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TRAITÉ CLINIQUE

DES

MALADIES DU CŒUR,

rRÉcÉDÉ DE

recherches nouvelles sur l’anatomie

ET LA PHYSIOLOGIE DE CET ORGANE ;

PAR J. BOUILLAÜD,

rBOFBSSEDR DI CLIltlQDB MBDICÀLB A LA FACULTÉ SB U^DECIRB DE FABIS.

AVEC DES PLANCHES GRAVÉES.

Scripsi ilia , quæ sensuum teslimonio inter labores et tædia iterùm iterùmque expertus sum.

(Averbeuggeb.)

LIBRAIRE DE L’ACADÉMIE ROYALE DE MÉDECINE,

BüK DE L ÉCOLE-DB-MliDECINB , H. l5 BÏS ;

LONDRES y MÊME MAISON, 219 > bbgekt-stbkbt.

1835.

TllAITÉ C.LINIQUE

CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES.

La maladie dont’ il s’agit de tracer ici l’histoire est si peu connue , qu’elle n’avait pas même encore reçu de nom particulier. Celui que je propose me paraît, sous tous les rapports, conforme aux principes de nomenclature gé- néralement adoptés aujourd’hui.

En 1824 et en 1826, je possédais déjà un assez grand nombre de laits pour entrevoir toute l’importance de l’in- flammation de la membrane interne du cœur et des gros vaisseaux. Mais ces faits ne me permettaient pas encore de traiter avec tous les développemens convenables cette ri- che et féconde matière; aussi les idées que je proposai fu- rent-elles considérées par beaucoup de médecins d’une grande autorité comme purement systématiques. Les objec- tions de ces médecins nous convainquirent d’autant moins 2. I

9 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

de notre prétendue erreur systématique, que la plupart d’entre elles portaient évidemment à faux. C’est ainsi , par exemple , que l’on nous accusa d’avoir admis que toutes les rougeurs de la membrane interne du cœur et des gros vais- seaux étaient le résultat exclusif de l’inflammation , tandis que nous avions déclaré, de la manière la plus expresse, que, parmi ces rougeurs, il en était de purement cadavériques, ou par imbibition sanguine après la mort (i). C’est en- core ainsi qu’on nous avait accusé de rapporter toutes les altérations organiques du cœur et de l’aorte à l’inflamma- tion, parce que nous avions mis au nombre des terminai- sons de cette inflammation les productions fibro-cellulcu- ses, fibro-cartilagineuses ou calcaires, comme l’avaient fait eux-mêmes, pour l’inflammation de la plèvre , les auteurs qui nous adressaient des reproches aussi peu fondés.

Depuis nos premières recherches, nous n’avons perdu aucune occasion de recueillir de nouveaux faits sur le sujet qui nous occupe. En 1828 et 1829, nous avons examiné la membrane interne du cœur et des vaisseaux chez plus d’une centaine de malades qui succombèrent dans lesdifférens ser- vices de médecine et de chirurgie de l’hôpital de la Charité, et nous avons conservé des notes exactes sur cet examen. Ce travail nous a permis de déterminer avec plus de pré- cision quels étaient les cas dans lesquels la rougeur de cette membrane pouvait être attribuée à unétat inflammatoire, et quels étaient ceux, au contraire, où cette rougeur était le simple résultat d'une pure imbibition cadavérique.

Enfin , depuis trois ans passés que nous sommes chargé d’un enseignement clinique , nous avons recueilli sur l’inflammation du système sanguin en général , et spé- cialement sur l’endocardite aiguë , des observations au

(i) J'oi même ropporté, dans le Traité des fièvres, des exemples de rou- geurs qne j’aTais produites en faisant macèier des al tères dans du sang altéré.

1

DE l’endocardite. 3

moyen desquelles nous espérons pouvoir combler en partie une des grandes lacunes qui restaient encore dans la pa- thologie. Nous recommandons ce chapitre de notre ou- vrage à l’impartiale attention de nos lecteurs, et nous les prions d etre surtout bien persuadés que dans tout ce que nous dirons de l’inflammation de l’endocarde, nous n’a- vons été guidé par aucune théorie préconçue, mais que, au contraire , la théorie n’est venue qu’à la suite des faits.

Avant d’entrer directement en matière , qu’il nous soit permis de rappeler en peu de mots ce que nous avons trou- vé dans les ouvrages de nos prédécesseurs.

Corvisart n’a pas dit un seul mot de l’inflammation de la membrane interne du cœur, et ne paraît pas même en avoir soupçonné l’existence.

Mathieu Baillie dit avoir vu les 'valvules 'veineuses affectées d’une véritable inflammation , et couvertes de lymphe plas- tique. (Voy. son Traité (T anat. pathi\

M. Burns (i) a trouvé à la surface interne de l’oreillette droite une couche de lymphe floconneuse. Le même obser- vateur a vu l’oreillette gauche en partie ossifiée, tapissée intérieurement par une couche membranijorme de lymphe plas- tique (2).

On se tromperait beaucoup si l’on croyait que, sous le nom de cardite poly pense , M. Kreisig a réellement décrit la véritable endocardite. Il est bien vrai que la coagulation du sang que contiennent les cavités du cœur, est un des ac- cidens que l’endocardite peut entraîner à sa suite ; mais

(1) Burns, On diseases of Ute lieart. Edimbourg, 1S09, in 8.

(2) « Dans un troisième cas, M. Burns a observé, un peu au-dessus de la val- svule mitrale, une cloison tendineuse, ossiûée en quelques points, et percée 1» «son centre d’une ouverture à bords ridés où l'on eût pu passer le petit doigt. «Cette cloison, parallèle à la valvule mitrale , et qui partageait l’oreillette en

• deux portions, ne peut guère être considérée que comme le produit de l’orga-

• nisation d’une fausse membrane inflammatoire, i ( Laënnec, op, eit, , t. H ,

4 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

celte coagulation a lieu aussi clans une foule de cas où la membrane interne du cœur n’est nullement enflammée. Laissons d’ailleurs à M. Laënnec le soin de discuter celle opinion: « M. Kreisig, dit-il , pense que les concrétions » polypifonnes sont des produits et, par conséquent, des » preuves de l’inflammation. Si cette opinion est fondée, il » laut admettre que la membrane enflammée agit sur le » sang et le coagule, hypothèse tout-à-fait gratuite... ; ou » bien que le sang lui-même , comme le voulaient les an- » ciens, est susceptible d’inflammation... Mais telle n’est » pas ici évidemment la manière de voir de MM. Kreisig, » Burns, et des médecins qui ont répété la même assertion. » Leur opinion paraît se fonder principalement sur les cas » où il y a adhérence intime ou continuité de substance » entre les concrétions polypifonnes etla membrane interne » des parois du cœur... A ce fait ainsi expliqué on peut » objecter que l’adhérence intime dont il s’agit ne s’observe « que rarement et sur les concrétions polypiformes les » plus parfaitement organisées ; que le très grand nombre » des concrétions qu’on trouve à l’ouverture des cadavres J) sont libres à l’intérieur du cœur, ou simplement appli- » quées et intriquées dans ses colonnes charnues... ; que ce » n’est pas chez les sujets jeunes, pléthoriques, pleins de » vie , ert éminemment disposés à l’orgasme inflammatoire, » que se forment tout-à-coup des concrétions polypeuses » dans le cœur; que ces accidens arrivent, au contraire, » dans l’agonie de presque toutes les maladies , et surtout » des maladies chroniques qui ont déterminé la cachexie , » le maj’asme , une débilité profonde, et qui ont été ac- » compagnées d’obstacle à la circulation; enfin que le sang » n’a pas besoin de l’action des organes sur lui pour se » concréter, et qu’il suffit de sa stase pour séparer la fi- » brinedes autres parties... »

M. Laënnec ajoute que l’adhérence d’une concrétion po- lypiforme organisée peut être conçue : par l’action irri-

DE l’endocardite. 6

tante du caillot lui-même sur les parois du cœur, qui peut déterminer l’exsudation d’une lymphe plastique; 2“ par 1 existence de la 'vie dans les concrétions polypeuses for- mées avant la mort. Il cherche ensuite à établir qu’il n’est peut-être pas suffisamment démontré que la production d’une lymphe plastique, susceptible de s’organiser et de se convertir en un tissu semblable à celui dans lequel elle se forme , suppose toujours nécessairement une inflamma- tion. Pour preuve de cette assertion , il dit que la réunion des plaies faites par un instrument très tranchant , lorsqu on rapproche sur-le-champ les lèvres de la division^ a lieu quel- quefois sans signes appréciables d'inflammation.

