIES DD COEUK EN PARTICULIER, elle se détaché assez facilement du tissu musculaire sous- jacent, lequel est composé de faisceaux pressés les uns contre les autres, extrêmement épais et analogues aux couches des parois ventriculaires. , L’aorte est généralement étroite. Ses parois sont minces. Sa membrane interne, blanche, est parsemée de taches analogues à celles de l’oreillette, formant deux espèces de traînées ,<plus marquées vers sa terminaison. L’artère pulmonaire, dont les valvules sont saines , est parcourue de points jaunes, formant un relief plus ou moins marqué à sa surface interne. En incisant ces points , on y trouve une matière comme crayeuse. Cette altération se prolonge au loin dans les divisions de l’artère. Il n’existe ni rougeur, ni injection de la membrane interne de ce vaisseau. La veine-cave contient des caillots de sang qui se pro- longent en longs cordons dans les veines des membres inférieurs. Cette veine est un peu dilatée. Sa membrane interne est blanche. 3° Org. digest. et annex. — Le foie est plus volumineux qu’à l’état normal , surtout dans le sens de la longueur ; il contient beaucoup de sang qui s’écoule à la surface des in- cisions pratiquées dans son tissu. La vésicule contient une bile d’un jaune foncé, qui a fortement coloré la membrane interne. La membrane interne de l’estomac présente une rougeur assez vermeille, et conserve sa consistance normale, ex- cepté dans le grand cul-de-sac, où elle est sensiblement diminuée. Rougeur dans toute l’étendue de l’intestin grêle; dans le dernier pied de cet intestin , éruption de granulations multipliées. La même éruption a lieu dans le cæcum et le commen- cement du colon, où la rougeur se fonce davantage, pouy ee çpnlinuer ainsi jusqu'à l'e.xtrémiié de cei organe. TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. I 87 Utérus plus volumineux que clans lelat normal , conte- 1 nant clans sa cavité dilatée un petit caillot de sang, du vo- iilume d’un hanicot; rougeur, sorte d’infiltration sanguine t.cles lèvi'cs du col utérin, dilatation du vagin. Vessie vide, contractée , rouge vers le col et le bas-fond, ,'où existent quelques gouttes d’une urine un peu trouble. Reins pai'faitement'^ains. OBSERVATIOIV 70«. «' I î Jeune Iiomine de aS ans. — Palpitations; inGilration des membres inférieurs , f et ascite, à la suite de toux prolongée. — Bruit de râpe dans la région précor- ti diale, avec batleniens tumultueux du cœur, et pouls irrégulier, d’une extrême f petitesse. — Mort quelques années après les premiers accidens. — Ossification ddela valvule mitrale, avec rétrécissement très considérable de l’orifice auriculo- V ventriculaire gauche. — Hypertrophie avec dilatation du coeur. Claude Decoust, âgé cl ea8 ans , d’un tempérament san- îguin, né de parens qui ne paraissent pas avoir eu de mala- ( die du cœur , affecté dans sa jeunesse de cjuelques maux sy- ] philiiiques , eut qu’elejue temps après la puberté , des bé- imorrhoïdes cjui revenaient à des intervalles irréguliers. Il ;alla , n’étant âgé que de 21 ans, dans l’Amérique Méridio- nale, et il y resta environ cincj ans. Pendant son séjour, il eut, dit-il , les fièvres, à diverses reprises, et il toussait habituel- lement. A son retour, la toux diminua et les bémorrhoïdes disparurent; à cette époque il éprouva des chagrins assez I considérables. Jusqu’alors il n’avait point ressenti de palpi- tations ; néanmoins , il s’essoufflait facilement, surtout* en I montant; enfin, vers l’antiée dernière, il éprouva des sjmp~ I tomes de maladie du cœur pour lesquels il consulta divers médecins. Au mois de juin dernier , il tomba plusieurs fois en syncope, à des intervalles peu éloignés ; il en fut effrayé, et se détermina à venir à l’Hotel-Dieu , où il fut reçu au commencement du mois de juillet i823 n® 25 , salle dq Uosairé), , ‘ l38 MALADIES DU CœUR EN PARTICULIER. Six saignées furent pratiqués; on appliqua une vessie de glace sur la région précordiale. Au bout d’un mois de ces applications continuées, la ma- ladie avait tellement diminué , que DecousV se crut guéri, et il sortit de l’hôpital. Mais les palpitations s’étant renou- velées, il ne tarda pas à rentrer. Cette fois, on employa la digitale pourprée à la dose de 12 gr. par jour (on lui associa le laurier-cerise) , ce qui calma les palpitations et la dyspnée. Le malade se levait , se promenait, et espérait bientôt sortir ; ce fut sur ces entrefaites qu’il ressentit de l’embarras dans ses digestions ; l’appétit disparut , la dys- pnée se renouvela, et força le malade à garder le lit. Le 6 octobre 1823, on observait les symptômes suivans: — Le malade , assis , plutôt que couché dans son lit, la tête ordinairement penchée sur la poitrine, respire avec une grande difficulté. Toute sa peau est décolorée (lespommettes cependant et les lèvres présentent une légère teinte vio- lette). Les prunelles sont dilatées, les yeux entourés d’un cercle bleuâtre , toux assez fréquente , son mat à la partie inférieure de la poitrine. L’œil distingue des battemens tumultueux du cœur : on les entend jusque dans le dos, confus et sans intervalle distinct; ils sont accompagnés d’un bruit de lime bien marqué. Le pouls est irrégulier , linéaire , presque insensible. L’ensemble des signes indiqués ne permettait pas de mé- connaître un rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur. Le 7 octobre, céphalalgie sus-orbitaire ; langue toujours pâle , mais un peu chargée ; léger dévoiement ; oppression; froid des mains. Ipécacuanha 18 gr.; huile de ricin; cautère sur la région du cœur; pilul. de cynoglosse. Les jours suivans, le tumulte du cœur continue; la peau se réchauffe et même se couvre de sueur ; l’anxiété et la dyspnée persistent ; le sommeil est nul ou interrompu par TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’endocardite. 1 3q des réveils en sursaut. (Meme genre de traitement. ) — Le malade vomit; ses jambes s’infiltrent; l’étouffement aug- mente ; les battemens du cœur sont très forts et très éten- . dus, avec bruit de râpe. Le 21 , le dévoiement est considérable ; la faiblesse ex- I tréme. Org. émuls.; pilai, merc. avec extr. gom. théb.; lait. Le 23, le malade se dit mieux, il tousse moins. — Ce- ] pendant, il tombe peu à peu dans un' assoupissement con- I tinuel ; il est si oppressé et si faible^ qu’il ne peut répondre ; aux questions, et que le moindre examen le fatigue et l’im- portune ; l’œdème et l’abattement vont en augmentant. — (On prescrit, au lieu de pilules mercurielles, i gros • d’onguent napolitain ). — Le malade succombe , le 8 no- vembre. ' Autopsie cadavérique. Sérosité abondante dans les plèvres et le péritoine ; infil- tration des membres. Cœur très volumineux (i), ayant à peu près 6 p. de dia- mètre , tant dans le sens vertical que dans le sens trans- versal ; ventricules énormément dilatés , ayant leurs parois un peu épaissies ; l’oreillette gauche est aussi dilatée. — U ori- fice auricido-ventricidaire gauche admet à peine V extrémité du doigt; la valvule mitrale est ossifiée dans une grande partie de sa circonférence, La base des poumons est gorgée de sang. L’estomac est d’un rouge violacé; il en est de même, mais à un moindre degré , de tout le tube intestinal. (i) M. Cruveilhier, qui suivait alors, ainsi que moi, la clinique de M. Réca- mier, dit n’avoir jamais vu un cœur aussi gros. ( M. Cruveilhier était venu à Paris à cette époque pour le concours de l’agrégation. ) l4o _ MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. 2® Rétrécis sement de V orifice aortique, par induration et épais- \ sissenient des valvules sigmoïdes de V aorte. OBSERVATION 71e (i). Femme de 7a ans. — Après cinq mois d'une douleur dans la région précor- o diale avec fièvre , symptômes d’un obstacle à la circulation à travers le cœur; infiltration, palpitations, étouffement; bruit de râpe dans la région pré- iq cordiale. — Pneumonie aiguë , intercurrente, suivie de mort, six mois après les i 3 premiers symptômes apparens de maladie du cœur. — Induration , pétrification des valvules aortiques , avec rétrécissement considérable de l'orifice aortique, jg et dilatation du cœur, etc. ^ • I Soulagette (Marie-Elisabeth) , sans état, âgée de 72 ans, d’une haute stature, d’une complexion forte, chargée d’eiu- ^ bonpoint, entra le 22 août i83i , à l’hôpital St-Louis, ^ salle Bourbon, n® II. ' Soulagette s’est toujours très bien portée jusqu’à la fin ® de mars, qu’elle fut prise de frisson avec fièvre et douleur 9 sourde dans la région du cœur. Jusque là, elle assure m n’avoir jamais ressenti de palpitations et n’avoir jamais ||i trouvé de difficulté à monter un escalier. Traitée par deux applications successives de sangsues à é T’anus , par la poudre de digitale en pilules et les lavemens purgatifs, elle fut bientôt en état de quitter le lit, mais e tout en conservant sa douleur de côté et des palpitations u que la moindre agitation faisait redoubler. A compter de V cette époque , il lui fut impossible de monter même un f étage sans se reprendre , et la respiration demeura toujours anxieuse. Bientôt après, les jambes et successivement toutes les iî parties , jusqu’aux' mains , s’œdématièrent. (») Cette observation a été recueillie par M. le docteur Th. Lemascon , alors ^ Inloriie à l’hôpital Saint-Louis. (A celte époque , je remplaçais M, le docléuf MI ^t'ançois, au service duc]uel M. Lemasson était attaché, ). | TROIS. C.iTÉÔ. d’oBSEÏIV. d’eNDOCABDITE. \l\A Soülagette entra à l’hôpital, cinq mois après les premiers symptômes apparens de sa maladie. A sa physionomie, et à l’anxiété de sa respiration, il était facile de reconnaître à priori une lésion du côté de l’organe central delacirculation. L’auscultation faisait entendre les bruits du cœur dans une j étendue très grande , et l’on distinguait en même temps I ce susurras, que l’on désigne généralement sous le nom de I bruit de râpe. Pouls petit, inégal , intermittent. Du reste, I hydropisie générale avec ascite considérable. Respiration anxieuse ; décoloration des lèvres qui parais- I» sent bleuâtres; décubitus forcé sur le dos et dans une I > attitude semi-assise ; peau fraîche et sèche ; soif très grande ; I point ou presque point d’urines ; selles rares ; langue natu- î: relie. M. Bouillaud, qui remplaçait provisoirement M. le doc- i teur François, annonce l’existence d’un rétrécissement de \ Vun des orijîees du eœur par lésion organique des 'valoides , \ et une hynertrophie du cœur avec dilatation. Saisnée du bras. — Un lavement avec le miel de mercuriale. Orge et réglisse Jiitr. pour boisson. — ■ ( La saignée n’ayant I pu être pratiquée à cause de l’œdème , est remplacée par i. une application de trente sangsues à l’anus.) Un peu de soulagement succéda à l’émission sanguine, ' quoique locale, qui fut répétée plusieurs fois, jusqu’à la t fin de la première quinzaine de septembre, que Soülagette ! fut prise d’une double pneumonie des lobes inférieurs. M. François, qui avait repris son service depuis quelques ' jours, et administré la décoction de kahinça (8 onces de : décoction de a gros de racine par jour), suspendit celte dernière potion pour recourir à l’emploi du tartre stibié, ' espérant agir à la fois et contre la pneumonie et contre l’hydropisie. i Quoi qu’il en soit , les symptômes allèrent toujours en ' ^aggravant, et la malade périt le aa septembre, un mois après son entrée. I l4^ MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. Autopsie cadavérique. 1° Ovg. respirât, et circulât. Epanchement de sérosité légèrement trouble dans les deux plèvres. — Hépatisation des deux poumons dans leur moitié inférieure. Le volume du cœur est double de celui du poing du sujet. Cette augmentation de volume tient en partie à la disten- sion des cavités par des caillots de sang. Vidé du sang qu’il contient, le cœur est encore d’un bon tiers pjlus volumi- neux qu’à l’état normal. Des caillots qui remplissaient les, cavités , les uns étaient récens et pour ainsi dire frais , ana- logues à de la gelée de groseilles foncée en couleur; les! autres, plus anciens, décolorés, adhéraient un peu aux.: colonnes charnues. Les trois valvules aortiques, tout-à-fait déformées, sonti changées en un tissu calcaire qui résonne comme un calcul - vésical, et ne sont susceptibles d’élévation ni d’abaisse-: ment ; la zone tendineuse à laquelle s’insèrent ces valvules! est également ossifiée ou pétrifiée. L’ouverture permanente que circonscrivent les valvules indurées est réduite à une espèce de fente de 3 à 4 lignes de longueur , et à travers laquelle on peut à peine introduire l’extrémité du petit doigt. La surface des valvules est inégale et rugueuse. Les i autres orifices du cœur sont libres. La valvule bicuspide ou mitrale est notablement épaissie, ainsi que les parois de l’oreillette correspondante. La cavité de celle oreillette est en même temps sensiblement dilatée. Le ventricule gauche est hypertrophié et dilaté : ses parois ont de 7 à 8 lignes d’épaisseur; sa cavité contiendrait un œuf de canne. Le tissu de ce ventricule est comme desséché et friable, granuleux plutôt que fibreux. Il y avait à sa surface externe quelques taches d’un rouge sombre, analogues aux taches scorbutiques et dues comme ces dernières à une suffusion sanguine. Le ventricule droit ne semblait former qu un appendice du gauche : il était un peu dilaté , avec amin- cissement de ses parois ; son tissu semblait moins altéré que i f TROIS. CATÉG, d’oBSERV. d’eNDOCABDITE. i43 celui du gauche. L’oreillette droite, un peu dilatée, n’offrait d’ailleurs rien de notable. La membrane interne du cœur et de l’aorte offrait une ■ rougeur probablement due à l’imbibition sanguine. La face interne de l’aorte était rouge aussi et en même i temps parsemée de points ou plaques jaunâtres. Le calibre . de cette artère était plutôt augmenté que diminué , surtout . dans la portion sous-sternale. Il existait un notable épaissis- ï sement des parois. qP Org. digest. — La cavité péritonéale est remplie outre ^ mesure par un liquide citrin , mélangé de flocons albumi- : neux. — La surface du paquet intestinal est d’un rose 1 rouge dans certains points ; ailleurs, d’un rouge violacé. La membrane muqueuse , depuis le grand cul de sac de 1 l’estomac, jusqu’à la fin du gros intestin, est d’un rouge Ue-de-'vin et recouverte d’un enduit mucoso-sanguinolent ; à 'voir I les intestins , on serait porté à croire qu’il y aurait eu empoi- . sonnement par quelque substance âcre {x). OBSERVATION ’72« (a). Femme de 6o ans. — Infiltration générale, palpitations, bruit de soufflet du I cœur, pouls presque insensible, etc. — Rétrécissement très considérable de l’o- rifice aortique, par suite de l’ossification des valvules sygmoïdes de l’aorte (3). — ' Ossification du canal artériel. — Hypertrophie et dilatation du cœur. La nommée M. , âgée de 6o ans , fut placée au n® 4 de la salle St-Joseph, de l’hôpital de la Charité, où elle avait été apportée le 7 décembre , dans un état des plus graves et presque mourante. Cette femme avait cessé d’être réglée à l’âge de 5o ans, et depuis ce temps s’était comstamment (i) Dans les derniers Jours de la vie, à la suite de l’administi.-ation de l’émé- tique, la langue était sèche, pointue et racornie. (a) Celle observation m’a été communiquée par mon savant confrère, M. le docteur Dalmas. (3) Voyez la planche III ( bis. ) ? î44 maladies DU CŒUR EN PARTICULIEH. plaint d elouffement , et elle avait été enflée à plusieurs a reprises. (Elle n’avait jamais eu de maladie vénérienne, et . n’avait jamais pris de mercure.) Le lendemain 8 décembre, lorsque je la vis, elle était ::j dans l’élat suivant : extrémités froides, violacées, infiltra- ij tion légère, molle, mais générale, du tissu cellulaire sous- lu cutané; face vultueuse ; veines du col, distendues. Orthopnée , suffocation, parole difficile (lamalade se plaint ij surtout de la poitrine). La région du cœur percutée ne donne point de son. Les J battemens du cœur s’y entendent avec un peu plus de ^ force, peut-être, que dans l’état normal, mais ils sontji accompagnés d’wi bruit de soufflet bien marqué. Ils sont ré- || guliers ; mais on ne sent qu’à peine le 'pouls aux artères ^ du poignet. • [i Ces signes permirent d’établir sur-le-cliamp le diagnostic ■ suivant : rétrécissement des valvules aortiques et hj'perti'ophiem du cœur. f I * Quoique l’ensemble des symptômes fût des plus graves , it et la circulation veineuse surtout fort empêchée, il me ■ parut convenable d’essayer de soulager, s’il en était temps I encore, cette malade. En conséquence , i5 sangsi,ies jurent appliquées sur la région du cœur ; des pédiluves et des manu- ta luves furent prescrits. — Le nitrate de potasse Jiit donné d la ^ dose d'un demi-gros par pinte de chiendent miellé. 1 Le lendemain 8 décembre, au moment de la visite, somnolence, état voisin de l’état sub-apoplectique. Aux palpitations près qui ont un peu diminué, tous les symptô- 'J mes graves persistent ou ont augmenté. Le pouls est, comme la veille , presque insensible. Dans la journée, la faiblesse augmente, la coloratioii des mains devient de plus en plus violacée. Mort dans la nuit. Autopsie cadavérique , le lo décembre. Il y a une quantité notable de sérosité citrine dans cha- i TROIS. CATÉG. d’oBSERV. O’eNDOCARDITE. i45 que plèvre , un peu dans le péricarde et dans le péri- toine.— Le foie est volumineux, endurci, altéré dans sa structure. Partout le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré, mais à un léger degré : il a encore sa mollesse, sa flaccidité ha- bituelle chez les sujets qui ont été à plusieurs, reprises af- fectés d’anasarque. Le système veineux est partout très engorgé. > . ^ . Le cœur, qui a le volume des deux poings, remplit presque la totalité du péricarde, distendu, et contenant un peu de sérosité. L’hypertrophie avec dilatation est géné- rale, c’est-à-dire qu’elle occupe les quatre cavités mais l’hypertrophie l’emporte sur la dilatation dans le ventricule gauche, tandis que c’est l’inverse dans les cavités droitei. Le sang qu’elles contiennent est pris en caillots mous, noirs , semblables à des masses de gelée épaissie ; ils sont peu adhérons, nullement fibrineux. Le sang enlevé , il est facile de voir, en introduisant le doigt par le ventricule gauche ‘comme par l’artère aorte , qu’il y a un obstacle mécanique à l’orifice aortique. Cet obstacle résulte de l’épaississement considérable des trois valvules sigmoïdes, qui sont maintenues fixes à une petite distance l’une de l’autre , en ne laissant entre elles qu’une fente, ou plutôt un trou irrégulièrement triangu- laire , à peine capable de laisser passer un petit pois. Ainsi dégénérées, les valvules n’ont plus rien de leur forme, de leur mobilité , ni de leur mollesse ordinaire. La matière qui les constitue est dure, cassante, évidem ment de nature calcaire. A l’intérieur de la crosse de l’aorte , qui a à peu près les dimensions ordinaires , on ne remarque que quelques ru- dimens de taches cartilagineuses; mais, plus haut, il existe des altérations plus prononcées. Immédiatement après la naissance du tronc brachio-cé- phalique , de la carotide et de la sous-clavière gauches , au- 1 l46 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, dessous d’un éperon intérieur correspondant à l’angle de refleAion de l’aorte , il existe sur le côté interne de ce vais- seau une petite dilatation anévrismale avec altération et ossification des tuniques artérielles. L’excavation qui en résulte forme à l’extérieur une bos- selure évidente, et à l’intérieur une poche capable de loger moitié d'une grosse noix. Assez régulièrement pratiquée sur le côté interne de l’aorte, elle est arrondie, et peut avoir un pouce de diamètre. Son fond est inégal , rugueux, encroûté d’ossifications , d’autant plus épaisses qu’on approche da- vantage du centre ; mais en ce dernier point l'excavation i devient évidemment plus profonde , et semble aboutir en- core à quelque chose; en examinant de plus près, et du ii côté extérieur, on sent en effet une petite tige dure, qui , , dépouillée du tissu cellulaire qui l’enveloppe, se trouve s être le canal artériel ossifié, aboutissant d’un côté au centre s de l’excavation, et de l’autre à l’artère pulmonaire , dans a l’intérieur de laquelle on reconnaît fort bien, à un petit Jj pertuis rougeâtre, l’orifice du canal artériel. Ce dernier i; est d’ailleurs complètement ossifié et oblitéré dans toute sa longueur. Son épaisseur est de 3[4 de lig. environ , et sa longueur de 6 à 8 1. Il est placé comme un arc-boutanf en- n tre les deux artères et sous l’arc formé par la crosse de »£ l’aorte, depuis le point où elle surmonte l’artère pulmo- o naire , jusqu’au point qui forme le centre de la bosselure anévrismale. Le reste des voies circulatoires était à l’état normal. La tête , le rachis, etc., etc., n’ont point été examinés. L TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. \lf] 3° Rétrécissement de V orifice auriculo-ventriculaire droit, par in- duration et épaississement de la maloule tricuspide. OBSERVATION 73» (i). . Palpitations, anxiété, froid aux extrémités, etc. — Ossification de la valvule tricuspide, qui était percée de deux trous à son bord libre, et d’un troisième à sa base; rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire droit. Le général Williams Wiple éprouvait depuis long-temps plusieurs symptômes d’une maladie du cœur, tels que des palpitations au moindre exercice , une grande anxiété , un froid continuel aux extrémités. Les fatigues qu’il éprouva pendant la révolution d’Amérique ayant aggravé son mal, il succomba. L’oreillette droite était dilatée. La valvule tri- cuspide , ossifiée, fermait l'orifice auriculo-ventriCulaire droit, et était percée à son bord libre de deux trous, réunis par une scissure de i p. de long, de i 1. à peu près de large; et , à sa base, d’un troisième trou qui aboutissait au ventri- cule gauche sur la valvule mitrale. Les cavités gauches du cœur étaient dans l’état naturel (2). (1) Celte observation a été publiée dans le tome XIX du Journal de méde- cine, par Corvisarl, Leroux et Boyer. (2) Qbserv. 74.*. — On peut voir dans le Muséum de l'Ecole de médecine de Paris un exemple remarquable de l’endurcissement cartilagineux de la valvule tricuspide, avec rétrécissement de l’orifice correspondant. Ce fait a été recueilli par Corvisart. Observ. 74' bis. — Morgagni ( epist. XLVII , art. 16) dit qu’une femme de 4o ans avait les valvules du ventricule droit endurcies et semi-osseuses. ÏO, ' MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. i'48 4® Rétrécissement de V orifice pulmonaire , par induration et épaississement des 'vahules sigmoïdes de Vartère pulmo- naire. OBSERVATION IS» (i). Femme de 57 ans. — Depuis un grand nombre d’années, symptômes de ma- ladie dite organique du cœur ( palpitations, étouffement, frémissement vibra- toire dans la région précordiale). — Mort par suite d’un raraoliissement du cerveau. — Valvules de l’artère pulmonaire transformées en une cloison percée à son centre d’une ouverture de 2 lig. ip de diamètre. — Hypertrophie con- centrique du ventricule droit , etc, Marie-Gabrlelle Vilain avait présenté, dès sa plus tendre enfance , quelque chose d’insolite dans sa physionomie. Aussitôt qu’elle se livrait à un exercice violent, son visage se colorait d’un rouge violacé ; sa respiration , habituelle- ment gênée , le devenait à un très haut degré , quand elle montait un escalier. A 47 ans, elle cessa d’être réglée, et commença à se plain- dre de palpitations, accompagnées d’une douleur aiguë à la région précordiale; souvent elle s’arrêtait pour sentir bat- . tre son cœur, et disait alor||qu’e]le mourrait bientôt; enfin ses lèvres et son visage devinrent tellement bleuâtres, même quand elle marchait à pas lents, qu’elle n’osait plus se mon- trer dans les rues. Elle était sujette à de fortes hémorrha- gies nasales, dont une fut très effrayante par son abondance et sa durée : elle éprouvait souvent des crampes dans les membres. Sa constitution fut d’ailleurs toujours assez faible; sa taille prit peu. de développement; elle resta fille, et mena une vie régulière. Elle était parvenue à l’âge de 07 ans, lorsque , le i" juillet 1821, vers midi, elle se plaignit à sa sœur d’une espèce de crampe dans la main et le pied (1) Celle observation e.'l de M. Berlin , et a été publiée dans le Traité des maladies du cosur et des gros vaisseaux (1824)» TROIS. CATÉG. d’oBSERV. D’ENDOCARDITEi l4g gauches. Bientôt elle éprouva une grande gêne dans les inouvemens de ces membres ; enfin elle perdit entièrement le mouvement et le sentiment de tout ce côté du corps, con- servant néanmoins toute sa raison , et même l’usage de la parole. Le troisième jour après ces accidens, elle entra à l’hôpital Cochin, dans l’état suivant: face animée, d’un rouge violacé, lèvres bleuâtres, yeux saillans et brillans ; orthopnée ; pouls petit , facile à déprimer au bras gauche , dur et assez fort au bras droit ; paralysie complète du côté gauche. ( Arnica , potion éthérée ). — Pendant la nuit , les membres paralysés éprouvent tout-à-coup des convulsions pareilles à celles que détermine la noix vomique : en même temps la respiration devient plus laborieuse, la face plus animée ; les yeux sont plus brillans; les lèvres présentent une couleur de rose; les battemens du cœur sont tumul- tueux : en appliquant la main sur la région précordiale, on sent une espèce de frémissement vibratoire. ( i5 sangsues à Janus, potion digit.) Tous ces symptômes se calmèrent promptement, et ne furent point accompagnés de perte de connaissance. Le 4" jour, à la visite, M. Bertin fit pratiquer une saignée du bras : la journée fut assez calme. Du 5® au 12® jour, plusieurs accès semblables au précédent, mais moins longs et moins violens, se manifestèrent. Enfin le 12' jour, vers midi , la malade perdit subitement connais- sance : face animée, yeux extrêmement brillans et saillans, agités de mouvemehs convulsifs, dilatation de la pupille; respiration s’embarrassant de. plus en plus; paralysie uni- verselle ; battemens du cœur et des carotides plus fréquens et plus forts. A l’instant même de l’accès, on fit une saignée du bras, à la suite de laquelle la malade pouvait mçuvoir un peu le bras droit : elle semblait même comprendre ce qu on lui disait ; mais cette amélioration ne dura qu’un in- stant. Les symptômes s’étant au contraire aggravés, la ma- lade mourut le lendemain, i3* jour après le développement des accidens cérébraux. !5o maladies du COEUn EN PARTICULIER. Autopsie cadavér. (i) i“ Le cœur avait un volume énorme: il pesait 12 onces, tandis que celui d’une autre femme, exa- miné comparativement , ne pesait que 4 onces. L’oreil- lette droite, très développée, contenait plusieurs onces de sang : une ouverture résultant du défaut d’oblitération du trou de Botal, de 4 1- environ de diamètre, établissait une communication entre les deux oreillettes. L’orifice auriculo- renlriculaire droit était étroit; la cavité du ventricule cor- respondant rétrécie aurait pu contenir un œuf de pigeon ; ses parois avaient une épaisseur qui variait de i6 à ni. Les valvules étaient petites , mais leurs cordes étaient fortes et comme enveloppées d’un prolongement de la substance charnue. L’orifice de l’artère pulmonaire offrait une cloison horizontale , convexe du côté du poumon, concave du côté du ventricule, percée à son centre d’une ouverture de 2 1. et demie de diamètre, parfaitement circulaire : cette sorte d’/ij-men avait, sur sa convexité, trois petits replis oubrides; mais on ne voyait sur aucune de ses faces rien qui pût in- diquer des vestiges de sa séparation en trois valvules. Au- delà de cette cloison l’artère pulmonaire ne présentait au- cune particularité. — L’oreillette gauche, de grandeur à peu près ordinaire, offrait l’orifice du trou de Botal ci-dessus dé- crit. Le ventricule gauche, plus ample que dans l’état natu- rel , avait aussi des parois plus épaisses. L’aorte était parse- mée de plaques osseuses et cartilagineuses. Le canal artériel était entièrement oblitéré. 2® Le lobe antérieur de l’hémisphère droit du cerveau contenait un abcès enkysté; autour de la membrane molle et vasculaire qui renfermait le pus , la substance cérébrale offrait une rougeur foncée qui s’affaiblissait à mesure qu’on s’éloignait du foyer , et passait ensuite à une teinte jaune; la substance était sensiblement ramollie dans cet (i) Voyei les planches 3, 4» 5 el 6. TROIS. CATÉG. d’oRSERV. d’eNDOCAROITE. "l5l endroit... Sous la méningine, on trouvait çà et l^une ma- tière coueiineuse ou albumineuse dont la consistance j en quelques points , était assez grande. OBSERVATION '76« (i)j Homme de 26 ans. — Crachement de sang. — Plus lard, tuberculisation des poumons. — Palpitations, teint violacé , infiltration, bruit de snufflet du coeur. — Signes de ramollissement du cerveau. — Mort à une époque indéterminée après les premiers symptômes de maladie du cœur, un an après le crachement de sang. — Granulations et fausse membriine organisée à la surface des cavités droites du cœur. — Epaississement, ossification partielle de la valvule Iricuspide. — Trans- formation des valvules pulmonaires en une cloison fibreuse , percée à son centre d’un trou de 2 lig. 1(2 de diamètre. — Communication entre les deux ventricules par un trou situé à l’origine de l’artère pulmonaire. — Hypertrophie interne ou concentrique du ventricule droit. — Tubereulisqtion des poumons ( cpvefnes dans le gauche ). — Ramollissement du corps strié et de la couche optique droits. > • Un maçon , âgé de a5 ans, d’une constitution peu forte, lymphatique, fut admis à l’hôpital de la Charité, le 5 août i833. Depuis l’âge de 12 ans, qu’il avait eu la coque- luche , des palpitations incommodes et de la dyspnée se manifestaient aussitôt qu’il précipitait .sa marche ou qu’il montait un escalier. Depuis dix ans, il n’avait été que deux fois dans les hôpitaux, la dernière au mois de juin 1822 , à l’Hôtel-Dieu , pour un crachement de sang. 11 fut saigné six fois, et sortit au bout de six semaines. Le 5 avril (M. Louis, dit ici le 5 avril , et plus haut il dit le 5 août, ce qui importe d’ailleurs fort peu), quand il fut examiné, la figure était bouffie’, les lèvres, les pommettes et le nez d’une couleur violette plus ou moins foncée (cette teinte était moins marquée dans le repos que quand le malade s’occupait, et augmentait pendant la toux princi- (1) Cette observation appartient à M. Louis, qui l’a publiée dans un mémoire De la communication des cavités droites avec les cavités gauches. J’ai cru pouvoir en retrancher quelques détails étrangers à notre objet. i52 maladies du CœUR EN PARTICULIER. , paiement^. — Les membres abdominaux étaient un peu infiltré# depuis quelques Jours. Il y avait, depuis trois semaines, un peu de diarrhée. La respiration était presque naturelle à droite, accom- pagnée d’un peu de crépitation à gauche, où la pectorilo- quie existait en arrière et en haut. Dyspnée considérable. Pouls sans dureté , à 92 par minute. Il n’y avait pas d'im- pulsion à la région du cœur , ni de battemens aux jugulai- res. On entendait, dans toute la partie antérieure de la poitrine, un bruit de soufflet d’autant plus fort qu’on s’approchait davantage du sternum. [Saignée de huit onces ; chiend. nitr\ ,• potion gomm. auec 20 goutt. teint, digit. ,• diète). Du 8 au i5, on fit appliquer, à trois reprises différentes, 5o sangsues au cou , pour combattre une congestion vers la tête. 16. La poitrine, percutée pour la première fois, ne rendait aucun son au-dessous de la clavicule gauche, dans la hauteur de 5 pouces; le bruit de soufflet et la crépiiar tion persistaient. Le malade mangeait le quart et au delà. {Saignée de 8 ofices) . < 22. Augmentation de la dyspnée, assoupissement fré- quent. Dans la nuit du '23 au 24,' crachement d’un peu moins d’une palette de sang rouge et écumeux. — Dans la matinée, figure pâle et un peu livide , comme égarée ; pouls précipité et intermittent. Le malade semblait près d’expi- rer, mais répondait encore aux questions. — Il mourut le même jour, à 3 heures après midi. j4iitopsie cadavérique 16 heures après la mort. 1*’ Habit, extév. >— Figure pâle; corps froid: membres mous et un peu infiltrés; quelques vergetures. 1° Org. respir. et circulât. — Endurci antérieurement dans sa moitié supérieure , le poumon gauche offrait, en arrière, de grandes excavations tuberculeuses. Le poumon droit était parsemé de tubercules, mais exempt de cavernes. TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 1 63 Le volume du cœur dépassait celui du poing du sujet , de moitié environ (i). L’oreillette droite, distendue par une assez grande quan- tité de sang, conservait la meilleure partie de son volume, après avoir été vidée ; elle ojfrait , à sa face extérieure , qui était blanc hcitre , un assez grand nombre de granulations mi- liaires , qu’on enlevait dans quelques points avec une fausse membrane intermédiaire , sous lacpælle la séreuse conservait un aspect louche et blanchâtre . — Ses parois avaient au moins le double de l’épaisseur qui leur est naturelle. — Le ventri- cule droit était très bombé , très dur ( trois fois plus dur que le ventricule gauche). Ses parois étaient épaisses de 8 à lo lignes ; sa cavité était réduite à très peu de chose, et presque nulle vers sa pointe , dans la hauteur de 2 pouces. Cet épaississement était, en partie , le résultat du dévelop- pement des colonnes charnues , pressées les unes contre les autres et formant, au premiercoup d’œil, un plan con- tinu. Il n’y avait de bien distinct qu’un pilier, du diamètre de 8 lignes environ, presque complètement de niveau, à son sommet, avec l’orifice auriculo-venlriculaire , ne donnant attache aux cordes tendineuses que dans sa longueur, placé contre l’orifice de l’artère pulmonaire qu’il concourait à rétrécir. — Les 'valvules tricuspides étaient jaunâtres, épais- sies, à leur bord adhérent surtout , et offraient dans ce dernier point une ossification partielle d’une ligne d’épaisseur. — L’ori- fice de V arth e pulmonaire était fort étroit , surtout à une petite distance des 'valvules sigmoïdes , où se trouvait une espèce de diaphragme ou cloison fibreuse perpendiculaire à la direction du 'Vaisseau, percee d’un trou de 2 lig. et demie de diamètre environ. Au-dessus, l’artère était saine et plus mince que dans 1 état naturel. — A sa naissance, et près de l’oreillette droite, était un trou parfaitement arrondi, de 2 lignes de diamètre , a bords minces, blancs et fibreux , et établis- sait une communication entre les deux ventricules. {>) Le péricarde contenait environ 4 onc. de séroiité. f l54 MAtADIES DU COEUR EN PARTICULIER. Les cavités gauches n’offraient rien de remarquable. 3® Centres nerveux. — Trois ou quatre petites cuillerées is de sérosité louche dans la cavité de l’arachnoïde. Pie-mère très rouge, substance corticale très rosée , la médullaire lî très injectée , mais d’ailleurs d’une couleur naturelle. — En- ii| viron une cuillerée et demie de sérosité dans le ventricule â latéral gauche; il n’y en avait aucune trace dans le droit. J • — La partie antérieure du corps strié droitétait d’un rouge £ brun chocolat, ramollie , à consistance de crème , dans une i épaisseur de 6 lignes, une hauteur de 4 j et la longueur d’un pouce. Un peu en arrière et dans la couche optique du même côté , était un semblable ramollissement , seule- ment un peu moins étendu, autour duquel la substance médullaire était jaunâtre et un peu ramollie. RÉFLEXIONS. M. Louis ne se borne pas à dire que , dans le cas actuel , le rétrécissement de l’orifice de l’artère pulmonaire était congénital, mais il établit en principe (principe absolu que nou!? n’adoptons p?s) : que le trou de Botal, à une epoque quelconque dP l<^ xie, la perforation de la cloison des 'ventncules çt le rétrécissement de Vartere pulmonaire, doivent etre considé- rés comme des dispositions congénitales. Qu’on n’oublie pas de noter que chez ce malade létat morbide des valvules coïncidait avec des traces de péricar- dite chronique, péricardite qui occupait précisément le même côté du cœur que les lésions valvulaires. Nous re- ■ trouverons la même complication dans 1 observation sui- ■ vante, et les réflexions que nous exposerons à cette occasion j| sont, en grande partie, applicables au cas actuel. 4 TROIS. CATÉG. d’oBSIüRV. d’enDOCARDITE. 