Enfin, M. Laënnec admet en dernière analyse :

I® Que la stase du sang, par suite d’un obstacle à son cours, suffit à elle seule pour en produire la concrétion , et déterminer la formation d’un coagulum de fibrine orga- nisable;

2° Que la concrétion du sang paraît déterminer, dans quelques cas, une inflammation réelle et accompagnée -de formation d’une fausse membrane , particulièrement dans les veines;

3° Qu’il paraît certain que quelquefois , et surtout dans les veines où la circulation est peu rapide, une inflamma- tion pseudo-membraneuse de leur membrane interne peut être la cause première de la concrétion du sang, qui s’im- bibe dans la fausse membrane , la gonfle , et tend à se coa- guler autour d’eJle, par une sorte d’attraction ;

4° Qu’enfin, le pus absorbé en grande quantité par une veine , peut devenir de plusieurs manières la cause d’un infarctus sanguin, en se mêlant au sang, le rendant moins liquide , le concrétant même par une action chimico- 'vitale.^ et en enflammant les parois des veines.

Au reste , M. Laënnec pense que :

« L’inflammation de la membrane interne du cœur et » des gros vaisseaux est une affection fort rare.

C> MALADIES DU CŒUR EN rARTlCULIER.

r> Il lui semble que la rougeur des membranes inlcrnes » du cœur et des gros vaisseaux ne peut dans aucun cas , et » quelle qu’en soit la nuance, prouver seule l’inflamina- »tion, et qu’on peut affirmer que cette rougeur est un B phénomène cadavérique ou d’agonie , toutes les fois B qu’elle se trouve jointe aux circonstances suivantes : ago- B nie longue et aecompagnée de suffocation , altération B manifeste du sang, décomposition déjà un peu marquée B du cadavre.

B On pourrait tout au plus soupçonner l’inflammation B dans le cas où la rougeur est accompagnée de gonflement, B d’épaississement, de boursouflement.

B La formation d’une couche pseudo-membraneuse de B lymphe plastique, plus ou moins adhérente à la surface B interne du cœur, est le signe le plus incontestable de B l’inflammation de cette membrane^ et, avec l’ulcération, B le seul certain (i).

B La présence du pus liquide dans le cœur n’a guère été constatée que dans des cas d’ulcération , et on ne l’a ja- B mais trouvé qu’en très petite quantité ; pn conçoit même B difficilement que cela pùt être autrement à raison de la B rapidité de la circulation dans cet organe , qui doit né- 8 cessairement entraîner le pus à mesure qu’il se forme. b

Dans le chapitre qu’il a consacré à V inflammation do V inté- rieur du eœuret des artères , M. le docteur Hope n’a presque rien ajouté à ce qui avait été déjà publié par nous sur ce sujet en i8a4, et il a cru devoir se faire en quelque sorte l’écho de tout ce qu’avait ditM. Laënnec, contre l’intervention du

(i) « J'ai trouvé quelquefois, dit M. Laënnec, des fausses membranes peu

• étendues, ordinairement teintes de sang par imbibition , fortement adhérentes

• aux parois des oreillettes ou du cœur, chez des sujets attaqués d'autres maladies

• 4e ces organes, et particulièrement des végétations qui paraissent être dues

• elles-mêmes, dans quelques cas, à rinflammation. » ( Op. cU, , t. Il , p. 608 et 6(>p, )

DK l’endocardite. 7

travail inflammatoire préalable que nous avons admis comme point de départ d’un certain nombre de lésions dites organiques des valvules du cœur ou des parois de l’aorte. D’ailleurs, comme M. Laënnec, RI. Hope ne nous apprend absolument rien , ni sur les causes , ni sur le diagnostic de l’inflammation de la membrane interne du cœur.

On voit par ce qui précède à quel état de pénurie , si j’ose m’exprimer ainsi , se trouvait réduite la médecine sur le point important qui nous occupe. Les nouveaux faits que j’ai recueillis depuis trois ans me permettent cepen- dant d’affirmer que l’inflammation de la membrane in- terne du cœur est , contrairement à l’opinion de M. Laën- nec, une maladie réellement très commune, et aussi fré- quente que la péricardite elle-même. Cette assertion, je le sais, paraîtra nécessairement exagérée à ceux qui n’ont point encore appris à reconnaître l’endocardite. Elle m’eût paru telle à moi-même , il n’y a pas long-temps encore ; mais le moment n’est peut-être pas éloigné où ceux qui doutent de la fréquence de cette maladie , changeront d’o- pinion à cet égard , ainsi que cela est arrivé aux personnes qui ont assidûment suivi le service clinique auquel nous sommes attaché.

Une eirconstance qui, je l’avoue, s’oppose puissamment à ce que l’on reconnaisse généralement l’endocardite aiguë tou- tes les fois qu’elle existe sur le cadavre, c’est l’impossibilité où l’on est, dans l’immense majorité des cas, de constater la pré- sence de la matière anormalement sécrétée sous l’influence de cette inflammation. Cette matière, en effet, soit qu’elle consiste en du véritable pus, soit qu’elle se compose d’une partie séreuse dans laquelle est contenue une matière pseudo-membraneuse, se trouve incessamment balayée par la colonne sanguine qui coule à travers les cavités du cœur, et la petite quantité qui, en raison de sa ténacité, peut rester dans les cavités du cœur , se mêlant , se confondant en quelque sorte avec le sang, n’offre plus les caractères

8 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

tranchés qu’on lui reconnaît dans les autres inflammations des membranes séreuses. Nous avons vu cependant plus haut que Eaillie , Burns, et M. Laënnec lui-même, avaient cpnstaté l’existence d’une production pseudo-membraneuse à la surface interne du cœur , production analogue à celle que nous avons rencontrée nous-même à la surface interne de l’aorte , dans un cas que nous avons recueilli en 1822 et qui a été publié dans le Traité des maladies du cœur.

Au reste , ce serait se faire une idée bien étroite de l’in- fiammation de la membrane interne du cœur, que de ne fonder son diagnostic que sur la présence d’un épanche- ment purulent ou pseudo-membraneux. La phlébite elle- même peut être reconnue d’une manière certaine dans des cas où les veines qui en ont été le siège ne nous offrent point d’épanchement de ce genre.

D’un autre côté, ce n’est pas uniquement dans l’anatomie pathologique qu’il faut rechercher les preuves de l’existence de l’inflammation en général , et de l’endocardite en par- ticulier. Si les inflammations internes ne nous révélaient leur existence que de cette manière , la médecine serait la plus aveugle et la plus misérable de toutes les sciences. Mais il n’en est pas ainsi : c’est par l’étude des causes qui ont agi sur le malade, par l’analyse des signes physiques et des lé- sions fonctionnelles, par la considération de la marche de l’affection, de son mode de réaction sur le système de l’éco- nomie, que le médecin s’élève au diagnostic de la maladie, et l’anatomie pathologique n’est, pour ainsi dire, que le complément de nos connaissances.

Quoi qu’il en soit, je suivrai dans ce chapitre le même ordre que dans le précédent : en conséquence , je diviserai les observations particulières d’endocardite que je vais rap- porter, en trois catégories , comme je l’ai fait pour les ob- servations de péricardite.

Malheureusement, je le répète, les observations d’endo- cardite de la première catégorie ne nous offriront pas ces

PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDIIE. 9

caracLcrcs anatomiques incontestables que nous avons trou- vés clans les observations correspondantes de péricardi te ( 1 ).

Mais les observations d’endocardite des deux autres catégo- ries nousraontrei o.it des lésions essentiellement les mêmes que celles dont il a été question dans les observations de péricardite contenues dans les categoiies analogues.

SECTION PREMIÈRE. •

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES SUR l’eNDOCARDITE.

PREMIÈRE CATÉGORIE.

OBSBRVATIOKS d’eHDOCARDITE PENDANT LA PÉBIODE DB CONGESTION SANGUINE, DK SUPPUBATION KT d’üLCÉRATION CüUMBNÇANT*E.

Les observations que contient cette catégorie sont au nombre de treize. Les observations i“, 5®, i3® et; 22% que nous avons rapportées dans la première section du chapitre consacré à l’histoire de la péricardite , sont aussi des cas d’endocardite à la période qui fait l’objet de cette première catégorie.