1 55 OBSERVATION ‘77» (i). Jeune fille de 7 ans. — Toux et oppression depuis six mois; palpitations; bruit de souffiet , frémissement cataire dans la région précordiale. — Mort dans un état de suffocation. — Villosités à la surface de l’oreillette droite; plaqpes fibreuses sur les ventricules. — Quelques duretés cartilagineuses au bord libre de la valvule tricuspide, généralement très développée; transformation des val- vules pulmonaires en une cloison fibro-carlilagineuse , pércée à son centre d’une ouverture de 1 lig. de diamètre seulement. — Hypertrophie concentrique du ventricule droit. — Hypertrophie de l’oreillette droite, énormément di- latée .etc. Rose Prouf , âgée de 7 ans , assez fortement constituée , était malade depuis six mois, lorsqu’elle fut admise dans le service de M. Jadelot, le 3 novembre 1829. Elle avait une : toux forte et sèche avec une légère oppression, depuis les ■ six mois indiqués. i Au moment de l’entrée , voici ce qu’on observait : pouls 1 un peu fréquent, petit, intermittent, vibrant, palpitations . assez fortes ; pommettes et menton très colorés en violet ; 1 membres inférieurs marbrés de violet et de blanc; bouffis- ; sure générale très légère. Battemens du cœur très sensibles ^ à la main dans toute la région antérieure de la poitrine où i il existe une forte matité ; frémissement cataire bien mar- 1 qué ; la main sent le choc du cœur dans toute la poitrine ; le • stéthoscope fait enienàvQ partout un bruit de soufflet fort t et 'prolongé, isochrone au pouls, plus fort à la partie anté- rieure et surtout à la région du cœur. — Orthopnée légère, postérieurement et latéi’alement ; la poitrine résonne bien et le murmure respiratoire s’y fait entendre (il est couvert antérieurement par le bruit de soufflet)/ La percussion médiate fait reconnaître un peu de liquide dans la cavité abdominale. — A l’aide de cette même per- cussion et de la palpation, on constate que le foie, très (1) Cette observation a été recueillie par M. le docteur Burnet, alors interne a 1 hôpital des enfans ( elle a été publiée dans le Journal hebdomadaire de mé- deeine, ann. i83i}. 156 MALADIES DU CCEÜR EN PARTICULIER, dur, descend quatre pouces au-dessous du rebord des faus- ses côtes droites. Infus. de fl. pcctor. ; fj'ict. avec teint, scillit. sur les cuisses; bains de pied et maniluves synapisés. Les jours suivans, la dyspnée diminua; la fluctuation ab- dominale devint de plus en plus évidente. — Le pouls était fortement 'vibrant par instant ; le frémissement cataire per- dit de son intensité; le bruit de soufflet fut continuellement fort. Le 8 novembre , la malade était assez bien le matin ; le : soir , elle fut prise d’un étouffement considérable; le cœur ,i. soulevait fortement la main; la bouffissure de la face et -j Tœdème des membres augmentèrent à vue d’œil; la peau a était pâle , un peu froide et luisante. — L’oppression aug- j mentant de plus en plus, malgré l’emploi de révulsifs éner- i giques sur les membres , la mort arriva dans la nuit. Autopsie cadavér. , le lo au matin. I® Habit, extér. — Les membres, un peu volumineux sont . infiltrés d’une assez grande quantité de sérosité limpide. 2° Org. circul. et respirât. — Le cœur , revêtu de son en-;< yeloppe., occupe la moitié antérieure de la poitrine au moins. — Le péricarde contient à peu près lo onces de sérosité limpide. — L’oreillette droite du cœur forme bien la moitié de cet organe qui , de sa base à sa pointe , a 6 p. etdemi environ, et 5 p. de l’appendice auriculaire droit à l’o- rifice veineux du diaphragme. La sinface de l’oreillette est gri- sâtre et légèrement 'villeuse en quelques points; la surface des 'ventricules présente quelques plaques blanches et fbreuses . — L’oreillette droite contient un énorme caillot noir et ré- cent, bien plus volumineux (|ue le poing d’un adulieu) : elle a plus d’une lig. d’épaisseur près le ventricule droit. Sa face interne est garnie de fortes colonnes charnues qui ne (i) C'est beaucoup dire. TROIS. CATÉO. O’OBSERV. D ENDOCARDITE. 167 le cèdent pas à celles que présente ordinairement le ventri- cule droit. L’espace qui sépare les embouchures des veines* caves est poli, et a 2 p. et demi de hauteur. L’orifice de la I y veine cardiaque, muni d’une valvule très prononcée, a près [ ‘ de 3 lig. de diamètre. — Le trou de Botal est parfaitement fermé. — La 'valvule tricuspide très développée, bien mobile, épaisse et opaque, percée par une ouverture ovalaire de 1 à ^ II :lig. de diamètre, offre a son bord, découpé quelques^duretés car- \': tilagineuses peu considérables , et à sa division qui couvre r l’orifice de l’artère pulmonaire , une légère échancrure. — L Les [tendons et les colonnes charnues du ventricule droit ÿ sont bien plus marqués qu’à gauche. — Ce ventricule est [ presque oblitéré par l’hypertrophie concentrique de ses pa- rrois, qui ont près de i p. d’épaisseur à la base, et offrent ;i une coloration rouge et une fermeté considérable; à la pre- r mièrevue, il pouvait contenir à peine la seconde phalange . du pouce : il semble comme une appendice de l’oreillette , t et se continue supérieurement , antérieurement et à gauche !( par un canal triangulaire très étroit, arrondi en haut comme ij î la gorge d’une poulie et long de 8 lig. environ, dans l’orifice h pulmonaire. Celui-ci, de 3 à 41ig- de diamètre environ, est Il î fermé incomplètenient par une membrane de tissu jaune, élas- |) t tique, épaisse comme trois feuilles de papier au moins , prés en- < tant du côté de V artère une convexité que l’on ne peut effacer il \ par la pression , et fixée aux parois aitérielles par trois petits ji; freins de même nature qu’elle , et an 'ventricule par un cercle j* I ligamenteux jaunâtre. Cette membrane est percée à son centre Il \ par une ouverture ovalaire et permanente de i lig. et demie de 'y diamètre. Cette ouverture a un bord fibreux , semi transparent , i ' blanchâtre et plus mince que le reste de la membrane; un peu plus ! en dehors, elle est fortifiée par un cercle de consistance prescpie cartilagineuse, inégal, qui fait légèrement saillie h la face in- térieure de la membrane. Le ventricule gauche , dont la cavité est double à peu près de celle du droit , ayant des parois de 2 1. d’épaisseur et très consistantes, paraît comme pratiqué dans l’épaisseur l58 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, de la cloison qui, du reste, est bien saine et peu épaisse. — ‘Uoreillette gauche est un peu moins spacieuse que le ven- tricule correspondant (les veines pulmonaires s’y jettent par trois embouchures). L’aorte présente une circonférence de i pouc. ip supé- rieurement, et de ip pouc. a. sa bifurcation. Les artères i coronaires sont bien plus volumineuses que les radiales, j L’artère pulmonaire est saine , un peu moins grosse que la crosse aortique, et légèrement humide de sang à sa face i interne. La veine-cave ne contient du sang que près du ) cœur : elle n’offre , du reste , rien de particulier. Les gros i vaisseaux des membres contiennent un peu de sang noir o ( les viscères en sont très’peu fournis).' 3® Org. digest. etannex. — Le péritoine, pâle, contient is plusieurs pintes de sérosité sanguinolentes. — Le foie, très \ abaissé ^ n’est guère plus développé que dans l’état naturel : la il est très pesant, un peu mammelonné , ratatiné en quel- 3i ,ques endroits, très sec, piqueté, à sa face inférieure , de !> jaune et de rouge. Vésicule biliaire très petite, à parois ,a épaisses de i lig. i| a au moins. — Estomac rosé à sa face in- li terne. Rougeur au bord libre de presque toutes les valvules ;i du jéjunum. Quelques rougeurs dans l’iléon, avec déve- if loppement assez considérable des follicules agminés et iso- lés. Gros intestin rouge à sa terminaison , muni de folli- I. Cules ronds et saillans... ’ RÉFLEXIONS. M. Burhet pense que l’état des valvules de l’artère pul- monaire doit être regardé comme un vice de conformation congénital. J’avoue que cette opinion ne me paraît repo- ser sur aucun fondement solide. Comment , en effet, con- cevoir que cette jeune fille, forte et bien constituée comme le dit M. Burnet , n’eût été malade que depuis six mois , si l’altération dont il s’agit eût été congénitale? D’un autre côté , si l’on considère comme un vice de conformation congénitale le rétrécissement de l’orifice de l’artère pulmo- L TROIS. CATÉG. d’oBSEIIV. d’eNDOCARDITE. 169 naire, et la disposition qu’offraient ses valvules, il n’y a pas de raison pour ne pas considérer comme également congénitales les duretés cartilagineuses de la valvule tri- , cuspide , l’hypertrophie des cayités droites , et même les plaques fibreuses et les villosités de la surface externe du ^ cœur. Resterait ensuite k déterminer comment de telles 1 lésions ont été produites pendant l’évolution du produit de 1 la conception. Ces lésions ne différant pas essentiellement I « de celles qui ont été décrites dans les précédentes observa- 1 lions, on serait logiquement conduit à leur assigner la I I même origine. j Quant à moi , considérant que cette jeune fille s’était I toujours bien portée , si ce n’est six mois avant sa mort , qu’elle fut prise de toux et d’oppression, il me paraît infi- i niment probable que les altérations rencontrées à l’exté- I rieur et à l’intérieur du cœur n’étaient point congénitales, I mais bien consécutives à une inflammation méconnue de la 1 membrane interne et externe du cœur. Ce qu’il y a de cer- 1 tain , je le répète , c’est que ces altérations n’ont rien qui ' les distingue de celles qu’une telle maladie aurait pu en- I traîner à sa suite. Il est fâcheux qu’on n’ait pas recueilli de renseignemens plus complets sur la maladie que cette jeune fille avait es- suyée six mois avant son entrée. On sait , au reste , com- bien la péricardite est fréquente chez les jeunes sujets eux- mêmes , et combien il est commun aussi de voir celte phlegmasie coïncider avec une endocardite valvulaire (i). (1) Comme la science ne possède encore qu’un très petit nombre d’exemples de lésions des valvules chez les jeun|;s sujets, je rapporterai ici une seconde ob- servation de ce genre ( bien que ce ne soit pas un cas de rétrécissement des ori- fices ), également recueillie par M. Burnet. J'en retrancherai, comme je l’ai fait pour le cas précédent , les détails qui ne se rattachent pas directement à notre sujet. Obs. 78'. — Eulalie Fripon , âgée de 10 ans, éprouvait depuis trois mois des palpitations, lorsqu’elle fut admise , le a juillet , à l’hôpital des enfans. Depuis quelq\ics jours elle toussait, et sa respiration était gênée. — Baltemens du cœur °rls, Un peu accélérés, avec bruit de soufflet isochrone à la systole _des venlri- MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. 160 OBSERVATION 79« (1). Jeune fille de 16 ans. — Dyspnée habituelle , couleur ÜTide de la peau , lan- gueur extrême des forces. — Mort. — CarlilaginiCcation des valvules de Tar- ière pulmonaire, avec rétrécissement de Toriûce auquelies elles sont adaptées. — Persistance du trou de Botal. « Virgo, quæ ab nativitate usque semperœgrotans jacue- cules , et léger frémissement cataire dans la région précordiale. Quinze jours en- viron après son entrée, le bruit de soultlet et le frémissement cataire persistant toujours, la malade fut prise d'une variole à laquelle elle succomba le 20 juillet, le troisième ou quatrième jour après l’éruption. Autopsie cadavérii/ue, le 2î juillet, à midi. (La température était très élevée.) Le péricarde contient environ trois cuillerées d'un liquide fauve, où nagent quelques flocons albumineux ; il est très injecté , et présente une arborisation déliée sur Toriglne des vaisseaux. Le cœur est plus gros que le- cœur ordinaire d'un adulte. Il est dilaté , mais non aminci. Toutes ses cavités sont distendues par de gros caillots de sang noir. — La valvule mitrale n’a presque pas de lar- geur dans l’intervalle de scs deux divisions, qui sont elles-mêmes peu divclop- pées ; elle est un peu plus épaisse et plus dure que la tricuspide. L’orifice de l'ar- tère pulmonaire admet facilement le pouce, tandis que celui de l’aorte contient à peine l'indicateur. La face interne de ces deux artères est blanche. La mem- brane interne du' cœur et les valvules sont rosées. La valvule à’hustaclie, bien conservée, a plus d’un demi-pouce de largeur. Le trou de Botal aimet un corps plaide 4 bg* de diamètie.La veine-cave inférieure, au moyen de la valvule d’Eustache . dont les piliers se rendent sur les bords de l’arcade ovalaire, paraît se terminer principalement dans le trou de Botal... néCLEXIONS. Que l’épaississement et le ratatinement de la valvule mitrale aient été dans ce cas , comme dans les cas analogues que nous avons rapportés plus haut , la suite d’une endocardite valvulaire, c’est ce qui nous semble probable. Mais quel (jue soit le point de départ de celte lésion , ce qu’il y a de certain , c’est quelle a dû déranger la circulation à travers les cavités gauches. Il est bon de noter que , malgré la persistance du trou de Botal chez celle jeune fille , il ne paraît pas qu’on ait jamais observé un état complet de cyanose ( du moins il n’est fait au- cune mention de cet état dans l’observation de M. Burnet). Nous verrons d’ail- leurs , à l’article où nous étudierons les communications anormales des cavités droites avec les cavités gauches , que la cyanose n’accompagne pas nécessaire- ment et constamment ce genre de lésion. Comme il n’existait point d’obstacle mécanique à la circulation dans les cavités droites chez celle jeune fille, on con- çoit que le sang de ces cavités , malgré Tçxislence du trou de Botal , a bien pu ne pas se mêler à celui des cavités gauches. Or, c’est le mélange du sang noir des cavités droites avec celui des cavités gauches qui paraît constituer 1 une des principales conditions sans lesquelles la cyanose ne peut se manifester. (i) Morgagni , De sedib, et eaus, tnorbor^^ etc., epist. II, TROIS. CATÉG. U’OBSERV. d’enDOC ARDITE. l6l » rat, ob summum præsertim virium languorem, anhelans » respirabat, et tota cute colore quasi livicio infecta erat. ï> Tandem, cum ad annum cireiterdecimumsextumpervenis- » set, mortua est. — Cor habuit exiguum, et mucronem ver- »sùs, quasi subrotundum. Ventriculus sinister formâ erat » quâ solet dexler^ et dexter 'vicissim quâ sinister; et quan- » quant hoc latior, parietibus tainen crassioribus. Dextera pa- » riter auricula tota duplo erat grandior, quam tota si- «nistra, duploque carnosior : inter utramque etiam tum » patebat foramen ovale , ut minimum digitum posset ad- » mittere. De tribus valvulis triangularibus justam una j> magniiudinem duæ reiiquæ minorem habebant. Sigmoï- » des autem, quæ jDulmonaris arteriæ ostio præfîciuntur, » ad basim quidem eranl secundum naturam, sed parte su- » periore carlilagineæ videbànlur ; quin exiguum ossis » frustulum jam habebant : erantque eâ parte sic inter se «colligalæ, ut vix foi’amen relinquerent, lente non ma- » jus, per quod sanguis exiret. Erant autem ad illud fora- » men quædam exigiiæ productiones carneo-membranosæ, » EA uATioNE coLLOCATÆ , ut valvularum vices supplere » possent, egredienli sanguini cedendo , regressuro autém » obsiando. » REFLEXIONS. Morgagni dit qu'il est porté à croire que la lésion de l’o- rifice de Tarière pulmonaire était congénitale, et que, pendant la vie, elle avait pris insensiblement de nouveaux accroisseniens. Aux cas qui viennent d’être rapportés nous ajouterons le suivant , qui parait s’en rapprocher, et dont le sujet n’é- tait âgé que de lo mois. OBSERVATION 80«. Un enfant fut atteint tout-à-coup , à l’âge de 2 mois , de dyspnée, avec suffocation menaçante, accompagnée d'une i62 maladies du coeur en particulier. couleur livide, presque noire, du visage, des doigts et des orteils. Ces accès, devenus très fré':juens, se renouvellent i tous les jours vers lo heures du matin , se prolongent plu- i sieurs heures , sont accompagnés d’intermittence du pouls 1 et d’abaissement de la température, et l’enfant meurt à lo . mois, dans le cours de l’un d’eux. On trouva , à l’ouverture du corps , le cœur très volunii- i neux , l’aorte fort large, venant de l’un et de l’autre ven- u tricules par deux orifices capables d’admettre l’extrémité i d’un doigt; le trou Botal non entièrement oblitéré; les y valvules sigmoïdes ( lesquelles? ) ossifiées à leur base. » ( Commentaire de méd., publié par Duncan. ) 5® Rétrécissement simultané de plusieurs des oi'i/ices du cœur, par épaississement et induration de leurs valvules. Les observations 21® et 2^^, rapportées au chapitre de la il péricardite , sont des exemples remarquables d’un double f( rétrécissement par induration des valvules ( ce rétrécisse- % ment affectait les deux orifices gauches).. A ces deux obser- u valions nous ajouterons les suivantes. OBSERVATION 81«. ' ' Femme de 3o ans, — Ancien rhumatisme arlicidaire, et, plus tard, bhcms « très violent. — A la suite de ces affections, palpitations , dyspnée , hydropisies ifc passives ; br.uil de râpe très fort dans la région précordiale. — Mort. — Adhé- «41 renée générale, du péricarde au CQE'ir. — Epaississement fibro-carlilagii\eux , et ■ ( déformation des valhiles aortiques et de la vafvüle bicuspide , avec rétrécisse- <¥ ment des oriGces ventriculo-aortique et auriculo-ventriculaire gauche. — Fausse t> menibiane fibreuse, aréolée» développée sur la portion de l’endocarde qui revêt Ja cavité.de l’oreilleUe gauche. — Hypertrophie et dilatation du cœur. — Gail- i*- lots dans les cavités de cet organe ( les uns anciens, les autres réoens ). 1 r, ]\Iayer (Joséphine j, ugp6 de 3o ans, couturière, est ^ entrée pour la seconde fois a la Charité, le 3 juillet 1828 5. (service de M. Rullier). La maladie pour laquelle elle vient ps .chercher des secours date déjà de quelques années. Cette S TROIS. CATÉG. o’OBSERV. 1) ENDOCARDITE. 