OBSERVATION 38®.

■ Homme de 3o ans. — Plenro-pneumonie heureusement combaliue par les saignées. — Phlébite consécutive à une saignée. — Fièvre avec phénomènes ty- phoïdes. — Mort dans le premier septénaire après le diagnostic de la phlébite. — Rougeur très forte de la membrane interne des cavités droites du.;cœur, avec concrétions sanguines ( point de rougeur des cavités gauches j. — Rougeur, épaississement des veines enflammées, sans présence de pus dans leur cavité.

Un jardinier , âgé de 3o ans, fut admis à la Clinitjue, le

(1) Je m’étais proposé d’éclairer l’anatomie pathologique de l’endocardite ai- guë au moyen d’expérience^ pratiquées sur les animaux. Mes occupations ne m’en ont pas jusqu’à présent laissé le loisir. Je suis bien loin cependant d’avoir re- noncé à ce projet.

10

MALADIES nu C(»;UR EN PARTICULIER.

26 juin 1 833. Il était alTeclé d’une pleuro-pneuraonie aiguë, qui fut combatiue lieureusement par les saignées abondan- tes, et répétées coup sur coup. Le 2 juillet, le pouls était à 72, la respiration à 24 , et le murmure vésiculaire était revenu presque à son état 7iormal. Le malade prenait des bouillons , des potages et quelques cerises.

Cependant , le 3 juillet, nous observons un mouvement fébrile asse/ marqué, et le malade dit avoir éprouvé des frissons , suivis’d’une forte chaleur.

4. Les frissons ont encore eu lieu, alternant avec des sueurs abondantes, comme si le malade élit éprouvé un 'véri- table accès de fièvre intermittente; oppression , pouls à 108- 112 ; soif considérable ; visage altéré , grippé.

\i grains de suif ate de kinine h la surface d’un 'vésicatoire.

5. Visage plus altéré , plus jaune ,' air de stupeur. Ne trouvant aucun rapport entre l’état actuel du malade et sa pleuro-pneumonie , nous redoublons nos interrogations, et nous apprenons qu’à la suite de la dernière saignée, le bras est devenu douloureux, et qu’il s’est gonflé. Nous ne tar- dons pas à constater l’existence d'une phlébite , et tous les accidensnous sont alors expliqués. Il s’écoule à travers l’ou- verture de la veine restée béante, du pus , ou de la sérosité grumeleuse ; le membre est le siège d’un empâtement géné- ral, et médiocrement douloureux dans le trajet de ses veines, lesquelles ne sont pas cependant transformées en cordons rouges et saillans au-dessous de la peau.

Etat d’anxiété, accompagné d’un léger trouble des fonc- tions intellectuelles, parole brève, saccadée; chaleur vive, et aridité de la peau ; langue sèche , grillée ; haleine fétide, aigrelette, piquante ; respiration précipitée ; pouls à 100.

20 sangsues à l’ avant-bras, bains locaux; cataplasmes; limo- nade ; lavemens ; diète.

Le malade succombe le meme jour , à 9 heures du soir.

Autopsie cadavérique , le lendemain à huit heures du matin ( onze heures seulement après la mort).

PREM. CATÉG. DOBSERV. d’eNDOCARDITE. Il

I ® Appareil S/VNGUiN. — Le cœur est volumineux, flasque, 7nou. Les cavités droites contiennent des caillots de sang, en partie noirâtres , en partie décolorés ; les cavités gauches rd en contien- nent pas. La membrane interne du cœur droit est très-rouge ; celle du cœur gauche conserve sa teinte normale. Les valvules de V artère pulmonaire et la membrane interne de ce vaisseau et de ses ramifications offrent une l'ougeur très prononcée ( des caillots se rencontrent dans quelques unes des divisions de V ar- tère pulmonaire). U aorte offre à l’intérieur une rougeur poin- tillée, moins foncée que celle de V artère pulmonaire. —

Les parois de la veine basilique sont épaissies ; sa membrane interne présente une rougeur qui est uniforme dans ses ramifi- cations, et distribuée par p laques en remontant vers l aisselle; le sflug qu’elle contient est liquide {on n’y trouvepas de véritable pus) ; la surface interne de la veine est ridée et comme chagri- née; r épaississement des parois du vaisseau disparaît au-delà de Vaisselle, mais la rougeur se continue jusqu’au cœur. Les veines profondes du bms sont rouges intérieurement , mais non épaissies. Les veines du bras sain ne présentent point de rou- geur, et leur surface interne est lisse et polie. — La membrane interne de la veine cave inférieure est fortement colorée en un rouge cuivreux , couleur qui s’étend jusque dans les veines ilia- ques et crurales. .. u';

2° Org.respir. — Les^^^mons sont encore chauds : le gau- che est tapissé d’uiife^isse-membrane , libro-celluleuse , superposée à la plè:i^é)"q'ui est mince et transparente comme à l’état norm^‘ il'nrç très bien à sa partie antérieure ; mais en arrièt^ splénisé et gorgé de sérosité. Son

tissu se déchire •^Gïlement , et la surface de la déchirure offre une couTeur d’ün rouge brun, et un aspect grenu. %he poumon droit est mou , souple , élastique , si ce n’est en arrière, où Ton observe une congestion séreuse. Bron- ches saines.

3® Org. de l’innerv. — La surface du cerveau est hu- mectée de ÿérosité ; pie-mère soulevée par quelques bulles

12 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

de gaz ; quelques cuillerées de sérosité à la base du crâne et dans les ventricules. Substance cérébrale blanche , peu injectée, d'une bonne consistance.

RÉFLEXIONS.

Il serait bien difficile de nier la nature inflammatoire de la rougeyr de la membrane interne du cœur droit , dans le cas que nous venons de rapporter. En effet, elle n’est en quelque sorte que la continuation d’une rougeur de veines manifestement enflammées; et l’autopsie cadavérique a été faite à une époque si voisine de la mort, que l’imbibition cadavérique n’avait pas eu le temps de s’opérer. Notez d’ailleurs que la rougeur n’était point générale, et que son intensité était d’autant plus prononcée qu’on l’examiirait dans des points plus rapprochés du foyer primitif de l’in- flammation.

Ici nous ne disons pas qu’il y a eu inflammation parce que la membrane interne du système veineux est rouge , mais plutôt que cette rougeur est injiavimatoire ^ parce que nous avions constaté tous les autres signes d’une inflamma- tion veineuse.

Les caillots des cavités droites et de l’artère pulmonaire n’étaient probablement pas entièrement indépendans de la phlébo-endocardite.

OBSERVATION 39=.

Homme de 27 ans. — Indammalion traumatique du membre inférieur gau- che, terminée par gangrène. — Fièvre violente, avec phénomènes dits ataxo- adynamiques. — Mort le cinquième jour. — Rougeur de la membrane interne du cœur, et surtout des valvules; même rougeur de la membrane interne du système veineux en général , mais spécialement des veines du membre inférieur gauche et de la veine-cave inférieure , dans lesquelles existe une sanie puru-* l'.nle. — Concrétion sanguine dans les cavités droites du cœur.

Un homme de 27 ans, d’une très forte constitution, carrier, fut apporté à l’hôpital Cochin , dau,s les premiers

PREM. CATÉ(Ï. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. i3

jours de janvier 1825. Une énorme pierre venait de lui tomber sur le membre inférieur gauche : une plaie affreuse, avec atlriiion de toutes les parties molles , existait à la par- tie externe et postérieure de la jambe , et lournissait du sang en abondance; décollement de la peau dans une grande étendue; contusion violente et infiltration sanguine de la cuisse en plusieurs points; tumeur sanguine autour du genou. Une fièvre violente ne tarde pas à se déclarer; pouls dur, fréquent et fort , agitation , délire. Cependant la plaie et toutes les parties environnantes s’enflamment et tombent de suite en gangrène ; la cuisse , tuméfiée à la fois par l’infiltration sanguine et la fluxion inflammatoire, de- vient aussi emphysémateuse et résonne comme un tambour quand on la frappe. Le malade tombe dans une prostration profonde , son ventre se météorise , et il succombe dans un état typhoïde et vraiment putride , le cinquième jour après son entrée.

L’ouverture du cadavre ne fut faite que 40 heures après la mort ; mais , comme on était alors au mois de janvier, le cadavre était à peu près tel qu’au moment de la mort , et les altérations que nous allons indiquer étaient très proba- blement le résultat de la phlébo-endocardite , suite de l’inflammation gangréneuse externe.

.Les veines des membres inférieurs et la veine cave ascen- dante , qui était distendue par des gaz, ne contenaient que quelques atomes d’un sang décomposé , sorte de nanie purulente , brune ou jaunâtre, grasse , grumeleuse , légèrement agglutinée à la membrane interne : celle-ci était d’un rouge brunâtre, même dans les 'veines qui ne contenaient pas de sang, la saphène, par exemple (1). La rougeur de la membrane in- terne des veines se prolongeait dans les cavités du cœur, sur- tout autour des 'valvules, ainsi ciue dans l’artère et les 'veines

(i) La Teine crurale, au contraire, contenait une certaine quantité de sang coagulé , analogue à de la lie de vin.

l4 MALADIES nu CŒUR EN PARTICULIER.*

pulmonaires. La membrane interne de l'aorte et des artères qui en naissent était également rouge ; mais sa rougeur était P’fVe, écarlate et non brunâtre ou noirâtre, comme celle du sys- tème 'veineux. La membrane du système sanguin ainsi rougie se détachait avec une grande facilité. — Le cœur était ramolli et crépitait comme les pjoumons en raison de l'infiltration gazeuse \ dont il était le siège. Une concrétion sanguine se rencontrait dans les cavités droites du cœur; V aorte était 'vide.

•

REFLEXIONS.

Si ce malade n’avait pas présenté pendant la vie les symp- tômes évidens d’une inflammation traumatique du système veineux, on pourrait, jusqu’à un certain poinlf rapporter la i rougeur de la membrane interne du cœur à une imbibition | purement cadavérique. J’ai observé un trop grand nombre de cas dans lesquels cette rougeur est due à cette dernière cause, pour attribuer, sans un mûr examen , une rougeur donnée du cœur à une inflammation de samembi’ane interne. Au reste, je conviens que le cas précédent peut, à la rigueur, fournir^ matière à discussion. L’observation suivante a été recueillie par M. Ribes, qui jouit , à si juste titre, de la réputation d’observateur aussi profond que consciencieux.

OBSERVATION 40e,

Femme de 36 ans. — Inflammation des veines du bras. — Fièvre avec pliéno- mènes typhoïdes. — Mort dix à quinze jours après le dél)ut. — Epaississement des parois des veines du bras, suppuration. — Les traces d’inflammation se conti- nuent dans les cavités droites du cœur.

Une danie de 86 ans, sujette aux angelures des mains, en éprouva de si violeûtes au mois de décembre 1799, qu’elle se détermina à envoyer chercher M. Ribes. La main gauche était sur le point de tomber en gangrène. Les vei- ! nés du membre étaient dilatées , tendues, et la douleur de ! cette partie était telle , que le moindre attouchement faisait i jeter les hauts cris à la malade. Le traitement mis en usage !

,

PREM. CATÉG. d’oRSERV. d’eNDOCARDITE. i5

fut suivi de soulagement. Mais le 2 janvier, les accidens avaient reparu : agitation très grande; fièvre avec frissons; branches des veines basilique, médiane, cubitales anté- rieure et postérieure j rouges et enflammées jusqu’au tronc de la basilique. La circulation était arrêtée’dans les bran- ches de la veine céphalique , qui étaient saillantes et rou- geâtres ; plusieurs phlyctènes se remarquaient à la partie externe et inférieure de l’avant-bras ; pouls très fréquent , intermittent {^quinquina, thériaque^ — Les jours suivans, les phénomènes typhoïdes se déclarent ( prostration , météo- risme , langue , lèvres et gencives fuligineuses , délire ) , en même temps que l’inflammation gangréneuse de l’avant- bras fait des progrès. — La mort arrive, le 13, à six heures du matin.

Autopsie cadavérique, ay heures après la mort.

Inflammationdes veines basilique, médiane et cubitales^ veines céphalique, médiane et radiale, dilatées par une matière puru- lente, qui, dans certains endroits , ressemble à delà lie de vin, tan- dis que dans d'autres elle n’est autre chose que du pus bien formé. Augmentation de V épaisseur des parois de toutes ces veines, qui, coupées en travers , restent béantes comme des artères ; intérieur de ces vaisseaux inégal , parsemé d' enfoncemens ulcéreux , et couverts de villosités très apparentes , quand on fait flotter la Veine dans Veau; les ulcérations se propagent jusqu au cin- quième inférieur du tronc de la céphalique; le reste de l’inté- rieur de ce vaisseau est lisse, rempli d’un pus sanguinolent. La veine axillaire contient du pus, et présente des traces d’inflam- mation ciui se continuent dans la veine cave supérieure , et jus- qu’à l’intérieur de l’oreillette et du ventricule droits (i). Un peu de sérosité sanguinolente dans le péricarde, êt dans la plè- vre gauche, qui est légèrement enflammée. Le poumon droit paraît avoir été atteint par l’inflammation.

(i) Il est fâcheux que les caractères anatomiques de cette inflammation du cœur ne soient pas exactement décrits.

i6

MALADIES DU COEUR EN PAITICULIER.

OBSERVATION /H«-.

Homme de3i aos.— Douleurs dans les membres.— Plus tard, symptômes d’in- flammation pulmonaire. — Mort assez rapide. — Rougeur de la membrane in- terne des oreillettes? et caillots fibrineux dans les cavités du cœur. — Pus dans les veines des membres. — Fausses membranes dans les divisions de l'artère pulmonaire. — Plusieurs foyers purulens dans les poumons, etc.

r

Un jeune homme de 3 1 ans , vigoureux , brun , était en- tré à rhôpital de la Charité (service de M. Rullier) pour des douleurs dans les cuisses , qu’on prit d’abord pour une né- vralgie’^ cependant , comme il existait une fièvre très forte, une chaleur ardente de la peau et une soif très vive, on soupçonna quelque complication inflammatoire. Le malade fut soumis à un traitement antiphlogistique qui procura du soulagement. Les douleurs de cuisse disparurent à peu près complètement; mais il restait toujours un malaise général , une sorte d’irritation sourde. On accorde des ali- mens au malade qui les réclame avec instance ; la fièvre se ranime, du dévoiement survient, les pieds deviennent dou- loureux, la douleur des cuisses reparaît, et une infiltra- tion très marquée s’empare des membres inférieurs.

Tous ces symptômes vont en s’exaspérant ; le visage s’al- tère , la langue se sèche et devient croùteuse; un point de côté se fait sentir, accompagné de toux, de matité et de râle crépitant à la partie inférieure du côté gauclie de la poitrine. Le malade ne tarde pas à succomber ( 1 ).

Autopsie cadavérique, le 25 août 1838 , vingt heures après la mort.

1° Habit, extér. — Cadavre d’un jeune homme fortement constitué, et conservant encore de l’embonpoint. Infiltra- tion des membres inférieurs, mais surtout du droit (2).

(i) Ces détails, malheureusement un peu incomplets, me furent donnés pour la plupart par M. Thourel , alors interne dans le service de M. Rullier.

(a) A la rue de cette infiltration partielle, j’annonçai qu’on trouverait une oblitération reineuse.

PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. I7

2° Or g. circulât, et respirât. — Cœur un peu contracté sur lui-même. Ses cavités contiennent des caillots fibrineux, dans lesquels on ne trouve point de pus. Rougeur de la membrane interne des oreillettes ^ de celle de la gauche particu- lièrement. État inégal et comme mamelonné de la membrane interne de l’origine de l’aorte, sans aucune trace de rou- geur. Plusieurs divisions des veines pulmonaires sont rem- plies, oblitérées par des caillots de sang altéré, friable, grume- leux, analogue à de la lie de vin et comme mêle de pus. En poursuivant quelques unes des veines ainsi oblitérées , on a trouvé dans leur cavité, là du véritable pus liquide, ici du pus concret, ailleurs une véritable fausse-mem- brane très adhérente à la paroi interne de la veine où elle se rencontrait : les parois veineuses étaient roanifesle- ment épaissies. Une des veines qui contenaient des fausses membranes semblait aboutir à un foyer de pus situé dans l’intérieur du poumon. En comprimant le tissu pulmou aire on voyait suinter des gouttelettes de pus, ou bien s’échap- per de petits cylindres de fibrine altérée, par les extrémités des veines divisées. Les troncs des veines pulmonaires contenaient du sang liquide, et leur membrane interne offrait une rougeur analogue à celle de l’oreillette gauche, non accompagnée d’épaississement.