1 63 femme est d’une conslitulion délicate, et n’a presque ja- mais joui d’une bonne santé. A l’âge de 8 ans , elle fut opérée de la pierre par M. Dubois. Plus tard, elle fut affectée d'un rhiwiatisnie goutteux. Elle n’a jamais été régu- lièrement menstruée ; elle ne l’est pas depuis deux à trois ans que, à la suite d’un fort rhume, elle fut prise de pal- pitations avec oppression. C’est à cette époque qu’elle lait remonter sa maladie actuelle dont voici les symptômes : visage bouffi , fatigué; lèvres grosses, violettes; infiltration des membres inférieurs; respiration courte, pénible, semi- orthopnée; pouls petit, inégal, intermitttent, offrant, après les intermittences , des pulsations répétées ,coup sur-coup ; les battemens du cœur présentent les mêmes caractères; de plus, uii bruit de râpe très fort accompagne les battemens ventriculaires, qui aujourd’hui sont moins énergiques que précédemment; des palpitations avec étouffement se ma- nifestent au moindre effort ( à peine si la malade peut se leverV Les membres inférieurs sont infiltrés; l’abdomen est énormément distendu par de la sérosité ( la fluctuation est évidente). — Le sommeil est presque nul. Diagnostic. Rétrécissement d'un orifice du coeur. Deux saignées du hi'as ; l’opération delà paracentèse prati- quée quatre fois, la digitale , le vin diurétique, tels furent les moyens mis ên usage par M. Fouquier, lors de la première en- trée de cette malade à la charité. Ces moyens la soulagèrent beaucoup. L’infiltration disparut, et pendantquelque temps après sa sortie , l’état de cette femme fut passable. Mais les symptômes indiqués plus haut ne tai-dèrent pas a revenir, ce qui obligea la malade à rentrer à l’hôpital. Depuis qu’elle est dans les salles de M. Rullier, elle a subi une nouvelle fois la paracentèse , douze sangsues ont été appliquées h la région du cœur, et des nésicatoires aux cuisses {pu a prescrit aussi les diurétiques) . L’état de la malade s’aggrava beaucoup dans les derniers jours de septembre. lf>4 MALADIES DU COEUIl EN PAliTICULIER. Le 3 octobre au malin , cette femme n'éiait pas plus mal qu’à l’ordinaîre. J'dle s’occupa même à coudre une partie de la journée. Le soir, l’ctouffement augmenie , les lèvres deviennent plus violettes , elle pousse des plaintes et demande néanmoins à manger ; dans la nuit elle vomit une quantité assez considérable d’un liquide noirâtre, ana- logue à du marc de café ; elle suffoque {sjnap. aux jambes). Elle expire à six heures du matin. Autopsie cadavérique , ly heures après la mort. 1° Habit, extér. — Visage violacé j gonflement des veines sous-cutanées; infiltration énorme des membres inférieurs, ainsi que des parois abdominales (i). 2° Org. respirât, et circulât. — Les viscères thoraciques étaient refoulés en haut par un épanchement séreux du péritoine et de la plèvre. — Le cœur, distendu par une énorme quantité de caillots, occupait une grande partie du côté gauche de la poitrine. Parmi les caillots du cœur, les uns, de couleur d’ambre, mous, gélatiniformes, s’étaient probablement formés dans les derniers momens de la vie; les autres, plus anciens, cliarnus comme ceux que l’on trouve dans des veines depuis long-temps oblitérées, s’é- crasent à la manière de la fibrine concrète (quelques unes de ces dernières concrétions étaient entrelacées dans les colonnes charnues et leurs tendons). Le péricarde adhérait île toutes parts au cœur par un tissu cellulaire lâche. A la surface de cet organe, on re- marquait une très belle injection capillaire. L'orifice aortique était considérablement rétréci. Les valvules aortiques, épaissies, réunies, confonduespar leurs bords, formaient une cloison fibro- cartilagineuse, percée à son centre d'une fente en forme de boutonnière, pou- vant à peine admettre le bout du petit doigt. (i) Le tissu cellulaire du in-senlcre était lui-même très maniresteracnt inGltré. TROIS. CATÉG. d’oüSERV. d’eNDOCARDITE. i65 La valvule bicuspide était plus épaissie encore , plus dure que les valvules de l’aorte : elle était presque cartilagi- neuse , ainsi que les tendons dont elle est garnie. L’orifice auriculo-vcntriculaire gauche était plus rétréci encore que l’orifice aortique. Le ventricule et l’oreillette gauches étaient un peu hyper- trophiés et dilatés. La membrane interne de roreillette gau- che était d\in blanc un peu mat , et paraissait très épaissie , ce (pii tenait à la présence d' une , fausse membrane organisée , épaisse , fibreuse , aréolée , cpdla doublait en quehpie sorte. Les cavités droites étaient un peu dilatées. En somme , le cœur , débarrassé de ses caillots, était d’un tiers envi- ron plus volumineux qu’à l’état normal. L’aorte, en général peu altérée, était cependant parse- mée de plaques et de points jaunâtres. Sa membrane in- terne était blanche partout , excepté en un point peu étendu, où l’on voyait une rougeur brunâtre, sans présence de vaisseaux capillaires. Les grosses veines étaient distendues par une assez grande quantité de sang. Les deux poumons, comprimés par l’épanchement sé- reux des plèvres, offraient un tissu dense et comme coriace.: ils étaient gorgés d’une sérosité assez abondante. 2° Org. dig. et annex. — Il s’est écoulé de l’abdomen, énormément distendu , 12a i5 pintes environ d’une sérosité citrine, mêlée *de quelques lambeaux et flocons albumi- neux. Les viscères abdominaux étaient blancs et comme lavés. Le péritoine était tacheté de points noirs , épaissi , surtout dans la région du foie, où il offrait une consistance fibreuse. Ce dernier organe, petit, comprimé, comme ratatine , présentait des granulalions-très grosses et brunes , comme si une certaine quantité de sang était infiltrée dans leur substance ou combinée avec elle. Le tissu de la rate était également très dense. Il en était de même du tissu des feins, dont le droit était très petit. l66 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER. La membrane muqueuse de l’estomac était molle , gri- sâtre, cendrée, facile à enlever par le raclement. On y voyait une injection mécanique des veines et de leurs rami- fications , et cà et là des plaques , des espèces étoiles d’un pointillé vif et rosé. L’estomac contenait une matière iioirâtre, ànalogue.à celle que la malade avait vomie (i). La membrane muqueuse des intestins n’a rien offert qu’une congestion sanguine passive. OBSERVATION 82e (2). Homme dè 60 ans. — Di^^erses affections de poitrine, à la suite desquelles surviennent de la dyspnée, des palpitations, des hydropisies séreuses passi- ves, etc. — Mort un an après l'apparition des premières palpitations; cartila- giniBcalion des valvules tricuspide et mitrale, avec rétrécissement des ori- fices auxquels elles sont adaptées. « Un palefrenier, âgé^deôo ans, avait, dans le cours de sa » vie, été sujet à diverses affections de la poitrine. Quand il ■» se rendit à l’hospice de Clinique interne, il était enrhumé » depuis plus d’un an , et depuis ce temps aussi il ressen- V lait des palpitations dans la région du cœur, qui d’ail- i) leurs ne résonnait pas par la percussion... Les principaux » symptômes étaient le gonflement et la couleur violette de » là'face*, des lèvres et du col, et une gène extrême dans J) la respiration ; les bâttemens du cœur , très étendus , se » faisaient avec quelque irrégularité ; le pouls était irré- » gulier, ET POINT isochrone aux bâttemens du coeur. Les » idées du malade se brouillèrent bientôt; il survint peu » de temps après un assoupissement léthargique, et le ma- (1) 11 s'eu était échappé par les narines une petite quantité, par suite de la compression exercée sur l’estomac et les autres viscères abdominaux par les pa- rois abdominales distrudues. (a) Cette observation a été i)ublice par Corvisart dans l’Essai sur les mala- dies organiques du cœur (|i. a 10, obs. âo ). y TROIS. CATÉG. d’observ. d’endocardite. I Gy » lade mourut le 3“ jour de son entrée à l’hôpilàl , un an » après l’apparition des premières palpitations. » A l’ouverture du cadavre, là face était d’une couleur «violette, noirâtre. — Les poumons volumineux: adhé- « raient de toutes parts à la face interne des parois de la » poitrine. — Le cœur avait un très grand volume , qui » tenait particulièrement à l’ampliation de l’oreillette » droite. — Les 'vàhndes iiienspide et mitrale étaient cartda- « mineuses , surtout à leur basé, ce qui rétrécissait le 'diamètre » de Ihmet'de Vautre orifice. — Le péricarde contenait une » certaine quantité de sérosité. ■ ^ > » L’aorte, dilatée, présentait sur sa membrane interne » quelques points d’ossifiCation. » OBSERVATIONS 83e (i). Femme de 5o ans. — Palpitations, étouffement, hydropisies passives. — Mort. — Epaississement cartilagineux et osseux des valvules tricusp.ide, mitrale et. aor- tiques, avec rétrécissement des orifices auxquels ces valvules sont adaptées. — ■ Erosion du péricarde qui recouvre l’oreillette droite ( i6 onc. de sérosité dans la cavité péricardique ). — Ilypertrojihie et dilatation du cœur. ■■ . Germaine Mesnier, âgée de 3o ans, avait joui dans son enfance d’une assez bonne santé, si ce n’est qu’elle avait tou- jours eu la respiration courte. Réglée à ly ans, elle avait commencé, deux ans auparavant, à éproyver quelque? pal- pitations. Les battemensdu cœur augmentaient à l’approche de l’époque menstruelle, diminuaient quand le flux» avait lieu ,.et conservaient leur violence s’il manquait. Les affec- tions morales et le moindre exercice e.xcitaient les palpita- tions : à l'âge de 28 ans, elles devinrent habituellement plus violentes. Quand leur intensité semblait extrême, cette malade provoquait des nausées et des vomiasemens par l’in- (1) Celle obseivntion est de M, Berlin, et a élé publiée dans le Trailè des ma- adies du cœur'et des ^ros vaisseaux ( p. ). l68 MALADlIiS DU COEUR EN PARTICULIER, troduction des doigts dans la bouche , et se sentait alors soulagée. Avant d’avoir imaginé ce moyen , ses soulTrances w se prolongeaient’souvent pendant toute la journée , ou m du moins elle n’éprouvait de soulagement que lorsqu’à force de malaises et d’anxiétés il survenait des vomissemeus n spontanés. , X Tel était l’état de cette femme à son entrée à l’hôpital M Cochin le 20 septembre i8i4- Depuis cette époque jusqu'au a5 janvier suivant , on la mit à l’usage des antispasmodi- || ques, de la digitale pourprée, sous différentes formes; on || fit appliquer des sangsues au siège, et pratiquer quelques i saignées du bras, qui ne procurèrent qu’une amélioration j momentanée. Les palpitations , sans être plus fortes, de- j vinrent bientôt plus fréquentes; la toux devint habituelle, et l’infiltration des jambes qui avait disparu peu de temps après l’entrée, par l’emploi des préparations scillitiques, se renouvela. y ^ Le lo février , tous les symptômes avaient augmenté d’intensité. La respiration était beaucoup plus embarrassée et même sifflante; des palpitations très violentes se faisaient sentir dans toute l’étendue de la région antérieure gauche du thorax : elles devenaient insupportables quand la tête était un peu basse , en sorte (jue la malade était obligée de rester constamment assise dans son lit. La face, qui jusque là avait été dans un état à peu près naturel , devint pâle et bouffie. La poitrine résonnait assez bien en arrière et à i gauche ; elle rendait un son mat à la partie antérieure et 1 droite, un peu obscur à la région du cœur. Les battemens i du cœur, que l’oreille approchée de la poitrine entendait « très distinctement , redoublaient tous les soirs, et, pemlant J cette sorte de paroxysme régulier, ils étaient si violons, , qu’ils soulevaient les vêtemens, et pouvaient même se faire 9 entendre à une certaine distance. Le pouls était ordinairement fréquent, petit, très irré- gulier , et sans harmonie avec les battemens du cœur. [ trots. CATÉG. d’oBSERV. n’ENDOCARBTTE. 1 69 Bientôt , à chaque pas que la malade essayait de faire, elle éprouvait des etoullemens qui lui faisaient ciaindie la mort. Le ventre devint volumineux , dur et fluctuant; les uri- nes étaient épaisses, rouges et peu abondantes. Des réveils en sursaut troublaient très Iréqueinment le soniineil. - ' ' Le mars , étouffement continuel , respiration courte, précipitée; batlemens du cœur inégaux, variables, géné- ralement assez forts; pouls petit, faible, puis insensible, roufifeur vineuse et comme enlumince de la lace ; infiltra- tion énorme; suppression des urines. Enfin cette malheureuse femme est obligée de rester jour et nuit dans un fauteuil , tourmentée par des angois- ses insupportables, au milieu desquelles elle succombe le a5 mars i8i5. • ^ Àutopsie cadavérique. — • Les deux cavités de la plèvre sont pleines d’une sérosité citrine, et le péricarde contient environ 16 onc. d’un liquide semblable. Le cœur est beau-^ coup plus volumineux que dans l’état ordinaire ; la por- tion de la membrane séreuse qui recouvre l’oreillette droite offre ça et là quelques points d’érosion. Cette oreillette , à sa partie inférieure , est trois fois plus grande c(ué dans l’é- tat naturel ; son tissu présente un épaississement considé- rable, véritable hypertrophie musculaire. Les fibres sont tellement prononcées , qu’elles forment des faisceaux sem- blables aux colonnes ventriculaires. Les valvules tricuspides sont dures, épaisses, réunies par leurs bords, et forment une espèce de cloison cartilagineuse, percée dans son mi- lieu d’un trou dans lequel on peut à peine introduire le bout du petit doigt. > Le ventricule droit ne présente aucune particularité no- table. — Les valvules de l’artère pulmonaire n’offrent éga- lement rien de remarquable. L’orifice auriculo-venlriculaire gauche a subi un rétré- 170 MALADIES DU CœUR EN PARTICULIER, cissement considérable* ses valvules forment un bourrelet très saillant , dont les côtés , rapprochés et comme conti- nus, ne laissent entre eux qu’une ouverture très étroite, ou plutôt une espèce de fente transversale. Cè bourrelet, dont la saillie répondait du côté de l’oreillette, avait, dans quel- ques points de son étendue, environ quatre lignes d’épais- seur; son tissu, d’une nature fibro-cartilagineuse , offrait divers points d’ossification. La transformation fibro-carti- lagineuse n’avait envahi qu’à peu près la moitié de la val- vule ; et tandis que les mouvemens de cette portion étaient presque nuis , la base paraissait aussi flexible que dans l’é- tat sain. Le ventricule gauche avait sa capacité naturelle; mais ses parois étaient évidemment hypertrophiées : elles avaient, dans la majeure partie de leur étendue, plus d’un pouce d’épaisseur. . Le calibre de l’aorte était rétréci ; ses valvules .étaient épaisses j dures, cartilagineuses, inflexibles, et formaient ^par leur réunion réciproque une espèce d’anneau irrégu lier, dont le diamètre était d’environ 3 lig. . • : , SECTION DEUXIÈME. ' HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. I w ■ ' . ARTICLE PREMIER. EXPOSITION ET APPHÉCIATION DBS CARACTÈBES ANATOMIQDES DE l'endocardite. / Les caractères anatomiques de cette inflammation, essen- tiellement les mômes que ceux de la péricardite , offrent cependant des particularités très remarquables , dont les unes tiennent à la structure des parties sur lesquelles se dé- ploie l’endorarde , et dont les autres proviennent dé la pré- HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. I7I sence du sang qui circule incessamment à travers les cavi- tés que cette membrane tapisse. Il est de la plus haute im- portance de bien connaître les caractères anatomiques pro- pres à chacune des périodes de l’endocardite, si l’on veut comprendre d'une manière claire et précise les princi- paux symptômes qu’elle présente dans son cours. Or , pour avoir une idée aussi complète que possible de ces caractères, il faut étudier successivement les altérations du tissu séro- fibreux lui-même^ les produits dont le travail inflammatoire provoque la sécrétion, et l’état du sang que contiennent ^ les cavités du cœur. Après avoir ainsi considéré sous tous • leurs rapports les lésions anatomiques dont l’endocardite peut être la source, nous aurons soin de les rapprocher de celles que l’on voit se manifester à la suite des inflamma- tions d’autres organes , et nous répondrons aux objections qui nous ont été faites sûr notre manière de concevoir l’ori- gine d’un certain nombre des lésions dîtes organiques du ccéur. § I‘*. Description des altérations anatomiques. 1. Première période de V endocardite (^périodb de congestion sanguine, de ramollissement, d' ulcération et de siippuration). 1° La j'ougeur de l’endocarde est un des caractères anato- miques dont l’étude doit nous occuper en premier lieu. Cette rougeur a été notée chez douze des treize sujets dont les observations sont rapportées dans notre première caté- gorie. L’absence de cette rougeur chez l’un de nos malades n’a rien qui doive nous étonner; on sait, en effet, que dans les cas où une inflammation membraneuse se termine rapide- ment par la mort, il peut arriver qu’on ne rencontre aucune rougeur sur le cadavre, bien que cette rougeur eût existé pendant la vie. Aux innombrables faits de ce genre déjà ob- servés, ajoutons ici notre observation 5% dans laquelle une vive rougeur érysipélateuse fut remplacée sur le cadavre I 17'^ MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. par une pâleur semblable à celle des parties de la peau qui n’avaient point été enflammées. Toutefois, dans l’immense majorité des cas, l’endocar- dite aiguë laisse à sa suite une rougeur plus ou moins vive; celte couleur est tantôt rosée et tantôt écarlate, tantôt d'une i teinte violette , ponceau ou même brunâtre. Elle est par- t tielle ou générale : elle occupe assez souvent les valvules <} seulement; et presque constamment, quand elle règne sur i toute l’étendue de l’endocarde, elle a son maximum d’inten- u sitésur la portion valvulaire de cette membrane. Ordinai- ;j rement aussi , la rougeur est d’une nuance plus foncée dans ti les cavités droites que dans les gauches, ce qui tient proba-, blenient , du moins en partie , à ce que le sang qui circule 1 à travers les premières est moins vermeil et moins rutilant in que celui qui circule à travers les secondes. Quoi qu’il en soit, li cette rougeur n’est point due à' une injection capillaire, ï mais bien à une sorte de teinture sanguine de la membrane r interne du cœur. Elle ne pénètre pas ordinairement au- u dessous de celle-ci; elle ne disparaît pas par le lavage, ; mais elle ne résiste pas à tine macération suffisamment ir prolongée (i). La nature de la rougeur de la membrane interne du cœur i et des vaisseaux a été, dans ces derniers temps , l’objet de i nombreuses discussions. Dans la première édition du Traité de P Auscultation ^médiate ^ M. Laënnec pensait que la teinte écarlate pouvait indiquer une inflammation, mais il comparait la coloration violette à la lividité cadavérique. Dans la seconde édition de cet ouvrage, il paraît mettre en (i) M. le docteur Ciis. Broussais, quia fait d’intéressantes recherches sur les 5 rou};eurs du système vasculaire, prolVsse (juc la rougeur inflammatoire diffère de. la rougeur cadavérique , en ce que celle-ci disjiarait par la macération dans IVau, ce qui n'a pas lieu pour l’autre. Sous ce point de vue, nos expériences ne sont' pas er- ' tièrement d’acèord avec celles de notre honorable confrère. ÎS'ius nous propo- ^ sons de les répéter çurore, IirSTOIRE GÉNÉRALE DE LENDOGARDITE. ] yS doute la nature inflammatoire de la rougeur écarlate elle- même : « Frappé de la coïncidence des deux sortes de rou- » geur du cœur avec une altération manifeste du sang, et » un commencement de décomposition du cadavre, je com- » mençai , il y a environ quatre ans, dit M, Laënnec, à M douter que dans aucun cas les rougeurs queje viens de O décrire, lorsqu’elles,, existent seules, fussent autre chose » qu’une