La veine cave inférieure paraît tendue , gonflée, jusque vers le point où elle reçoit la veine hépatique. Fendue lon- gitudinalement, on la trouve gorgée de sang concret, al- téré : à la surface de la concrétion qui la remplit , apparaît une matière semblable à de la lie de vin et que chacun des assistans reconnaît pour un mélange de sang et de pus. Sur la paroi interne de la veine , existe une véritable fausse membrane, plus ou moins adhérente , selon les régions où on l’examine; là d’un blanc jaunâtre, ailleurs rougie ou noircie par le sang, d’une consistance égale à celle des fausses membranes pleurétiques. La présence de cette fausse membrane était la principale cause de l’épaississe- a. 9

l8 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

ment que présentaient les parois de la veine cave. De cette veine , les altérations que nous venons de décrire s’éten- daient dans les veines iliaques et dans toutes les veines profondes du membre abdominal droit, dont plusieurs contiennent du véritable pus, sans rougeur sensible de leur membrane interne qui paraît seulement moins transparente qua Vétat normal. Plusieurs petits foyers de pus existent autour des veines oblitérées et enflammées. Un foyer très consi- dérable existe dans les muscles du mollet ( les nerfs de la partie postérieure de la jambe semblent hypertrophiés). Les veines sous-cutanées sont libres. — Les veines du mem- bre gauche, moins infiltré que le droit, sont perméables ( la veine iliaque de ce côté participait à l’affection de la veine cave et des veines du membre du côté droit). La veine porte est saine.

Le côté gauche de la poitrine contenait une grande quan- tité d’une sérosité citrine , partout limpide , si ce n’est à la partie la plus déclive où se trouvent des flocons en abon- dance. Le poumon gauche, refoulé vers le rachis, atrophié jusqu’à un certain point par la compression, est parsemé de fausses-membranes fibrineuses, épaisses , adhérentes ou libres et flottantes, organisées en partie ou bien encore amorphes. Dans un pouce cube environ de la base de ce poumon, existe un foyer d’un pus lie-de-vin, assez semblable celui d’un phlegmon extérieur non encore mûr, ou mieux encore au bourbillon d’un anthrax ; ce foyer n’exhale au- £une odeur de gangrène , et tout autour existe une conges- tion sanguine très prononcée. — Les bronches et leurs rami- fications ne présentent aucune lésion. — Il n’existe aucun épanchement dans le côté droit de la poitrine ; le poumon correspondant, généralement gorgé de sang, bien que crépitant , est parsemé , surtout vers son bord antérieur, de plaques rouges , d’indurations partielles , ou de véri- tables foyers de pus, parfaitement circonscrits, lésions qui, rappellent exactement celles qu’il est si commun dé

PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 10

rencontrer chez les individus qui succombent aux grandes opérations chirurgicales. Disséquées attentivement, les parties du poumon , ainsi transformées en plaques ou noyaux indurés , offrent tous les caractères anatomiques de l’inflammation commençante : le tissu , devenu fragile , s'écrase comme dans l’hépalisalion ; il semble, en le déchi- rant avec les doigts, qu’on sente des caillots fibrineux dans les vaisseaux d’un petit calibre. Dans quelques unes des masses indurées , on voit un commencement d'infiltration purulente; un seul des foyers de pus était situé à une cer- taine profondeur du poumon. — Des adhérences organi- sées, d’ancienne date, existaient dans les scissures de ce poumon. — Les bronches de ce côté , comme celles de l’autre , sont à l’état normal.

3® Org. clig. et annex. — L’estomac et les intestins n’of- frent aucune lésion notable. Le foie est sain. La rate est ramollie : sa substance , d’un gris rougeâtre , se réduit en bouillie, à une légère pression, comme si elle était infiltrée de pus et de sang. En comprimant les reins , il s’en écoule une urine évidemment purulente. Dans le tissu cellulaire qui environne la vessie, on rencontre de petits foyers de pus louable, lequel nous paraît provenir de quelques veines voisi- nes divisées. La vessie, contractée, contient très peu d’urine. On n’est pas peu surpris d’y rencontrer un calcul de forme très alongée : on veut le retirer , et on s’aperçoit qu’il s’est développé autour d’une des extrémités d’une épingle à friser , qui, dans les trois quarts de son étendue, n’est re- couverte d’aucune concrétion saline. Du volume d’une ave- line, il est formé, de couches irrégulières, disposées comme la matière dont les hirondelles composent leur nid, suivant la remarque de M. le docteur Hervez de Chégoin, présent à l’ouverture. La membrane interne de la vessie, fortement épaissie, parsemée de plaques d’un rouge foncé, d’admira- bles réseaux capillaires, était comme rugueuse, papilleuse, à sa face interne.

3.

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

On scia avec précaution les fosses nasales dans le but d’examiner un polype sarcomateux qu’on a\ait cru recon- naître, et pour lequel M. Rullier avait fait appeler M. le pro- fesseur Boyer, durant la vie du malade. On fut fort étonné de rencontrer, au lieu d’un polype sarcomateux, une véri- table concrétion calculeuse , analogue à celle de la vessie , enchâtonnée dans la membrane muqueuse épaissie et noi- râtre. Cette concrétion avait dilaté la partie supérieure de la fosse nasale où elle était contenue.

L’attention avec laquelle nous examinâmes les nom- breuses lésions qui viennent d’être décrites, nous fit ou- blier d’ouvrir les articulations où nous soupçonnions du pus (1 ).

REFLEXIONS.

Dans ce cas , l’inflammation de la membrane interne du cœur paraît encore n’avoir été qu’une sorte d’extension, de propagation d’une inflammation du système veineux. Les douleurs que le malade éprouvait dans les membres infé- rieurs, lorsqu’il fut admis à l’hôpital, étaient-elles rhuma- tismales, et n’est-ce que plus tard que les veines de ces parties s’enflammèrent? N’ayant point observé le malade à cette époque, je ne puis répondre d’une manière positive à la question dont il s’agit; mais, dans l’observation sui- vante, qui a été publiée par M. Van deKeere, dans le jour- nal universel des sciences médicales ( tom. 39 , 1825 ) , nous verrons un exemple remarquable d’une inflammation de la membrane interne du cœur et des vaisseaux, chez un individu affecté de rhumatisme articulaire aigu.

(i) Parmi les nombreuses personnes qui assistaient ainsi que nous à celte in- téressante autopsie cadarérique, se trouvaient MM. Huilier, Thourcl (interne de li. Rullier), Ilervex de Chcgoin, Daltnas, Revnaud, Littré, etc.

i«REM. CATÉG. d’obSERV. ü’e«DüCABD1TE.

21

OBSERVATION W«. ^

Homme de 5o ans. — Rhumatisme articulaire aigu. — Fièvre très violente , anxiété. — Mort le dixième jour après le début du rhumatisme. — Rougeur presque, générale de la membrane interne du cœur, surtout aux valvules ; caillots fibrineux et albumineux dans les cavités du cœur. — Rougeur et épaississement de la veine saphène interne. — Pus dans les articulations.

Un soldat, âgé d’environ 30 ans, fat admis à l’hôpital de La Garde, le 30 juillet 4825, pour une maladie fébrile, dont il fut assez promptement guéri.

Ce soldat mangeait les trois quarts de la portion , lors- que le 16 du mois d’août, journée très humide, après s’être endormi dans la cour, Sur un banc de pierre, il fut pris d’un mouvement febrile.

17. Douleurs vives dans les articulations et spécialement dans les genoux ; fièvre très intense, peau brûlante {^sang- sues aux genoux; diète; boissons délaj. ) .

18 ,' 19 , 20. Persistance de la fluxion rhumatismale et de la fièvre [large saignée ; sangs . et'vent. scarif aux genoux).

21. Fièvre violente encore ( couenne sur le sang).

On pratique une nouvelle saignée, qui fournit une couenne plus épaisse encore que celle de la veille.

M. Régnault, médecin en chef de l’hôpital, diagnosti- que, outre le rhumatisme articulaire aigu , une inflamma- tion des '))aisseaux.

22 et 23. Peu de changement {nouvelle saignée).

24 et 25. Pouls aussi plein et dur que les jours précé- dens , peau toujours chaude ; membres inférieurs étendus et immobiles ; teinte ictérique très prononcée ( nouvelle saignée). ^

Le 25, à 4 heures, l’anxiété du malade augmente; il existe une fluctuation manifeste dans le genou gauche ; le sang de la dernière saignée est couvert d’une couenne teinte en jaune [nouvelle saignée).

S'a MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

26. Exaspération de tous les symi^tomes {nouvelle sai- gnée). — Mort dans la nuit.

Autopsie cadavérique , le 28, à 9 heures du matin.

1° Système circulatoire. — A l’extérieur, le cœur est d’un jaune pâle. La membrane interne y dans sa presque totalité ^ offre une rougeur foncée , qui s’étend aux 'valvules gauches. Cette rougeur règne également , mais à un moindre degré , sur la membrane interne de l’aorte. Caillots fibrineux et albumineux dans les cavités du cœur.

Rougeur intense de la veine-porte et de ses ramifica- tions.

Membrane interne de l’artère crurale d’un rouge intense.

Saphène interne ouverte dans l’étendue de trois pouces, à la partie moyenne de la jambe, d’un rouge pourpre , épais- sie, enf aminée dans toute son épaisseur.

2° Articulations. — Une grande quantité d’un pus jaune et bien lié, dans la capsule des articulations fémoro-tibiales. Rougeur et épaississement de la synoviale.

' 3“ Org. respir. — Adhérences celluleuses dans les deux côtés de la poitrin e. Engorgement séro-sanguin de la partie postérieure de chaque poumon. ^

4® Org. digest. — R.ien de bien notable.

5® Org. de l’innerv. — Cerveau sain; injection des mé- ninges. ^

RÉFLEXIONS.

Voilà encore un cas d’inflammation du tissu séro-fibreux du cœur , chez un individu affecté de rhumatisme articu- laire aigu Mais dans ce cas, les veines et les artères ont été enflammées en même temps que le cœur, et peut-être avant lui. Les exemples de pareilles inflammations de la membrane interne du cœur ou des vaisseaux coïncidant avec une affection rhumatismale aiguë, sont bien moins rares qu’on ne l’avait jiensé jusqu’ici, .l’en ai vu tout ré- cemment encore trois nouveaux, l’un chez unjeune homme

PIIEM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 23

de 14 ans, auprès duquel M. le docteur, Sarlandière nous appeler en consultation, MM. les professeurs Broussais \ Marjolin et moi ; l’autre chez une nourrice , couchée au n“ 4 de la salle Ste-Madeleine (1), le troisième , chez une jeune fille , couchée au n” 6 de la même salle.

OBSERVATION

Jeune homme de 20 ans. — Endo-péricardite aiguë chez un sujet atteint d’épais- sissement desTalvules gauches, et d’une hypertrophie du cœur. — Voussure de la région précordiale, bruit de scie diffus et bruit de soufflet, frémissement vibratoire. — Tendance à l’assoupissement. — Accès convulsif, avec perle de connaissance, — Mort quatre ou cinq jours après les premiers symptômes de l’endocardite aiguë, — Fausses membranes rugueuses, granulées, sur le péricarde ; concrétions san- guines formées avant la mort dans les cavités gauches et droites du cceur ; concré- tion pseudo-membraneuse dans l’oreillette gauche, etc.

Un élève de l’école d’Alfort , âgé de 20 ans, d’im tempé- rament lymphatique , d’un caractère apathique, fut admis à la Clinique, le 2 décembre 1834. Ce jeune homme dit avoir eu , il y a deux ans , une maladie caractérisée par de la toux avec expectoration et de la douleur dans la poi- trine; il ne se rappelle pas si ses crachats étaient sanguino- lens et si la douleur était plus forte à droite qu’à gauche , en avant qu’en arrière. On le saigna une ou deux fois et on lui fit des frictions avec la pommade stibiée sur le devant de la poitrine. A cette même époque, il eut une anasarque générale qui se dissipa au bout de quelque temps. Il ressen- tit, il y a trois mois, des maux de tête assez violens, à la suite desquels survint une bouffissure du visage avec enflure des jambes le soir ; la respiration devint de plus en plus gênée, et lorsqu’il marchait vite ou qu’il montait, il éprouvait un

(i) Dans ces deux cas, après des douleurs plus ou moins vives de plusieurs articulations, et des symptômes d'inflammation interne du cœur, une douleur s’est fait sentir dans l’un des membres inférieurs , tiirtoid au mollet ; ce membre s’est inhltré, les veines se sont développées, et le tronc de la saphène s’est trans- formé en qu cordon dqr, avec douleur à la pression ^ efp,

2/| MALADIES DU CŒUR EN l’ARTJCULIEU.

essoufflement considérable , ainsi que des battemens du cœur.

Etat a l'entrée. Peau décolorée, pâleur et bouffissure gé- nérale de la face , avec légère teinte violacée des lèvres ; œdème autour des malléoles; le malade accuse une dou- leur vague dans la poitrine.

Voussure très manifeste dans la région précordiale ; matité de 4 pouces 8 lignes transversalement et de 4 pouces 6 lignes verticalement; frémissement vibratoire obscur dans toute la région précordiale; bruit de frottement su- perficiel , diffus isochrone aux mouveraens du cœur, ac- compagné d’un bruit de soufflet distinct , pendant la con- traction des ventricules , ayant son maximum d’intensité au niveau de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. La main sent les battemens du cœur dans toute l’étendue de la matité; la pointe de cet organe est fortement déviée à gauche; les mouvemens du cœur ne sont pas sensibles à l’inspection.

Résonnance bonne de la poitrine; la respiration se fait bien; pouls à 80, petit, intermittent ; point de toux ni de crachats; langue couverte d’un enduit jaune, légère- ment rosée sur ses bords et à sa pointe. {Orge et chiend. gom. 3 p.;lav. huileux').

3. L’enflure des extrémités n’existe plus; même bouf- fissure de la face ; les réponses sont plus lentes; léger état , de somnolence. {Orge ef chiend. nitré goutt. de crot. tigl.

4. Le malade n’a été qu’une fois à la selle.

5 et 6. Douleurs sourdes dans toute la poitrine, augmen- tant un peu pe7idant de fortes inspirations ; battemens du cœur réguliers , toujours accompagnés d’un bruit de frot- tement très marqué, sec, superficiel, analogue au bruit qu on produit en sciant du bois , coïncidant toujours aussi avec un bruit de soufflet profond, imitant par intervalles une sorte de piaulement ; l’oppression est plus manifeste que les jours passés; la langue se sèche; la peau s’échauffe;

PRliM. CATÉG. d’oBSEIW. d’eNDOC ARDITE. q5

rassoiipisseinent augmente; le malade, comme à l’ordi- naire , répond à peine aux questions qui lui sont adressées. .Te fais remarquer aux élèves la ressemblance qui existe entre l’état de ce malade et celui du sujet de l’observa- tion 1"®.

Diagnostic. — Endo-péricardite aigu'è, grefj ée sur une an- cienne lésion des 'valvules gauches, suivie d’ hypertrophie géné- rale du cœur.

7 et 8. L’état fébrile qui , les jours précédons, était nul ou presque nul, est maintenant très marqué ; soif vive; langue sèche , rugueuse , lèvres et dents croûteuses ; pouls petit, régulier, à 88-92; respiration accélérée; chaleur et sécheresse de la peau ; pressentiment d’une fin prochaine. Le malade n’accuse point de douleur dans la région précor- diale , même pendant la percussion. Le bruit de. scie dans foute la région indiquée persiste avec une grande intensité, et on l’entend même en éloignant un peu l’oreille de la poitrine : il est double comme les mouvemens du cœur, et nous paraît évidemment produit par le frottement récipro- que des deux feuillets du péricarde, recouverts de fausses membranes inégales et rugueuses. Le bruit de piaulement a disparu; le frémissement vibratoire persiste; les battemens du cœur se font sentir dans une grande surface , mais ne sont pas bien détachés ; un peu de délire alternant avec un assoupissement plus profond.

A peine la visite était-elle achevée , que le malade perd toiit-à-coup connaissance : écume à la bouche; renverse- ment de la tête à droite; figure colorée; veines jugulaires gonflées; légers mouvemens convulsifs des yeux; pupilles dilatées , se contractant sous l’influence de la lumière ; res- piration stertoreuse ; frémissement vibratoire des lèvres à chaque mouvement d’expiration ; membres dans une réso- lution complète. Les battemens du cœur sont remplacés par des palpitations tellement fortes , qu’elles frappent les parois peetorales à l’instar de véritables coups de marteau;

26 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

bruit de scie considérablement augmenté (1). [Vèsicat. aux jambes ; sinapismes ; lav. • diète.)