imbibilion cadavérique du sang. » Il est difficile de faire plus de recherches queje n’eh ai fait pour résoudre le problème d’anatomie pathologique dont il s’agit ici. Or, il résulte de ces recherches qu’il est réellement des rougeurs de la membrane interne du cœur qu’on ne peut s’empêcher de considérer comme un des ef- fets de l’inflammation de cette membrane. Je me suis con- vaincu, d’un autre côté, par un très grand nombre de faits, que certaines rougeurs du cœur et des vaisseaux ne sont autre chose qu’une imbibilion purement cadavérique, et j’ai reconnu, avec un grand nombre d’autres observateurs, que ces dernières rougeurs sont à peu près constantes, chez les individus que l’on ouvre à une époque où la putréfac- tion du cadavre est déjà plus ou moins avancée , surtout lorsque ces individus ont succombé à une maladie qui a été accompagnée de phénomènes putrides ou typhoïdes, cas dans lequel le sang présente une liquidité plus grande qu’à l’état normal , ce qui le rend plus propre à imbiber la membrane interne du système vasculaire. Je ne crois pas qu’il soit possible de décider à la simple inspection, ni par le lavage et la macération elle-même, si une rougeur donnée de la membrane interne du cœur est l’effet d’une inflammation ou d’une imbibilion cadavéri- que. Il faut donc chercher ailleurs les moyens de résoudre la grave question que nous examinons. A mon avis, on peut regarder comme étant de nature inflammatoire, une rougeur de la membrane interne du cœur, existant chez un individu dont le cadavre a été ouvert avant qu’il 174 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, ne se fut maniiesle aucune trace de décomposition, et qui, pendant la vie, avait présente les symptômes que nous as- signerons dans l’article suivant à rinflammation de la mem- brane interne du cœur. Mais la nature inflammatoire de la rougeur sera plus évidente encore, si aux circonstances que nous venons de signaler se trouvent réunies les conditions suivantes : le gonflement, l’épaississement, le boursou- flement des parties qu’occupe la rougeur; -a® la présence d’une certaine quantité de pus, de matière pseudo-mem- braneuse, ou même de ces caillots adhérens, décolorés , semblables à la couenne inflammatoire du sang , ou à des pelotons fibro-albumineux ; 3" la coïncidence d’une sem- blable rougeur dans des vaisseaux dont on a constaté posi- tivement l’inflammation avant la mort des sujets. Les observations que nous avons rapportées dans notre première catégorie réunissant toutes ces conditions, ou du moins la plupart d’entre ellës, la rougeur que nous avons rencontrée sur la membrane interne du cœur doit , ce me semble , être attribuée à un état inflammatoire (i). Un notable épaississement la membrane interne du cœur accompagne assez souvent la rougeur inflammatoire dont nous venons de parler, lorsque l’endocardite a duré pendant un certain temps, douze, quinze, vingt jours, et même plus, par exemple. Toutefois, cet épaississement n’existe ordinairement d’une manière bien tranchée que sur les valvules, là où la membrane est en quelque sorte double et fortifiée par un tissu fibreux. Le boursouflement (i) Je prie le lecteur de ne pas oublier qu’en enflammant arliGcielIemenl , soit par des injections irritantes, coinuie nous l’avons fait, soit d'une autre ma- nière , la membrane interne du creur ou des vais'st-aux chez les animaux , on pro- duit une rougeur seinblablu à celle que nous avons décrite ci-dessus. ( \ oy. ces expériences dans le Traité ctitiiq. et ex.pèrim. des fièvres dites essent.) Au reste, on ne saurait trop le répéter, l'existence d'une inflammation quel- conque, et celle surtout d'un organe profondément situé, se démontre autrement que par une simple rougeur. I HISTOIRE CiÉNIiR^EE DE L ENDOCARDITE. l’jÔ fongueux de ces valvules a été constaté chez plusieurs des sujets dont nous avons rapporté l’observation. Le mmollissement de la membrane interne du cœur n’est pas toujours très évident dans la période que nous éludions ici. Il m'a semblé néanmoins que cette membrane se rom- pait avec plus de facilite qu’à l état sain. En meme temps, sa surface libre était un peu moins polie qu’elle ne l’est normalement, et plus ou moins ridee. Le tissu cellulane sous-jacent à l’endocarde parait aussi, dans ce cas, avoir perdu de sa force de cohésion, et être devenu fragile; et de là une plus grande facilité à détacher l’endocarde. On observe quelquefois dans la. période aiguë de l’endo- cardite des érosions ou des ulcérations commençantes de ■ la face interne du cœur, ou des valvules ellés-niêmes (V. l’observ. 5o). Ces ulcérations peuvent devenir le point de départ de perforations des parois du cœur, des valvu- les, ou de la cloison inter- ventriculaire et inter-auricu- I ^ ’ laire ( voy. le chap. 3' ). 2° Une sécrétion purulente ou pseudo-memhraneuse a certaine- ment lieu dans l’endocardite; mais on conçoit qu’il est sou- vent bien difficile d’en prouver directement l’existence. En effet, telle est la rapidité et la force du courant sanguin à travers les cavités du cœur, que le produit sécrété peu à peu par l’endocarde enflammé, doit être incessamment balayé par ce courant. Il est néanmoins quelques cas où une quantité médiocre de véritable pus ou de matière pseudo-membra- neuse se rencontre à la suite d’une endocardite aiguë. Le pus est quelquefois caché au centre d’un caillot ou bien re- tenu dans les mailles que forment les colonnes charnues. 11 eu est de même de la matière p?eudo -membraneuse. . Celleœi, douée d’une grande ténacité, se colle en quelque sorte solidement aux parties sur lesquelles elle est déposée, et on en trouve assez souvent des portions à la surface des valvules, sur leurs bords libres, sur leurs tendons, où elle se présente quelquefois sous forme de granulations ou de globules de consistance d’albumine ou de fibrine à demi- 1/^ MALADIES DU COEUR EN l'AUTlCULIER. concrète. Dans certains cas, il est vrai, on peut prendre pour une production pseudo- membraneuse une simple concrétion sanguine décolorée, adhérente, élastique. L’er- reur est d’autant plus facile que les pseudo-membranes sont principalement formées elles-mêmes de fibrine à l’état concret , et cette erreur est au fond assez peu impor- tante ( I ). ' Une endocardite sur -aiguë peut -elle se terminer par gangrène? En réfléchissant à l'extrême rareté d’une telle terminaison pour l’inflammation des membranes qui , comme l’endocarde, sont de nature séreuse, on est naturellement porté à résoudre cette questiozi par la né- gative. Cependant, j’ai recueilli quatre ou cinq cas i dans lesquels j’ai été tenté de croire que c’était à uneinflam- < ination interne du cœur, fort analogue à certaines phleg- ■ masies gangréneuses, qu’il fallait attribuer la termi- naison très rapidement funeste qui avait eu lieu. Les obser- vations 22® et 39” me paraissent appartenir à cette catégorie [ (1) Quelques unes Jcs obsepalions de notre première catégorie ( obs. i", 2e, etc. ) sont des exemples du genre d’altération que nous signalons ici. Chez un individu attaqué de riiTrkcisskme.m dk la valvule mitkale , Al. Laënnec a trouvé un pouce carré de la surface de l’oreillette gauche couvert par une fausse membrane aussi consistante que les polypes les p'us fermes , très adhérente, épaisse d’une ligne, lisse et continue à sa surface adhérente; présen- tant au contraire à sa face libre une multitude de petites lames aplaties ou cu- boïdes, longues au plus d'une demi-ligne. Toute l’épaisseur de cette concrétion était fortement et également teinte de sang d'un rouge foncé. Il n'est pas inutile de rappeler ici ce cas curieux du cœur d’un mouton, dans les cavités (U>q‘>el je rencontrai une légère couche d'un véritable pus ( il existait en même temps des traces de péricardite ). Comme dans la plupart des cas où l’on a trouvé du pus dans les cavités du cœur, il existait aussi du pus dans les veines, soit consécutivement à une phlébite, soit par l’effet d'une simple résorption purulente; on pouirait soutenir, à la rigueur, que le pus trouvé dans le cœur n'y avait pas 1 lé formé, mais bien trans- porté. Néanmoins, dans les cas où le cœur présente d’indubitables traces d inflam. ination, on ne voit pas pourquoi l’on luéfèrerail l’hypothèse d'un simple trans- port de pus à celle delà formation de ce liquide au sein du cœur lui-même. HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOC ARDITE. l’y y défaits. Le sujet de l’observation Sp” était, d’ailleurs, at- teint d’une plilegmasie gangréneuse extérieure. Le sujet de l’autre observation éprouve tout-à-coup une fièvre des plus violentes. On le gorge de vin chaud , et bientôt on est obligé de le transporter à l’hôpital. Les batteinens du cœur et du pouls sont d’une telle fréquence, qu’on peut à peine les compter (ils sont en même temps inégaux, irréguliers, intermittens) ; la fièvi'e est accompagnée d’une grande pros- tration, d’un appareil typhoïde très prononcé. Une saignée est pratiquée, et le sang se prend en une masse molle, sorte de magma analogue par sa consistance à de la bouillie ou à de la lie de vin ; enfin le malade succombe 48 heures envi- ron après son entrée. On l’ouvre moins de 24 heures après la mort, et l’on trouve dans les cavités droites du cœur, en même temps qu’une rougeur de la membrane interne, un sang tellement altéré, qu’il est mêlé de bulles d’air comme dans la décomposition putride, etc., etc. Sans doute, la première idée qui se présente à l’esprit dans des cas pareils, c’est que les traces de décomposition sont purement cadavé- riques. Je me demande cependant pourquoi un pareil état du cœur et du sang qu’il contient est si rare dans des circons- tances tout-à-fait semblables à celles où se trouvait notre malade, celle d’endocardite exceptée; pourquoi cette fièvre violente, ce pouls et ces batteinens du cœur inégaux, in- termitlens, précipités; pourquoi cette liquidité, cette sorte de dissolution du sang observée pendant la vie , si les alté- rations rencontrées après la mort sont purement cadavéri- ques? voilà des doutes que je soumets au jugement éclairé des bons observateurs. Oui , je le reconnais autant que qui ce soit, gardons-nous bien de prendre pour des traces et des effets de maladie, des altérations vraiment cadavériques; mais n’allons pas, par une erreur opposée et non moins grave, attribuer à la seule décomposition cadavérique des lésions qu’une maladie aurait pu déterminer. Pour revenir à la question de l’endocardite gangréneuse 1 178 MALADIES Dü CœUR EN PARTICULIER. OU maligne, comme l’auraient dit les anciens, je pense que c’est un sujet à revoir, et qui mérite de sérieuses recherches. 3® Nous venons de passer en revue les principales lésions que présente l’endocarde enflammé , sous le double point de vue de sa structure et de la fonction sécrétoire dont il est l’organe. 11 ne nous reste plus qu’à faire connaître les lésions que l’on rencontre dans le sang que contiennent les cavités du cœur. Or, il résulte des nombreuses observations d’en- docardite aiguë consignées dans notre première catégorie, que cette phlegmasie entraîne communément à sa suite la coagulation d’une plus ou moins grande quantité du sang qui circule à travers les cavités du cœur. Sous ce rapport, l’endocardite se comporte de la même manière que l’artérite et la phlébite. Les concrétions sanguines formées sous l’in- fluence d’une endocardite aiguë, ne sauraient être confon- dues avec les caillots ordinaires que l’on rencontre dans le cœur, avec ceux surtout qui ne se sont développés qu’après la mort. Les concrétions consécutives à l’endocardite aiguë sont blanches , décolorées , élastiques, glutineuses, adhé- rentes aux parois du cœur, entortillées autour des tendons valvulaires et des colonnes charnues. Elles sont en quelque sorte à demi organisées, et, comme nous l’avons déjà dit, fort analogues soit à la couenne inflammatoire du sang , soit aux pseudo-membranes elles-mêmes; quelques unes offrent parfois des points ou des lignes rouges qui ne sont réelle- ment autre chose que des rudimens de vaisseaux. Les concrétions que nous examinons diffèrent beaucoup sous le rapportdu volume et de la configuration. Elles se pro- longent assez ordinairement dans les gros vaisseaux. Toutes choses égales d’ailleurs, elles sont plus volumineuses, plus abondantes dans les cavités droites du cœur que dans les ca- vités gauches. Leur maximum d’adhérence se rencontre, en général, vers le bord libre des valvules, où l’on en trouve encore quelques fragmens après des lavages réitérés. (Il est probable que ces petites masses fibrineuses peuvent s’or- HISTOIRE GÉNÉRALE DE L’eNDOCARDITE. 1 ■79 ganiser et se transformer en végétations ou granulations. ) II. Seconde période de t endocardite [période d' organisation des produits sécrétés ou d'une portion des concrétions fibri- neuses). Lorsque l’endocardite ne se termine pas par une prompte résolution / quelle se prolonge pendant un temps assez considérable (i5, 20, 3o jours ou même plus ), les-lissus enflammés s’épaississent plus ou moins, et la partie plas- tique des produits anormalement sécrétés par ces tissus passe de l’état amorphe à l’état d’organisation. Alors, sui- vant lesaccidens de position, de configuration et de compo- sition de la matière organisable, on rencontre soit dès végé- tations ou des granulations, soit des adhérences cellulo- fibreuses, soit des couches fibreuses ou séro-fibreuses, etc. Les végétations ou granulations affectent une remarqua- ble prédilection pour les valvules et se plaisent particuliè- rement sur leur bord libre. Toutefois, on en trouve aussi dans quelques cas à la surface interne des cavités du cœur et spécialement des oreillettes (l’obs. xlvii du Traité de l’auscultation médiate en offre un exemple remarquable). Elles ont été partagées en deux espèces par M. Laënnec, savoir : les végétations glohideuses et les végétations njerru- cpueuses. Les premières nous paraissent pouvoir être plus exactement désignées sous le nom de végétations ou granulations albumineuses ou fibrineuses . L’expression de 'verruqueuses est assez heureusement choisie , car les végétations ou excroissances auxquelles elle s’applique ressemblent beaucoup aux verrues. On peut aussi les dési- gner sous la dénomination de végétations ou excroissances cornées , cartilagineuses . Ces deux espèces de végétations , de granulations ou d’ex- ci’oissances, sont-elles d’une nature essentiellement diffé- rente ou ne constituent-elles que deux états d’une seule et 12. l8o MALADIES DU CÆUR EN PARTICULIER, même production accidentelle? Les unes proviendraient- elles de l’organisation d’une portion de fibrine concrétée, les autres de l’organisation d’une véritable exsudation pseudo- membraneuse? Avant de remonter à leur mode de géné- ration, commençons par les décrire avec quelque détail. Les végétations albumineuses ou fibrineuses (globuleuses de M. Laënnec) sont molles, faciles à écraser, comme de l’albu- mine concrète ou un fragment de pseudo-membrane fibri- neuse à demi-organisée. Elles se détachent par une traction assez légère. Leur couleur est d’un blanc grisâtre ou jau- nâtre , mêlé quelquefois d’une teinte rosée ou tout-à-fait rouge. Ces granulations m’ont paru avoir une grande ana- logie avec celles que l’on trouve quelquefois à la surface de la plèvre, du péricarde ou du péritoine chroniquement enflammés : la ressemblance est même si frappante , qu’on aurait bien de la peine à les en distinguer, comme je m’en suis assuré en comparant des granulations de la plèvre et du péricarde avec des- végétations valvulaires, rencontrées les unes et les autres sur le même sujet. Les végétations très analogues aux poireaux vénériens, contractent avec les parties sur lesquelles elles sont implantées une telle adhérence , s’y enracinent avec tant de force, qu’elles font pour ainsi dire corps avec elles. Le tissu de ces végétations est comme corné ; il crie sous l’instrument qui le divise , à l’instar d’un fibro-cartilage. Le nombre des végétations, soit albumineuses , soit ver- ruqueuses , est très variable; il en est de même de leur grosseur et de leur configuration. Les unes n’ont que la grosseur d’un grain de millet, les autres égalent le volume d’un grain de chènevis ou d’un petit pois. Elles sont quel- quefois isolées , éparpillées , discrètes pour ainsi dire , tan- dis que d’autres fois elles sont réunies en groupes , co7î- fiientes, racémifiées et disposées entre elles de manière à imiter de véritables choux-fleurs. Leur forme est souvent histoire générale de l’endocardite. l8l arrondie , sphérique; mais elle est aussi quelquefois alon- gée, cylindrique ou aplatie. Leur surface est tantôt lisse, polie, tantôt inégale et rugueuse. Il est rare que les végétations des valvules ou des parois internes du cœur existent seules : le plus ordinairement, comme l’attestent les observations que nous avons rappor- tées , elles sont accompagnées d’une induration fibro-carti- lagineuse ou calcaire des valvules. Quoi qu’il en soit, lors- qu’elles sont très multipliées, confluentes, groupées en choux-fleurs, elles donnent lieu à un rétrécissement des orifices auxquels sont adaptées les valvules qu’elles sur- chargent et dont elles gênent les mouvemens : l’existence de cette espèce particulière de rétrécissement est une circonstance importante à noter. Revenons maintenant au mode de production ou à la pathogénie de ces végétations. « Il paraît indubitable à » M. Laënnec qu’elles ne sont autre chose que de petites » concrétions polypiformes ou fibrineuses qui , formées à » 1 occasion de quelque trouble dans la circulation , s’orga- » nisentparun travail d’absorption et de nutrition analogue » à celui qui convertit les fausses membranes albumineuses » en membranes accidentelles ou en tissu cellulaire. » M. Laënnec a joute que d’apres la position même des 'végéta- tions 'verruqueuses sur les bords des -valoides et le long des tendons des piliers , il lui semble qu’il y a une sorte tV analogie entre elles et les cristallisations qui se forment le long de fils ou de rameaux tendus dans une liqueur chargée d’une solution saline. Cette comparaison nous paraît fort ingénieuse , et nous ne contestons pas que la fibrine déposée à la surface ou sur le bord des valvules ne puisse s’organiser en végéta- tions. Mais ce n’est pas là une raison de nier le rôle que joue 1 endocardite dans la production de ces végétations; nous l’avons démontré par les faits les plus po- sitifs , cette phlegmasie détermine elle-même la formation lo2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, de concrétions fibrineuses organisables (i). C’est donc à tort que M. Laënnec combat notre opinion, en disant que « si l’inflamma.tion de la membrane interne du cœur était » la cause efficiente des végétations dont il s’agit, elles » auraient pour matrice et pour point de réunion commun » une fausse membrane étendue comme une couche sur les » valvules , ce qui n’est pas. » Mais si nous admettons que la fibrine, solidifiée sous l’in- fluence d’une endocardite, ou même, si l’on veut, sous toute autre influence, peut se transformer en végétations, assu- rément il nous sera bien permis d’admettre aussi que la matière pseudo-membraneuse, sécrétée par l’endocarde en- flammé peut, comme la fibrine elle-même, dont elle n’est reellement qu’une modification, se disposer de manière à constituer de petites masses arrondies qui s’organiseront peu à peu en végétations. Une telle doctrine est d’autant plus légitime, que des végétations, tout-à-fait semblables à celles de la membrane séreuse de l’intérieur du cœur, se développent à la surface de la membrane séreuse de l’exté- rieur du même organe, comme aussi à la surface de la plèvre et du péritoine, dans certains cas d’inflammation pseudo-membraneuse chronique de ces membranes. Or, dans ces cas , on ne saurait attribuer à l’organisation de concrétions polypiformes les végétations observées. Mais, encore une fois, en supposant que les végétations de la membrane interne du cœur prissent toujours nais- sance au sein d’une concrétion polypiforme, nous n’en (i) Nous avons indiqué tout à l’heure une comparaison employée par M. Laën- nec pour expliquer la formation des végétations fibrineuses; ne pourrait-on pas dire aussi que, dans le cas d’endocardite, la fibrine du sang ayant une tendance à se coaguler, peut se déposer sur les cordons et les lames valvulaires, agités de mouvemens alternatits , comme elle se dépose sur les verges avec lesquelles on bat le lang? histoire générale de l’endocardite. i83 serions pas moins autorisé à les placer parmi les effets ou les acciclens de l’endocardite , puisque , de l’aveu de M. Laënnec lui-même, il est des concrétions sanguines qui sont dues à l’inflammation (ouv. cit. ; tom. II , pag. 618). Resterait seulement alors à déterminer dans quels cas les concrétions polypiformes d’où seraient nées les végétations, auraient été réellement consécutives à une endocardite générale ou partielle. Or, nous nous sommes appliqué à ne rapporter que des cas de végétations coïncidant avec des traces incontestables d’une ancienne endocardite. Les adhérences que l’endocardite peut entraîner à sa suite n’avaient encore été signalées par aucun des auteurs de Traités sur les maladies du cœur. J’en ai consigné six obser- vations dans cet ouvrage. On conçoit facilement , au reste, pourquoi les adhérences sont moins communes dans l’en- docardite que dans l’inflammation des autres membranes séreuses. Le torrent sanguin qui coule à travers les cavités du cœur , les mouvemens des valvules, sont des obstacles puissans à la formation de l’accident qui nous occupe. Toutefois, malgré ces obstacles, il s’opère quelquefois des adhérences, et, circonstance qu’il était facile de prévoir, ces adhérences ne s’établissent que dans les points où les obstacles indiqués sont en quelque sorte à leur minimum. C’est ainsi que nous les avons rencontrées entre les lames les moins mobiles des valvules et la paroi correspondante des ventricules. Ces adhérences sont , en général , très serrées. Les cas que nous avons cités en font connaître les prin- cipales dispositions. De telles adhérences apportent un trouble inévitable à la circulation, puisqu’elles ne per- mettent pas aux valvules de fermer complètement l’orifice auquel elles sont adaptées. Il est une autre espèce d’adhérences des valvules bien plus commune que la précédente , je veux parler de celle qui s’établit entre les bords opposés des lames valvulaires, l84 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, dans certains cas de rétrécissement des orifices, que nous décrirons plus bas : nous devons nous borner à la men- tionner ici. A la suite des adhérences de l’endocarde, il faut placer les fausses membranes organisées qui tapissent une étendue plus ou moins considérable de sa surface. Il en est qui se déploient sur l’aire presque entière d’une des cavités du cœur. On peut même trouver plusieurs couches ainsi orga- nisées les unes au-dessus des autres. Au lieu de fausses membranes aussi étendues que les précé- dentes, on en trouve le plus souvent qui n’ont guère que 4,5 ou 6 lignes de diamètre, et que je désigne sous le nom de taies ou de taches de l’endocarde. Elles sont tout-à- fait semblables dLWxtaches laiteuses du péricarde ou bien encore à certaines taies de la cornée, et de là le nom que j’ai cru devoir leur donner. On les enlève assez facilement avec la pince , et au-dessous d’elle on trouve l’endocarde intact ou seulement un peu plus opaque qu’à l’état normal. Dans un très grand nombre de cas , l’épaississement de la membrane interne du cœur est dû à la présence des fausses membranes organisées dont il vient d’être ques- tion. Toutefois , il est d’autres cas où l’endocarde est réellement épaissi pour son propre compte , hypertro- phié, et alors il a perdu de sa transparence , en même temps que sa surface est devenue moins polie, comme ridée, inégale et un peu villeuse. L’épaississement hypertrophique dont nous parlons s’étend au tissu fibreux, ainsi qu’au tissu cellulaire sous- endocardique. J’ai rencontré très souvent l’hypertrophie des valvules et de la zone tendineuse où s’insère leur bord adhérent. La valvule bicuspide est surtout sujette a cette hypertrophie consécutive; et s’il s’y joint un léger rétrécis- sement de la circonférence de l’orifice, on voit du côté de l’oreillette un froncement du bord adhérent de la valvule, disposition sur laquelle nous reviendrons plus loih. UISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. l85 III. Troisième période [Période dé induration cartilagineuse, osseuse ou calcaire de P endocarde en général, et des val- vules en particulier, avec ou sans rétrécissement des orifices du cœur ). Nous avons vu, clans la prcîcéclenle période, la membrane interne du cœur et les Valvules s’épaissir , s’hypertrophier , et les produits sécrétés sous l’influence de l’inflammation s’organiser en tissu cellulo-fibreux, fibreux ou même fibro- cartilagineux. (Le tissu des xœgétations verruqueuses ap- partient à cette dernière espèce.) Il nous reste maintenant à étudier les productions cartilagineuses , osseuses ou cal- caires que l’on peut rencontrer à la suite d’une endocardite. Les productions dont il s’agit se présentent sous des for- mes diverses. Tantôt ce sont de simples points circonscrits, de la grandeur d’une lentille seulement, tantôt des lames ou des plaques de la largeur de l’ongle ou d’une pièce de dix < sous et au-delà, tantôt des masses plus ou moins arrondies. Les valvules tout entières sont quelquéfois converties en tissu cartilagineux ou osseux. Cependant, la zone fibreuse des orifices du cœur et les pointes des valvules sont les parties que les dégénérescences cartilagineuses ou osseuses affectent de préférence. Entre les plaques ou incrustations des val- vules, on trouve assez souvent des espaces dans lesquels celles-ci jouissent de toute leur intégrité ou pi'ésentent seu- lement un léger degré d’hypertrophie. Les incrustations osseuses ou calcaires des valvules affeeient les configurations les plus variées. Quelques unes se courbent en arc, en cerceau, d’autres s’élèvent et s’alon- ; gent en manière de stalactites, (\e forme pyramidale ou irré- gulière; d’autres enfin s’arrondissent en sphères et ressem- blent à de véritables concrétions calculeuses, dont le Volume égale quelquefois celui d’un œuf de pigeon ou loü MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, meme dun petit œuf de poule (voy. Tobserv. ai*"). Ces es- pèces de calculs ou de pierres développées à la surface ou dans la substance même des valvules, sont ordinairement parsemees d'aspérités, d’inégalités, à leur extérieur, et simu- lent assez bien les calculs désignés sous le nom de muraux. Les ossifications ou pétrifications valvulaires envoient quel- quefois des prolongemens dans la substance même du cœur. Les valvules cartilaginisées, ossifiées ou pétrifiées éprou- vent dans leur conformation les changemens les plus divers. Lorsque les productions accidentelles dont elles sont le siège consistent en de simples points ou en des lames peu étendues, les valvules épaissies et un peu rigides conser- vent encore leur mobilité et peuvent s’élever et s’abaisser comme dans l’état normal; mais quand ces soupapes orga- nisées sont plus profondément altérées, quand la dégéné- rescence les a envahies dans toute leur étendue , elles de- viennent plus ou moins complètement inhabiles à remplir l’office que la nature leur a confié. Dans certains cas, leurs lames sont repliées, roulées pour ainsi dire sur elles-mêmes, et alors elles représentent des espèces de rubans étroits ; elles sont trop courtes et trop peu mobiles pour pouvoir fermer! l’orifice auquel elles sont adaptées. U insuffisance des valvules est évidente dans cette espèce de déformation; l’orifice peut être dilaté, ce qui rend leur insuffisance d’au- tant plus grande. Les lames valvulaires peuvent être per- forées, déchirées, en même temps qu’elles sont indurées et épaissies : dans un cas, l’une des valvules aortiques, presque entièrement détachée , pendait et flottait pour ainsi dire dans la cavité de l’aorte. Dans un grand nombre de cas, les valvules frappées d’in- duration et d’épaississement sont réunies, confondues par leurs bords voisins, et de là une sorte de cloison ou de dia- phragme percé à son centre d’une ouverture étroite, tantôt arrondie, tantôt ovalaire ou elliptique. L’épaississement 1 HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. 187 et l’iiKluralion envabrssent quelquefois les filets tendineux et même les colonnes charnues (i)- Les nombreuses observations que nous avons rapportées d donnent une idée des principaux accidens de foi’me, d’é- j . tendue et d’aspect que peuvent offrir les productions que /'il nous étudions. ! Le rétrécissement des orifices du cœur consécutif aux di- Iv verses espèces d’indurations et de transformations valvu- laires^ mente que nous le décrivions avec quelques details. *!_ En traçant cette description, nous aurons occasion de si- |0 g'naler q uelques autresdispositions des\alvules dont letude c est inséparable de celle du relrecissement lui-meine. Le rétrécissement des orifices du cœur, par suite des di- verses espèces d’épaississemtnt et d’induration des valvules, test le plus grave des accidens anatomiques que l’endocar- c dite puisse entraîner à sa suite. Pour pouvoir bien l’appré- tcier, il faut avoir présentes à l’esprit les dimensions nor- I males des orifices du cœur , telles que nous les avons éta-' 1 blies dans nos Prolégomènes. Les degrés du rétrécissement des orifices du cœur sont t très variables. Dans les degrés extrêmes, on peut à peine introduire le bout du petit doigt, ou même le bout d’une ] plume à écrire à travers les orifices rétrécis. L’ouverture que laissent entre elles les valvules épaissies, I indurées, et soudées en quelque sorte par leurs bords ou 1 leurs côtés voisins, est permanente, ou constamment béante, 1 Elle est tantôt arrondie, tantôt ovalaire ou elliptique., (1) Les diver,ses espèces de transformations ci-dessus indiquées sont plus fré- quentes dans les valvules gauches ou artérielles , que dans les valvules droites ou I veineuses. Mais les observations consignées dans cet ouvrage prouvent surabon- ( damment que Bichat s’éiait trompé en niant que ces dernières en fussent spseep- t tibles. La différence (jue nous signalons tient, selon Corvisart , à ce que les val- I villes gauches, d' une organisation fibreuse plus prononcée, sont plus aptes à re- • cevoir la matière qui doit les transformer en cartilage, ou les sels calcaires qui leur donnent une dureté osseuse ou saxiforme. I l88 BIALADIES DU CŒDR EN PARTICULIER. Elle ressemble , dans beaucoup de cas, à une sorte de boutonnière, ou mieux encore, à une véritable glotte ; dont les lèvres sont représentées par les bords arrondis des i lames valvulaires épaissies. Cette comparaison s’applique plus particulièrement à certains rétrécissemens de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. Dans'quelquescas, les lames i de la valvule bicuspide ont acquis unénorrae épaississement et font saillie du côté de l’oreillette; alors, l’orifice rétréci J peut être comparé à l’orifice du col de l’utérus, et, comme | celui-ci, imite une sorte de museau de tanche. Vue du côté t des oreillettes, la circonférence des orifices auriculo-ven- triculaires rétrécis , présente un froncement très prononcé , ^ comme si cette circonférence eût été plissée sur elle-même : 5 cette disposition lui donne de la ressemblance avec la cir- conférence externe de l’anus ou l’ouverture d’une bourse dont on a rapproché les cordons. En général , dans le cas d’un rétrécissement considérable des orifices, les valvules, rendues immobiles par leur rigi- dité, sont relevées de manière à croiser à angle presque droit l’axe des orifices. Toutefois , elles sont assez ordi- | nairement renversées dans la direction du cours de la 1 colonne sanguine. Alors l’orifice représente une sorte |i de canal infundibuliforme dont le sommet regarde les ven- | tricules , si les orifices auriculo-ventriculaires sont le i siège du rétrécissement, et qui est tourné du côté de l’aorte ou de l’artère pulmonaire , si le rétrécissement affecte les orifices aortique ou pulmonaire. Cependant, pour les valvules aortiques , on observe quelquefois ' une disposition inverse , c’est-à-dire qu’elles sont déjelées vers la cavité ventriculaire. Pour donner une idée exacte des principales formes que peuvent revêtir les orifices du cœur rétrécis , et faire ressortir les particularités qui distinguent le rétrécisse- ment de chacun de ces orifices , nous avons cru con- venable de reproduire dans la note ci-jointe la descrip- I HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. iSq t tion des principaux cas de ce genre de lésion, que nous avons rapportés dans la première section de ce chapi- tre (i). I Nous ne terminerons pas cet article sans faire remarquer au lecteur que ce rétrécissement si commun des orifices du (l) l" EXEMPLES DE BBTnéciSSBHEMX SIMILI ou URIQDI. A. Orifice aortique. Obs. 72e. — Les valvules aortiques , considérablement épaissies , sont main- t tenues 6xes à une petite distance l’une de l’autre, et ne laissent entre elles qu’une ! fente, ou plutôt un trou, irrégulièrement triangulaire , à peine capable de lais- s surpasser un petit pois. Ainsi dégénérées , les valvules n’ont plus rien de leur ' forme, de leur mobilité ni de leur souplesse ordinaire. La matière qui^ les con- ‘ stitue est dure, cassante, calcaire. Obs. 71e. — Les valvules aortiques , tout-à-fait déformées ,.sont converties en une substance calcaire qui résonne à la percussion, comme un calcul urinaire. Ces valvules ne sont susceptibles ni d’un mouvement d’abaissement , ni d’un mouvement d’élévation. Elles circonscrivent unjE ouverture permanente, qui re- présente une fente de 3 à 4 bg- de longueur, et peut à peine admettre l’extrémité du petit doigt. La surface des valvules est inégale et rugueuse. Obs. Si". — Epaissies, réunies, ou plutôt confondues par leurs bords, les val- vules de l’oriCçe aortique formaient une cloison fibro-cartilagineuse , percée à son centre d’une fente en forme de boutonnière , pouvant à peine admettre le bout du doigt, B. Orifice auriculo-ventriculaire gauche, Obs. 23e. — Vu du côté de l’oreillette, l’oriQce auriculo-ventriculaire gauche cit infundibuliforme et reçoit à peine le bout de Vindex ( son grand diamètre est de 8 lig. et son petit de 3 lig. ), Du même côté , toute là circonférence de l’ori- fice est plissée et froncée comme une bourse fermée. Complètement déformée, chagrinée à sa surface comme si elle avait été le siège d’une cicatrisation , inha- bile à exécuter ses mouvemens ordinaires, la valvule bicuspide est transformée en un anneau de tissu fibro-carlilagineux. C. Orifice pulmonaire. Obs. 79e, — Les valvules sigmoïdes, saines à leur base, paraissaient cartila- gineuses à leur partie supérieure, où elles offraient une petite concrétion' osseuse [exiguum assis fruslulum)^ Là, elles étaient réunies, accolées entre elles , de telle sorte quelles laissaient à peine une ouverture de la grandeur d’une lentille pour le passage du sang. On voyait à cet orifice quelques productions charnues et membraneuses { carneo-membranosœ ) , destinées en quelque sorte à remplacer les valvules, en permettant au sang de sortir, et en s’opposant à son reflux. Obs. 77e. — L’orifice pulmonaire, de 3 à 4 l'g* de diamètre environ, est fermé igo MALADIES DÛ COEUR EN PARTICULIER, cœur, à la suite d’une endocardite prolongée, chronique, est un nouveau trait de ressemljlaiice entre cette phlegniasie et celles qui affectent d’autres organes creux. Quel médecin ignore, en effet, que l’urèthre, le col de la vessie, les artères, les canaux excréteurs des larmes, de la salive, de la bile, les diverses régions du tube digestif, et spécialement le cardia, le pylore , la jonction de l’iléon avec le cæcum, l’extrémité inférieure du rectum , etc., etc. ; quel médecin, dis-je, ignore que toutes les parties qui viennent d’étre désignées peuvent incomplètement par une membrane de tissu jaune, élasticpie, épaisse comme trois feuilles de papier au moins, présentant du côté de l’artère une convexité que l’on ne peut effacer par la pression , et fixée aux parois artérielles par trois petits freins de même nature qu’elle, “t au ventricule par un cercle ligamenteux jau- nâtre. Celte membrane est percée à son centre par une ouverture ovalaire et permanente de i lig. ija de diamètre, à bord, fibreux, demi transparent, blan- châtre et plus mince que la membrane, fortifiée un peu plus en dehors par un cer- cle de consistance, presque cartilagineuse, inégal, légèrement saillant à la face inférieure de la membrane, Obs. 76e. — L’orifice dé l’artère pulmonaire était fort étroit, surtout à une petite distance des valvules sigmoïdes, où se trouvait une espèce de diaphragme, percé d’un trou de 2 lig. ip de diamètre environ. D. Orifice auriculo- ventriculaire droit. Obs. pSe, ■ — La valvule tricûspide, ossifiée, fermait l'orifice auriculo-ventricu- laire droit , et était percée vers son bord libre de- deux trous, réunis par une scissure de 1 pouc. de long , de i lig. à peu près de large, et, à sa base , d un troisième trou qui aboutissait au ventricule gauche, sur la valvule mitrale. 