9. Le malade est revenu de l’état violent de la veille, et il

a un souvenir confus de ce qui s’est passé ; il a éprouvé un léger épistaxis (2) j pouls à 96-100. [Sinap. diète.)

10. Assoupissement plus profond ; respiration gênée, pouls à 72 pulsations, régulier, très petit; mêmes bruits du cœur. {Même tisane; large 'vésic. à la nuque; sinap. aux cuis- ses ; lav. piirg. ; diète. )

L'assoupissement va croissant. Mort , à onze heures du soir.

Autopsie cadavérique 82 heures après la mort.

I® Habit, extér. — Décoloration générale du sujet.

2® Organ. circul. et respirât. — Le péricarde contient qua- tre bonnes cuillerées de sérosité de couleur d’acajou. Le feuillet pariétal paraît être épaissi, et présente des arbori- sations très manifestes , qui ont lieu dans le tissu cellulaire sous-sérèux ; sa surface, libre, est généralement lisse et polie. Le feuillet cardiaque est couvert sur toute sa face antérieure de fausses membranes, minces, molles, d’une récente formation. En tirant à gauche, on voit une lanière de fausse membrane, récente et molle, réunir les deux feuillets.

Après avoir enlevé ces fausses membranes, on aperçoit la surface du feuillet viscéral, qui est polie; quelques ar- borisations se remarquent dans le tissu cellulaire sous-sé- reux du cœur. ^

La partie du feuillet qui recouvre la face postérieure du cœur est tapissée de fausses membranes d’une assez grande consistance , s’enlevant par larges lambeaux , ayant exacte-

(1) Ces acciclens sont an nouveau trait de ressemblance entre ce malade et celui de l’observation i”.

(a) Encore un trait de ressemblance entre ce maladp et celui de l'obierT valion »***

PREM. CATÉG. d’oRSERV. d’eNDOCARDÏTE. 27

ment l’aspect de la viembrane muqueuse de la langue d’un herbivore. Tout-à-fait à droite, en tirant vers la face anté- rieure de l’oreillette droite, on aperçoit encore une lanière de fausse membrane qui réunit les deux feuillets opposés du péricarde. Les fausses membranes de la face postérieure montent jusqu’à la base des gros vaisseaux. Dans certains points , le feuillet viscéral du péricarde a près d’une ligne d’épaisseur.

Le cœur, rempli de caillots, a 5 pouc. de hauteur. Son diamètre transversal est de 4 pouc. et demi ; son diamètre antéro-postérieur, de 3 p.

Le poids du cœur est de 55q gram.

Le ventricule droit est généralement hypertrophié; ses parois ont dans certains points 4 hg. d’épaisseur, et 3 lig. vers la pointe. La valvule tricuspide est un peu épaissie; l’oreillette ne présente rien de remar- quable. Un caillot décoloré et d’une formation antérieure à la mort passe par l’orifice auriculo-ventriculaire droit , et se contourne autour de la valvule pour se rendre à l’àr- tère pulmonaire. Gettef concrétion, molle, élastique en quelques points, ressemble assez à une fausse membrane , ou bien à la couenne inflammatoire du sang. ‘

Les valvules aortiques ferment assez exactement leur ori- fice, mais elles sont fortement épaissies à leur bord libre. Un caillot décoloré, d’une bonne consistance, comme pseudo- membraneux , passe par l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, se réfléchit sur un tendon de la valvule mitrale et flotte librement dans la cavité du ventricule gauche. Les parois de ce ventricule ont à peu près i pouc. d’épaisseur, et sa cavité est à peu près normale. Le tissu charnu du cœur est ferme et plus vermeil qu’à l’état normal.

La valvule bicuspide, très épaissie, fongueuse, rougeâ- tre,présente des inégalités, des aspérités d’ancienne date. Les deux colonès charnues, ou muscles tenseurs de la valvule, sont énormément hypertrophiés; il ep est ainsi de leurs

128 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

tendons. Les filets tendineux de la lame postérieure de la valvule sont comme mêles ensemble, raccourcis, et cette lame est en partie adhérente à la paroi ventriculaire , soit par suite du raccourcissement de ses filets tendineux, soit peut- être aussi par suite de productions cellulo-fibreuses acciden- telles. En l’aison de cette disposition , cette lame de la val- vule ne pouvait jouer dans toute sa liberté.

La membrane interne de roreillette gauche est tapis- sée d’une fausse membrane, qui lui adhère partout avec assez de force. Cette membrane est comme plissée , froncée à l’instar de la membrane interne du vagin , ou mieux de la membrane interne des veines dans certains cas de phlébite. t

Engouement considérable dans la partie déclive des deux poumons. Des adhérences anciennes unissent le pou- mon droit aiix parois pectorales. De semblables adhérences existent à gauche, entre le péricarde et la plèvre pulmo- naire voisine.

3® Org, digest. et annex. — Un peu de sérosité dans le péritoine. Ramollissement de la membrane muqueuse gas- trique en certains points.

Le Joie , volumineux , est fortement congestionné.

La rate est légèrement hypertrophiée, mais elle ne dé- passe pas les fausses côtes.

4° Org. de l'innero. — A l’ouverture du crâne, il s’écoule un peu de sérosité. Les fosses occipitales contiennent deux à trois cuillerées d’un liquide rougeâtre. L’arachnoïde est généralement injectée, et principalement! sur le lobe ante- rieur 'gauche , où elle est manifestement épaissie. La sub- stance cérébrale est sablée de sang, surtout à gauche.

Les ventricules contiennent un peu de sérosité.

RÉFLEXIONS.

La complication de l’endocardite avec la péricardite , clans le cas précédent, est une circonstance qui rend difû-

PREM. CATÉG. d’oBSERV. ü"eN ÜOCARDITE. 29

elle la détermination précise des signes propres à la pre- mière de ces phlegmasies. Il me semble probable que les phénomènes observés au moment de l’entrée du malade dépendaient exclusivement de l’ancienne maladie du cœur, et que les symptômes de la péricardite et de l’endocardite aiguës ne remontent que vers les 5 ou 6 décembre. L as- soupissement, la perte de connaissance, les légers mouve- mens convulsifs, nous paraissent avoir coïncidé avec la formation des concrétions sanguines dans les cavités du cœur.

L’endocardite compliquée est une maladie , j’oserai le dire, fort commune; mais il n’en est malheureusement pas ainsi de l’endocardite pure, simple , dégagée de toute complication. Je dis malheureusement , car rien ne serait plus propre à éclairer le diagnostic de cette phlegmasie que des cas de ce dernier genre.

L’observation suivante me paraît être un cas d’endocar- dite suraiguë , simulant , sous plusieurs rapports , une pleuro-péricardiie.

OBSERVATION Û4'.

r

Femme d’environ ao ans. — Tuberculisation des poumons, surloul du gau- che. — Tout-à-coup, sentiment de douleur et d’anxiété dans la région du sein gauche, oppression extrême, palpitement du cœur, bruits valvulairés obscurs , remplacés par un bruit de froissement léger; pouls petit, misérable; pâleur et lividité du visage. — Mort le quatrième jour après les accidens. — Traces d'une ancienne péricardite ( adhérences fibreuses très résistantes). — Traces d’une ancienne endocardite valvulaire. — Concrétions récentes , comme pseudo-mem- braneuses , dans les cavités du cœur. — Rougeur des valvules aortiques. — iTu- bercules disséminés et excavations tuberculeuses dans les poumons.

Une jeune femme, d’une vingtaine d’années, était en- trée dans le service clinique pour une tuberculisation pul- monaire au troisième degré. Elle était dans un état de demi- marasme. Elle ne paraissait pas encore arrivée vers le terme fatal , lorsque , dans les derniers jours de décembre

3o MALADIES DU CCEDII EN PARTICULIER.

1834, elle fut prise tout-à-coup d'un étouffement et d’une anxiété extrêmes, avec sentiment de douleur et d’oppres- sion dans la région précordiale et au-dessus du sein ( c’est du côté gauche que nous avions constaté la principale ca- verne, vers la région axillaire ).