2* EXEMPLES DE RélRÉClSSEMBîiT MULTIPLE. Obs, 21e. — L’orifice auriculo-ventriculairc gauche est considérablement ré- tréci , ce qui tient à la transformation de la valvule mitrale en une concrétion plutôt pierreuse qu’osseuse, formant une espèce de tumeur de la grosseur d un petit œuf de poule, et dont Je grand diamètre a 2 pouc. La valvule résonne à la percussion comme une pierre; la concrétion en laquelle elle est transformée est hérissée d’aspérités, et pour ainsi dire murale. La partie interne de l’orifice auriculo-ventriculairc est seule conservée; en dehors , les deux lames se sont rapprochées et confondues: on introduit assez fa- cilement le bout du doigt auriculaire dans la portion de l’orifice restante. Du côté du ventricule, la tumeur reçoit à sa circonférence l’insertion des tendons forts et multipliés des colonnes charnues. Une portion de la concrétion a envahi la substance charnue du ventricule , et iiisToinE gi^nérAle de l’endocardite. 191 éprouver un rétrécissement plus ou moins considérable , à la suite d’une longue et lente inflammation ? Ce n’est pas ici le lieu de signaler les accidens qu’entraînent ces lésions ji mécaniques, et dont la gravité est proportionnelle à l’im- ! portance de la fonction à laquelle elles opposent un obstacle plus ou moins invincible. Quoi qu’il en soit, les détails précédons sont bien propr.es ( à faire ressortir dans tout son jour cette vérité sur laquelle s’étend jusqu’à la surface externe, oi'i elle forme une saillie qui soulève le péri- carde. — L’oriGce aortique est le siège d’un rétrécissement à peu près égal à celui de l’oriGce auriculo-ventriculaire gauche: ce rétrécissement est la suite de l’indu- ration des valvules aortiques ( une des valvules est ûbro-cartilagineuse , tandis que les deux autres sont transformées en matière crétacée ). Obs. a4'. — Les valvules aortiques, épaissies, indurées, crient fortement sous le scalpel, comme un Gbro-cartilage. La surface des sections qu’on y pratique a plus de 1 lig. de hauteur. L'oriQce aortique, considérablement rétréci , repré- sente une espèce de trou de \ lig. de diamètre. Les valvules ainsi indurées et épaissies, réunies en anneau, étaient inhabiles à remplir leur ofûce de soupapes. L’orifice auriculo-ventriculaire gauche est rétréci au point de ne permettre que l’entrée du petit doigt. Du côté de l’oreillette, il se présente sous la forme d’un entonnoir, et sa circonférence est plissée , ridée comme ToriGce de l’anus. Réunies l’une à l’autre, les deux lames de la valvule mitrale forment une espèce d’anneau ou de cercle où viennent s’insérer des colonnes charnues, très vigou- reuses, par des tendons qui se confondent avec cet anneau, en partie Gbreux , en partie Gbro-cartilagincux , ou même calcaire ( la surface des fractures pratiquées dans la portion calcaire est granuleuse, comme sablonneuse, ce qui tient à la pré- sence d’une matière crétacée , assez analogue à des pépins de poire). L’épais- seur de la valvule est de 3 à 4 lig* Obs. Sô--. — Les valvules tricuspides sont dures , épaisses, réunies par leurs bords, et forment une espèce de cloison cartilagineuse, percée dans son milieu d’un trou dans lequel on peut à peine introduire le bout du petit doigt. Les valvules aortiques étaient épaissies,. dures , cartilagineuses , inflexibles , et formaient par leur réunion réciproque une espèce d’anneau irrégulier, dont le diamètre était d'environ 5 lig. L’oriGce auriculo-ventriculaire gauche était transformé en une espèce de fente transversale, très étroite. Ses valvules formaient un bourrelet très saillant du coté de l’oreillette, et ayant, dans quelques points , 4 lig. d’épaisseur. Le tissu de ce bourrelet était d’une nature Gbro-cartilagineuse , et offrait aussi çà et là des points d’ossiGcation. La transformation Ghro-cartilàgineuse n’avait envahi qu’à* peu près la moitié de la valvule , dont la base paraissait aussi flexible que dans 1 état sain , tandis que les mouvemens de la portion altérée étaient presque nuis. 1Q2 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER, nous avons appelé l’attention du lecteur, en traitant des inaladiesdu cœur en général, savoir, que les diverses lésions de cet organe s’engendrent réciproquement les unes les autres, et» que les lésions de nutrition ou de l’action orga- nique et vitale, par exemple, finissent constamment, quand elles ne sont pas arrêtées et pour ainsi dire jugulées à leur berceau, par déterminer des lésions physiques et mécani- ques, trop souvent rebelles à tous les moyens de l’art (i). ( 1 ) L’hypertrophie du cœur est la compagne presque inséparable de l’endocar- dite prolongée. Celle hypertrophie eslordinairemenl combinée avec une dilatation des cavités du cœur ( dans quelques cas seulement elle coïncide avec un rétrécis- sement plus ou moins prononré ). Les cavités du cœur qui se dilatent de préférence sont celles qui se trouvent situées derrière un obstacle méc^mique au passage du sang à travers le cœur, comme il arrive, par exemple, lorsqu’il existe un ré- trécissement considérable d’un orifice de cet organe. Au reste, nous reviendrons sur ce sujet en traitant de l’hypertropbie du cœur, delà dilatation et du rétré- cissement de ses cavités. Chez les individus qui succombent par l’effet de l’obstacle mécanique que les lésions consécutives à une endocardite chronique ont occasioné, le cœur contient assez souvent d’énormes concrétions sanguines. Mais il est bien facile de distin- guer ces concrétions, dues purement et simplement à l’embarras de la circulation à travers le cœur, de celles que l’endocardite aiguë peut déterminer. Les pre- mières ont la mollesse des masses de gelée de groseilles, et n’offrent point celte fermeté, cette élasticité, cette glulinosilé, cet état de semi-organisation qui caractérisent les seeondes. Ajoutons que celles-ci, comme nous l’avons dit, sont décolorées , blanches, tandis que celles-là sont, sinon toujours en totalité, du moins en très grande partie , rougeâtres ou même noirâtres. De toutes les lésions des autres tissus du cœur qui peuvent accompagner celles de l’endocarde enflammé, les lésions du péricarde méritent surtout d’être signa- lées. Sur 54 cas d’endocardite recueillis avec tous les détails convenables, 17, c’est-à-dire exactement la moitié, offraient des traces de péricardite ( observ. 43e, 44c, 45“, 5i', 55c, 58', 59c, 6op, 610,62'. 64', 65', 66', 76', 77e, 81', 83'.) Ainsi se trouve confirmée une seconde fois la loi que nous avions, déjà notée, dans le chapitre de la péricardite ( voy. pag. 457, t. I" ), savoir la fréquence des lésions simultanées des tissus séro-fibreux externe et internedu cœur( il ne .s’agit pour le moment que dés lésions d’origine inflammatoire ). Quant aux lésions des organes autres que le cœur consécutives à l’endocardite terminée par les indurations, les adhérences, les rétrécissemens des orifices, etc., décrits plus haut, les plus importantes .à noter sont 1“ la distension du système veineux, et par suite l’engorgement passi/' de tou* les organes en général, et HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. ig3 i § II. Appréciation des altérations anatomiques delà deuxième et de la troisième période de l’endocardite (i). I. Les objections qui ont été faites à l’opinion que j’ai émise, depuis une dizaine d’années , sur l’origine des diverses in- durations du tissu séro-fibreux de l’intérieur du cœur en général , et des valvules en particulier, me font un devoir de discuter ici cette grave question de production ou de généra- tion morbide. Pour résoudre ce problème , il faut avoir l’es- prit complètement dégagé de toute prévention, et puiser les élémens de sa démonstration dans la double source de l’observation et du raisonnement. Posons d'abord la question dans ses termes les plus précis : U épaississement du tissu séro-fihreux de l’intérieur du cœur , les productions cartilagineuses , ossif ormes , calcaires, que nous avons décrites sous leurs principales formes, constituent-ils réel- lement des lésions qu’il soit permis de rattacher d V inflamma- tion du tissu indiqué , ou de regarder comme des suites , des PROVENANCES de V endocaràüe ? Voici les raisons fondamentales qui nous ont conduit à répondre à cette question par raffirmative. De ces raisons ou de ces preuves , les unes sont indirectes ou tirées de l’analo- gie , les autres directes ou déduites de 1 observation appli- quée à l’étude de l’endocardite elle-même. 1° Si les lésions que nous rapportons à l’endocardite par- I des poumons, du cerveau, du foie, de la rate, du tube digestif eu particulier; 2* I des collections séreu.ses également passives dans le tissu cellulaire, dans les diverses membranes séreuses, telles que le péritoine, la plèvre, le péricarde, l’arachnoïde. Le mécanisme de ces accidens sera examiné quand nous exposerons les signes des diverses lésions organiques par lesquelles peut se terminer l’endocardite chro- nique. (i) Les altérations qui caractérisent^ la première période ont été appréciées dans l’article que nous avons consacré à leur description ; c’est pourquoi nous ne nous en occuperons point ici, a. i3 104 MALADIES DU CCEUR EN rARTICULIER. ■venue à ses dernières périodes, ou passée, comme on le dit vulgairement, à l’état chronique , sont bien réellement des traces, des caractères anatomiques, des effets de cette ma- ladie, il est clair que de pareilles lésions devront être con- statées à la suite d’inflammation d’autres tissus analogues à ceux qui sont le siège de l’endocardite. Or , je le demande à tout observateur éclairé et de bonne foi , à la suite des inflammations des membranes séreuses et des tissus fibreux, telles que la plèvre , le péricarde , les synoviales et les cap- sules fibreuses des articulations, le périoste, la membrane du canal médullaire des os, ne voit-on pas survenir des productions fibreuses, fibro-cartilagineuses , osseuses, des épaississemens hypertrophiques, etc. ? Quels seraient les traces, les terminaisons, les restes , si l’on peut ainsi dire, de ces phlegmasies à l’état chronique, si l’on ne considérait pas comme tels les lésions que je viens d’indiquer? Mais si l’inflammation du périoste peut être suivie de la sécré- tion d’un liquide dont la partie organisable se transfor- mera, au bout d’un temps plus ou moins long, en une véritable production osseuse • si l’inflammation de la plèvre et du péricarde peut être aussi la source d’une exsudation dont l’élément coagulable et organisable se convertira ulté- rieurement en tissu fibreux, fibro-cartilagineux et même osseux ; si les mêmes accidens peuvent se manifester consé- cutivement à une inflammation du tissu sérô-fibreux des articulations, comme l’attestent les observations cliniques, et des expériences directes de M. le docteur Rayer sur les animaux; si les choses se passent de la sorte dans les inflam- mations que nous venons de nommer, pourquoi l’inflam- mation de l’endocarde , qui est pour l’intérieur du cœur ce qu’est la plèvre pour la cavité pectorale, ce qu’est une synoviale pour une articulation, ce qu’est enfin le péri- carde pour la cavité dans laquelle le cœur se trouve con- tenu ; pourquoi , dis-je, l’endocardite n’aurait-elle pas aussi le fâcheux privilège de donner lieu aux mêmes lé- HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. 1q5 sions? Depuis quand des effets tout-à-fait semblables, iden- tiques, ne supposent-ils pas une même cause? Depuis quand ce qui est vrai et généralement admis pour la pleurésie, la péricardite, ne le serait-il pas pour l’endocardite, c’est- à-dire pour une véritable péricardite interne? Enfin, vous qui niez les rapports que nous établissons entre l’endocar- dite iprolongée , devenue chronique , répondez ; quelles sont donc les lésions au moyen desquelles vous reconnaî- trez anatomiquement cette maladie, si vous excluez de ses caractères anatomiques celles que nous avons indi- quées? Vous n’en pouvez réellement citer aucune. Vous faites mieux : ne voulant point adopter l’opinion que nous soutenons, et ne trouvant rien à mettre à la place des lé- sions que nous assignons pour caractères anatomiques à l’endocardite étudiée dans toutes les phases de son évo- lution , vous avez pris le parti de révoquer en doute l’exis- tence même de cette maladie. Mais s’il est facile de nier, comme vous l’avez si bien dit vous-mêmes en une autre occasion, il 'n’est pas aussi aisé de démontrer que la chose niée n’existe réellement pas. On a voulu combattre la doctrine quenous professons, en objectant que les productions osseuses sont très communes chez les individus avancés en âge ! Belle objection, en vérité ! Quoi ! c’étaient des résultats de la vieillesse , ces incrusta- tions osseuses que nous avons rencontrées chez un si grand nombre de sujets de i4à3oans, et dont nous avons rap- porté des exemples chez les enfans eux-mêmes (i)3 Sans doute , il aurait fallu considérer aussi comme un produit de r âge avancé ces productions fibreuses, fibro-cartilagi- neuses, osseuses, etc. , que nous avons constatées dans la (i) Ainsi que nous l’avons dit préoédemment, sur 44 d’induration des valvules, 55 avaient moins de 5o ans ; de res 55 milades, 12 n'avaient que de 16 à 5o ans, 1 u’avail que 10 ans, un autre que 7 ans, un Iruisièine enûn que 10 MOIS. i3. igÔ MALADIES DU COEUR EN EARTICüIIER. plèvre ou le péricarde chez presque tous les sujets qui offraient de pareilles productions dans le tissu séro-fibreux des cavités du cœur! Cette coïncidence des traces d’une ancienne péricardite ou d’une ancienne pleurésie chez les sujets qui portent aussi dans l’endocarde les productions accidentelles indiquées , n’est-elle pas un nouvel argument en faveur de notre manière de voir sur l’origine première de celles-ci? En effet, dans la plupart des cas, les lésions de la plèvre, du péricarde et de l’endocarde étaient en quelque sorte contemporaines, et s’étaient développées sous l’influence d’une seule et même maladie, disséminée pour ainsi dire dans plusieurs organes à la fois (1). Certes, nous n’ignorons pas combien il est fréquent de trouver chez les vieillards des productions osseuses ou calcaires ; mais nous ne savons d’après quels principes de logique on a con- clu de cette circonstance que l’endocardite ne pouvait pas entraîner à sa suite les indurations tant de fois nommées. On le voit donc, si l’on s’en .tenait au témoignage de l’analogie la plus évidente et de l’induction la plus natu- relle , la plus légitime , on serait déjà en droit d’admettre la réalité de la doctrine que nous examinons. Mais passons à la démonstration directe de cette doctrine. 2® Pour démontrer directement que les productions décrites plus haut succèdent réellement à une endocardite ancienne , chronique , non arrêtée dans sa première pé- riode , il faut d’abord prouver d’une manière positive l’existence de cette maladie avant la mort , chez les sujets qui les ont présentées. Je ne puis exposer ici les signes de la maladie que nous avons décrite sous le nom d’en- docardite, puisqu’ils seront l’objet de l’article suivant; (i) Nous avons prouvé par des chiffres la fréquence de la co-exislence des mê- mes lésions du péricarde et de l'endocarde ( voy. t . i®'', pag. 43/ et t. a*, pag. ga ). Or, est-il rationnel, en conscience, d’admettre que celles du péricarde sont la suite d’une péricardite et que celles de l’endocarde ne proviennent pas d’une endocardite ? urSTOIHE GÉNÉRALE DE l’enDOCARDITE. ig^ niais j’affirme ici par anticipation que ces signes sont bien certainement ceux d’une inflammation. Or , lorsque chez un grand nombre de sujets qui ont présenté les symptômes d'une inflammation du tissu séro-fibreux du cœur, on trouve après la mort l’épaississement , l’induration de ce tissu, des productions cartilagineuses, osseuses, etc., ne serait-ce pas un insigne aveuglement que de ne trouver aucune filiation, aucun enchaînement d’effet à cause entre ces lésions et l’endocardite ? Autant vaudrait ne reconnaître aucun rap- port entre certaines altérations de la plèvre et du péricarde que l’on trouve chez des individus qui avaient présenté pendant la vie d’incontestables signes d’une inflammation de ces membranes. Ajoutez maintenant que les causes sous l’influence des- quelies on voit se développer la maladie productrice des épaississemens , des indurations, des fausses membranes organisées de l’endocarde , sont essentiellement celles qui déterminent les inflammations des autres tissus du même genre. Considérez enfin que cette maladie cède à la mé- thode des émissions sanguines vigoureusement et large- ment appliquée, et vous aurez une démonstration aussi complète et aussi satisfaisante que possible de la vérité de l’opinion que nous avons discutée (i). (i) Je demanderai aux lecteurs la permission de mettre sous leurs yeux une esquisse de la réfutation que M. Laënnec a cru devoir opposer à la doctrine ci- dessus développée. M. Laënnec commence par me faire dire q\ie je « rahj’e parmi tes effets de » l'inflammation non seulement toutes les productions accidentelles , mais même TOUTES LES CONGESTIONS SAHCÜINKS ET SEKEOSES! M (OuV. fit., t. II, p., GSO.) ünC telle accusation de la part de M. Laënnec, qui a bien voulu citer dans son ou- vrage les travaux que j'ai faits suc les hydropisies et les congestions veineuses passives, est assez singulière. Voici d’ailleurs l'argumentation dont, se sert M. Laënnec pour réfuter mon opinion, qu’il appelle , avec autant de malice que d'érudition , l’opinion des an- ciens, Après avoir dit « qu’on ne connaît pas anatomiquement la transition entre I inflammation supposée cause des incrustations osseuses et ces incrustations elles- mêmes , » cet auteur ajoute ; • Or, qu’est-ce qu’une inflammation qui ne pré- 198 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. II. Jusqu^ici, nous nous sommes efforcé purement et sim- senle ni les caraclères anolomiqnes, ni l’orgasme pathologique de relie que per- sonne ne conteste, d’un phlegmon, par exemple i’ » Quoi! c’est M. Laënnec qui nous demande ce que c’esl qu’une inflammation qui ne présente ni les caractères anatomiques , ni Vor^asme pathologique d'un phlegmon! Comme s'il n’existait pas d’énormes différences entre un phlegmon aigu el une foule d'autres inflam.» mations, soit aiguës, soit surtout chroniques? Est-ce que M. Laënnec prétend trouver, par exemple , dans l'inflammation du tissu flbrcux précisément les mêmes caractères anatomiques et le même orgasme que dans l'inflammation du tissu cellulaire ? M. Laënnec soutient qu'on ne connaît pas la transition entre une inflammation et des productions ou incrustations osseuses. Pour adopter ce système, il faudrait n'avoir jamais vu d’inflammation du périoste ou de quelque autre membrane fibreuse. Suivant M. Laënnec , les incrusta- tions dont il s’agit «e forment presque toujours sans qu’aucun signe général ou local puisse avertir de leur formation^ et souvent chez des hommes qui ont tou- jours joui delà meilleure ianle. Tout en passant condamnation sur ce qu’il y a d’un peu exagéré dans celte assertion , est-ce que l'argument invoqué ici par M. Laënnec suffirait pour démonlrer que des productions osseuses ne peuvent se développer à la suite de l'inflammation lente et chronique d’un tissu fibreux ou séro-fibreux? Est-ce que M. Laënnec n’a jamais trouvé, à la suite d’une pleu- résie, di'S incrustations qui n’avaient entraîné aucun trouble notable de la santé? On serait tenté de croire que M. Laënnec n’admelpas l'existence des phlegma- sies chroniques et latentes. Il n’en est rien cependant. Voyez même, à celle oc- casion, comme il en coûte peu à M. Laënnec pour se contredire. Non seulement ' il admet des phlegmasies latentes , chroniques, mais il dit encore expressément que ces phlegmasies peuvent se terminer par la production de fausses membra- nes fibro-cartilagineuses. On peut voir dans l’article Pleurésie, de C Auscultation médiate, que M. Laënnec rapporte à celte phleg-nasie les fausses membranes fibro-cartilagineuses ou cartilagineuses de la plèvre. Aprè.s avoir dit_ qu’il peut se former sur la plèvre une exsudation albumineuse , sans épanchement séreux no- table, M. Laënnec ajoute : « 11 me semble probable qu’alors l’exsudation albumi- neuse doit avoir une plus grande tendance à se changer en une membrane dense qu’en tissu cellulaire; et c’est peut-être de celle manière que se forment certaines membranes fibro-cartilagineuses ou cartilagineuses. » ( Ouv, dt., t. II , p. la^. ) Un peu plus loin ( p. ia5), M. Laënnec regarde les fausses membranes dont il s’agit comme le produit d’une pleurésie hémorrhagique. Enfin , pour que la con- tradiction fût aussi complète que possible , M. Laënnec déclare « que les signes des pleurésies hémorrhagiques qui se terminent par la formation des fausses mem- branes fibro-cartilagineuses , sont très souvent obscurs... et que ces pleurésies sont, sans cônlredil, celles qui méritent le plus le nom de latentes. • ( p. iSg. ) histoire generale de l’endocardite. 199 plenient de suivre d’un œil attentif et de mettre au grand jour les rapports qui enchaînent les unes aux autres les lésions que nous avons décrites. Nous avons laissé de côté le mécanisme A l’article des maladies du péricarde, M. Laënnec rapporte aussi un cas remar- quabled 'incrustation osseuse de cette membrane, coïncidant avec d autres traces d’ancienne péricardite. Et c’est à quelques pages de là que cet auteur, à 1 occasion des incrustations osseuses des artères, auxquelles il a rattaché celles du coeur, vient proclamer que ces incrustations sont indépendantes de toute inflammation; deman- der ce 7H6 c’est qu’une inflammation qui ne présente ni tes caractères anatomiques, ni l’orgasme pathologique d'un phlegmon, et déclarer qu’il est plus simple et plus philosophique de reconnaître qu’ori ne connaît point te mode de troublede l’économie qui produit une ossification , mais que bien certainement ce n’est pas le même que celui qui produit le pus / Ainsi M. Laënnec admet qu’une exsudation pseudo- membraneuse ( ce qui constitue un mode de suppuration ) peut se convertir en membrane cartilagineuse ( et partant en incrustation osseuse ), et il pose ensuite en h\t qu’on ne connaît pas anatomiquement la transition entre l’inflammation et les incrustations cartilagineuses ou osseuses. Il est bien vrai, au reste, que l’ossification et la suppuration ne sont pas une seule et même chose; mais ce n’était point là la question à la- quelle M. Laënnec devait répondre. Cette question était de savoir si les pro- duits d’une péricardite , d’une endocardite , d’une pleurésie , pouvaient, par une série donnée de métamorphoses, se convertir en tissu fibreux, cartilagineux . os- seux, comme nous croyons l’avoir prouvé. Or, pressé par l'évidence des faits, M. Laënnec a été forcé de rapporter à la pleurésie et à la péricardite certaines incrustations cartilagineuses et osseuses. Ce n’est donc évidemment que par un système mal entendu de contradiction avec lui-même, que cet illustre observa- teur s’est appliqué à combattre les idées que nous avions proposées sur l’origine de certaines incrustations fibro-cartilagineuses ou osseuses du tissu séro-fibreux, qui fait partie de la structure du cœur et des artères. M. le professeur Andral, qu’on n'hecusera point sans douté de ne voir partout que l'inflammation , a pourtant écrit ce qui suit sur la question que nous avons agitée ; • Si la phlegmasie de la membrane interne du cœur passe à l'état chroni- >que, la membrane qui en est le siège s’épaissit de plus en plus, là surtout où • elle se double pour constituer les valvules des différens orifices... Non seule» • ment celte membrane s’épaissit, mais encore elle devient le siège de végéta- • lions, de dégénérations variées. Les portions de tissu fibreux qu’elle recouvre » s épaississent également ; et la , comme pabtoot ou il est frappé d’ikflamma- •TIÜI», CE TISSU TEND A PASSER A l’ÉTAT CARTILAGINEUX OU OSSEUX. CcS divCrSeS • altérations ont pour effet commun de rétrécir les divers orifices du cœur, de • 8 opposer au libre jeu des valvules , et , par conséquent , de gêner de cours du •■‘‘ang... Ainsi donc un grand nombre de rélrécissemens des différens orifices du • cœur, produits soit par des végétations qui recouvrent la membrane, soit par 200 MALADIES DU CœUR EN PARTICULIER, intime de leur développement, satisfait d’avoir prouvé que ces lésions n’étaient réellement que les phases diverses d’un seul et même état morbide, que les métamorphoses d’une seule et même maladie, que les formes variées sous lesquelles peut se révéler en quelque sorte l’endocardite aux diverses périodes, aux divers âges de sa complète évolution. Nous pouvons dire quelques mots maintenant du mode de dé- veloppement et d’accroissement des produits accidentels dont nous avons en quelque sorte découvert la cause primi- tive, originelle, c’esi-à-clire l’acte générateur. Toutefois, ce ne serait pas ici le lieu de trop s’appesantir sur ce point de pathogénie ou d’organogénie anormale (i). Les lois qui président à la formation et au développe- ment des produits accidentels, des tissus anormaux, n’é- tant qu’une modification de celles auxquelles sont soumis la formation et le développement des tissus normaux, il est évident que la connaissance de celles-ci doit jeter une vive lumière sur la connaissance des autres. JMalheureuse- ment le mécanisme de la génération , du développement et de la nutrition des tissus normaux est encore enveloppé d’épaisses ténèbres. A défaut de notions précises sur la na- ture intime de cette opération vitale , exposons celles que nous possédons sur quelques unes de ses conditions obser- vables. Quel que soit en lui-même l’acte qui régit le développe- ment d’un tissu ou d’un orgaite quelconque, il ne peut s’accomplir qu’à la condition d’une circulation dans ce • des concrétions cartilagineuses ou osseuses qui la soulèvent, reconnaissent pour • point de départ une inllammation aiguë ou chronique de la membrane qui ta- • pi>se les cavités du cœur. » ( Andral, Clin, mùd., 1. 1", p. 53-56, 1829. ) On le voit, les idées de M. Andral sont au fond exactement les mêmes que les nôtres. (i) Dans un Traité dt nosolo/’ie gèncrala et philosophique, que nous nous pro- posons de publier, nous lâcherons de traiter cette question avec tous les déve- loppemens quelle comporte. HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. QOl tissu , dans cet organe. Aussi les observateurs ont-ils remarqué que plus l’afflux actif i\u sang y était considéra- ble, plus le mouvement nutritif était rapide. C’est, par < exemple, ce qu’on a observé en étudiant l’acte de l’ostéo- j; génie. Le sang que la circulation fournit à l’organe qui croît et se développe, est en effet la source des matériaux de I cet accroissement et de ce développement, et ces matériaux diffèrent selon la nature du tissu ou de l’organe dont on I étudie révolution. Sans cette circonstance, on ne saurait I concevoir pourquoi les tissus et les organes ne sont pas partout exactement les mêmes. La raison pour laquelle l’os I s’empare de la gélatine et du phosphate calcaire du sang, le foie d’autres élémens, etc. , etc. , nous est inconnue en elle-même et se perd dans les mystères des affinités vitales électives. Du reste, on admet généralement aujourd’hui que I la matière plastique du sang tend en quelcjue sorte de son propre mouvement à s’organiser , quand elle se trouve placée dans des conditions convenables. Cela posé, voyons jusqu’à quel point on peut appliquer au développement des produètions d’origine inflammatoire les considérations précédentes. Qu’est-ce que l'inflamma- tion? une opération morbide aussi inconnue dans sa na- ture intime que la nutrition et la sécrétion elles-mêmes, dont elle n’est réellement qu’une modification. Quels sont les principaux phénomènes qui se passent au moment où cette opération morbide s’accomplit dans toute son éner- gie ? une congestion active , un afflux de sang plus considé- rable qu’à l’état normal , un développement insolite de 1 organe, une sécrétion qui diffère à la fois de la sécrétion normale et parla quantité et par la qualité du produit qui en résulte. Au sein de ce produit existe une matière plasti- que, contenant, comme nous l’avons vu, le germe de l’orga- nisation , et qui s’organisera effectivement, si certaines circonstances extérieures ne viennent pas troubler l’exer- cice du nisus formativus . Mais il est clair comme le jour 203 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, que le tissu qui s’organisera et se développera dans la par- tie qui, jouant pour ainsi dire le rôle de matrice, a reçu , le secretum accidentel où résident les rudimens d’un tissu j de nouvelle formation; il est évident, disons-nous, que ce | tissu offrira des différences selon la nature , la composition de la partie enflammée, de même que dans l’évolution nor- ] male , les produits de celte évolution varient selon la na- i ture des organes où elle s’opère. De là , ces nombreuses > variétés de productions accidentelles dont l’origine peut i être inflammatoire. ^ D’un autre côté, il ne faut pas croire que le secretum v injlarrunatoire, variable suivant la nature des organes sécré- } teurs, ne se présentera pas sous des formes différentes , ^ selon qu’on l’observera à telle ou telle époque, à telle ou < telle phase de son évolution, et sous ce rapport en- core, nous voyons dans l’organogénie anormale une confir- mation des lois de l’organogénie normale. On sait assez en effet, que les organes n’offrent pas exactement les mêmes apparences dans les différentes périodes qui partagent le cours de leur évolution. Et pour citer un exemple d’évo- lution normale qui se lie étroitement à notre sujet, qui peut ignorer que l’on observe dans l’opération de la for- mation des os (jostéogénie) , trois formes bien distinc- tes dans la substance organique qui doit constituer un os ? Cette substance, d’abord molle, gélatiniforme, se con- vertit plus tard successivement en cartilage et en os. Or, c’est là précisément ce qui a lieu dans l’ostéogénie d’o- rigine inflammatoire , dans la formation du caJ dans la production des exostoses, etc. Hé bien, les ossifications de l’endocarde et des autres membranes séro-fibreuses sui- . vent, jusqu’à un certain point , la même marche. Ces pro- ductions ne se forment point de toutes pièces et pour ainsi- ^ dire en un clin-d’œil : elles éprouvent les transformations, les métamorphoses ci-dessus exposées, soit qu’elles se dé- » veloppent dans une fausse membrane , d’abord amorphe et i r IIISTOIRTÎ GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. 2o3 greffée sur une niembi'ane séreuse, soit qu’elles envahis- sent l’épaisseur même des tissus dans lesquels on les ren- contre (i). Ainsi donc, ce n’est point une baliverne, quoi I qu’en ait dit un de nos honorables confrères, que de faire remonter par des gradations successives certaines ossifica- tions à une inflammaWon , puisque nous trouvons dans la formation du cal lui-même un exemple éclatant de ce i genre de productions (2). Je pourrais examiner maintenant quelles sont les mbdi- : fications principales que nous offriront les produits de l l’inflammation, selon les différens degrés dont cette opéra- t tion morbide est susceptible , et selon les conditions géné- 1 raies et locales des individus, mais nous avons déjà ou- I trépassé les limites que nous impose la nature de cet |) ouvrage, et nous renvoyons d’ailleurs pour cette question I. aux beaux travaux des Hunter, des Bichat, des Dupuytren et des Broussais. ' , - ‘ J . .. ,fT y. (1) Je n’ai pas besoin de dire qu’il n’existe point une identité complète entre les ossifications accidentelles'et les os normalement développés. 11 y a même des cas où, comme nous l’avons dit, les productions désignées sous le nom d’ossifica- tions, mériteraient mieux le nom de pétrifications ou de concrétions pierreuses, \ calculeuses . Il me semble que le noyau de cette espèce d’ossifications une fois pro- duit, leur accroissement est moins peut-être un véritable phénomène de nutri- tion qu’un phénomène ordinaire de cristallisation, (2) Morgagni a très bien entrevu les métamorphoses que nous signalons ici, quand il a considéré comme des rudimens d’ossification ( inchoamenla ossifîca- tionis) les taches jaunes que l’on trouve si souvent dans les artères. I MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. 2o4 ■) ARTICLE DEUXIÈME. EXPOSITION ET APPEliCI ATIOW DBS SYMPTOMES DE l'eHDOCAEDITE GÉniBALE ET PABTIELLB. § I.' Exposition des symptômes. » I. Symptômes de la période d’acuité. Nous suivrons dans la description des symptômes de l’en- docardite à lelat aigu l’ordre que nous avons adopté dans la description des symptômes de la péricardite également aiguë. , . ^ 1° Des quatre symptômes généraux que les pathologistes ont assignés à l’inflammation, trois, savoir la chaleur, la rou- geur et la tuméfaction, se dérobent complètement à notre exploration dans l’endocardite, et le quatrième, c’est-à-dire la douleur, manque entièrement dans l’immense majori té des cas. Dans ceux où ce dernier symptôme existe, il ne dépend point directement de l’endocardite , mais bien de la com- plication de cette maladie avec une phlegmasie du péricarde ou de la plèvre (i). Mais si la douleur proprement dite n’est pas la compagne ordinaire de 'Tendocardite , ce symptôme est souvent remplacé par un sentiment de malaise, d’em- barras , d’oppression , d’anxiété dans la région précordiale. Lorsque ce sentiment est porté à son comble, il est accom- pagné d’une tendance à la syncope ou aux lypothimies. 2° Les signes physiques fournis par l’inspection , la pal- pation, lapercussion et l’ auscultation, méritent la plus grande attention et n’ont encore été notés par aucun auteur. Lorsque l’endocardite est compliquée de péricardite et qu’elle date déjà de plusieurs jours , on observe quelque- fois une légère voussure de la région précordiale (2), (i) Nous avons dit que dans les inflammations de ces membranes elles-mêmes, la douleur parait tenir esstntîellement à l'irritation des nerfs sensitifs voisins. (a) Je dois avouer que jusqu’ici la saillie de la région prëcordiale m’a paru IIISTOIHE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. Ûo5 Cette région , dans l’endocardite simple, est ébranlée par la violence des battemens du cœur, qui repoussent fortement la main appliquée sur elle. Ces battemens, véri- tables palpitations aiguës, se font sentir dans une étendue plus considérable qu’à l’état normal et proportionnelle au gonflement, à la turgescence que le cœur peut avoir éprou- vée sous l’influence de la fluxion inflammatoire. Un frémis- sement vibratoire plus ou moins marqué se fait aussi quel- quefois sentir dans la région précordiale. La percussion de la région du cœur donne un son mat dans une surface de 4, 9 et même 16 pouc. carrés; pour dis- tinguer celte matité de celle qui serait l’effet d’un simple épanchement dans le péricarde , il suffit de faire attention qu’elle coïncide dans le cas d’endocardite avec des batte- mens du cœur superficiels, visibles, sensibles à la main, tandis que, dans le cas d’épanchement considérable, les battemens du cœur sont profonds, éloignés, très peu ou même nullement sensibles à la vue et au toucher, du moins dans le décubitus ordinaire. U auscultation fait entendre un hruit de soufflet masque les deux bruits normaux du cœur à la fois ou bien un des deux seulement. Ce bruit de soufflet est d’autant plus fort que les battemens du cœur sont plus violens et plus préci- pités. (i). L’auscultation fait entendre aussi , quand les coïncider toujours arec une endocardite compliquée de péricardite. Je ne sais si la simple turgescence inflammatoire du cœur, combinée avec la violence des bat- temens de cet organe, suffirait pour produire en quelques jours la saillie dont il est ici question. Cela ne me paraît pas encore très probable. (i) 11 nous semble probable que le bruit de souffle ou de râpe doit être d’autaut plus fort, que le gonflement des valvules est plus considérable, et qu'il s’est formé autour de ces valvules ou à la surface môfne des cavités du cœur, une masse plus grande de concrétions fibrineuses ou pseudo-membraneuses. 11 est bien entendu ce- pendant que si les concrétions étaient asser abondantes pour oblitérerpresque en- tièrement les cavités du cœur, cette circonstance pourrait diminuer l’intensité du bruit de soufflet, au lieu de l’augmenter, vu l’obstacle extrême quelle opposerait Îi06 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER, battemens du cœur s’exercent avec une certaine violence, un tintement métallique isochrone à la