La respiration était à 60 par minute; le pouls petit, mi- sérable , à i2o-i3o. Il existait une matité très étendue dans la région précordiale, matité qui se confondait en haut avec celle due à la tuberculisation pulmonaire.

L’exploration des bruits du cœur était difficile , en rai- son de la fréquence de la respiration f dont le murmure se mêlait à ces bruits ( le besoin de respirer était tel, que la malade ne pouvait retenir sa respiration pendant quel- ques secondes). Nous constatâmes cependant que les bruits du eœur étaient très obscurs , étotiffés , et comme rempla- cés par une sorte de murmure de faible froissement. L’impulsion du cœur était médiocre, malgré l’étal de palpitement continuel ; ses battemens étaient réguliers comme ceux du pouls.

Face pâle, livide, profondément altérée.

Nous fîmes appliquer des ventouses scarifiées, puis un vésicatoire. Tout fut inutile , et la malade succomba le quatrième jour après le début des accidens surajoutés aux symptômesde la tuberculisation (3o décembr<^. L’ausculta- tion pratiquée chaque jour nous fournit les mêmes résul- tats : le pouls resta petit et misérable, le visage toujours anxië, pâle, blême; les lèvres un peu violacées.

Autopsie cadavérique , 12 heures environ après la mort.

Cœur énorme pour une phthisique, double du poing du sujet. Le volume du cœur tenait à la fois à la distension de cet organe par une grande quantité de sang coagulé, et à l’hypertrophie. Agauche, le péricardeadhérait étroitement à la plèvre pulmonaire, et celle-ci, à la plèvre cos- tale. Ces adhérences étaient anciennes, plutôt fibreuses

PREM. CATliG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 3l

que celluleuses. Aucune trace de pleurésie ou de péricar- dite aiguës (i).

La portion du cœur non recouverte par les poumons avait la largeur de la paume de la main. Dans la région ex- terne et postérieure des cavités gauches , le péricarde car- diaque adhérait par un tissu fibreux très résistant au péri- carde pariétal. Sur les cavités droites, le péricarde était libre, parsemé de taches laiteuses, fausses membranes qui s’enlevaient facilement avec la pince. Il y avait peu de sérosité dans cette portion du péricarde.

Le sang contenu dans les cavités droites consistait en un énorme caillot blanc , évidemment formé avant la mort , tout-à-fait semblable à de la chair décolorée , à la couenne dite inflammatoire, ou bien encore aux lames du coagulum d’un sac anévrismal. Il distendait le ventricule et l’oreil- lette, et se prolongeait dans l’artère pulmonaire et la veine cave. Des portions du caillot étaient intriquées dans les colonnes charnues et dans les tendons valvulaires : là, il formait de petites concrétions arrondies, friables, et un peu moins pâles qu’ailleurs. Nulle rougeur de la membrane interne des cavités droites.

Les trois lames de la valvule tricuspide sont très nota- blement hypertrophiées, et, à leur bord libre, existent plu- sieurs petites granulations fibro-cartilagineuses, criant sous le scalpel (2). Hypertrophie médiocre du ventricule droit, qui est dilaté.

Le sang contenu dans les cavités gauches était aussi concrété et décoloré ; les caillots ne remplissaient pas complètement ces cavités , et paraissaient moins anciens que ceux des cavités droites. La valvule bicuspide était

(1) Pendant la rie de la malade, nous avions pensé qu’il fallait attribuer, en partie du moins , les derniers et brusques accidens qu’elle avait éprouvés, à une pleuro-péricardite aiguë intercurrente.

(a) La valvule n’était pas déformée, et pouvait fermer sou oriâce.

32 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

hypertrophiée et fibro-cartilaginisée à son bord libre , comme la tricuspide (i). — Hypertrophie médiocre du ventricule gauche avec dilatation.

Valvules aortiques un peu épaissies , mais bien con- formées , j’OJiges. Point de rougeur de la membrane in- terne des cavités gauches ni de celle de l’aorte.

Tubercules disséminés, cavernes dans les poumons, et surtout' à gauche.

RÉFLEXIONS.

Dans ce cas , comme dans le précédent , nous voyons une affection aiguë du cœur entée sur une affection an- cienne : savoir l’épaississement des valvules, l’adhérence fibreuse dû péricarde, etc.

Nous avons cru devoir désigner sous le titre d’endocar- dite, l’affection aiguë qui a précipité la fin de celte ma- lade. En effet, les accidens survenus tout-à-coup dans les derniers jours, ne pouvaient réellement être attribués qu’à une pleuro-péricardite, ou à une endocardite aiguë. Or, nous n’avons trouvé aucun indice, aucun vestige de pleu- résie ni de péricardite récente. Ce n’est donc qu’à l’en- docardite que nous pouvons rattacher les accidens dont il s’agit. La formation d’énormes concrétions adhérentes, entortillées autour des tendons et des James valvulaires, le prolongement de* ces concrétions dans les gros vais- seaux , voilà une circonstance qui nous explique plusieurs des phénomènes observés, tels que la petitesse extrême du pouls, la pâleur , la tendance aux lypothymies , à la suffo- cation et l’anxiété.

Dira-t-on que les concrétions du cœur n’étaient pas l’effet d’une endocardite? je me suis fait bien souvent

(i) Celle TalTulc n'élaU pai non plui déformée, et pourait fermer ion orifice.

pREM. cATÉa. d’obseev. d’endocabdite. 33

moi-même celte objection, soit à l’occasion de ce fait, soit à l’occasion de faits analogues. Or , après avoir exa- niiné avec toute 1 attention dont je suis capable cette grave objection, j’ai pensé qu’elle était plus spécieuse que solide. Sans doute , il est un grand nombre de cas dans lesquels des concrétions sanguines sont indépendantes d’une endocardite; mais, lorsque chez un individu qui a présenté des symptômes tels que ceux éprouvés par cette malade , on rencontre dans le cœur des concrétions évidemment formées avant la mort, décolorées, à demi organisées, adhérentes, analogues à de fausses mem- branes pelotonnées, ou à la couenne inflammatoire, il est infiniment probable qu’elles ont été la suite d’une endo- cardite.

OBSERVATION 45e.

Homme de 35 ans. — Pleuro-pneumonie et endo-péricardite aiguës. — Bu(^ lemens Tiolens du cœur, avec bruit de soufflet et matité de la région précor- diale. — Recrudescence. — Mort vers le \ingl-et-unièmejour après le début de la première attaque de pleuro-pneumonie. — Rougeur des vahules aortiques et biruspide, et de la surface interne de l’oreillette gauche; épaississement, bour- souflement des valTules indiquées , arec concrétions comme pseudo-membra- neuses. — Concrétions sanguines blanches, adhérentes dans les cavités gauches et dans l’aorte, etc.

Un potier de terre, âgé de 35 ans, d’une assez bonne constitution, mais triste et mélancolique, fut admis à la Clinique, le lo juin i834- Le 7 du même mois, il fut pris d’une douleur de côté, qui l’empêchait de respirer et de tousser, et de frissons suivis de fièvre.

Voici quel était son état , le 10 et le ii.

Face d’un jaune livide, abattue, triste; peau chaude ; pouls fort, vibrant, à 100 puis, par minute ; 28 à 82 inspi- rations par minute.

La partie antérieure du côté droit de la poitrine rend uir a- 3

34 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

son clair; cependant la respiration est obscure en tirant vers la région externe. La partie postéi ieure résonne mal ; souffle et bronchophonie dans les fosses sus et sous-épineu- ses; respiration obscure, avec crépitement à la région in- férieure.

Crachats visqueux , aérés , d’une belle teinte rouillée ; douleur vive dans le côté droit.

' Les battemens du cœur sont forts et très étendus. La ma- tité de la région précordiale est de 5 p. en travers, et de 3 p. verticalement. Si le malade reste assis dans son lit, la matité descend de i p. à i3 lignes plus bas, et on trouve de la ré- sonnance dans une étendue égale en haut, là où existait de la matité pendant le décubitus sur le dos.

Il existe un double bruit de soufflet ou de frottement assez âpre dans la région précordiale ; (toutefois ce phénomène est beaucoup plus marqué pendant la contraction ventri- culaire , que pendant la diastole. Le bruit est aussi plus sourd , plus âpre , plus étouffé vers la pointe du cœur que vers sa base, à peu près également distinct et dans la région des cavités droites , et dans celle des cavités gauches. A 2 pouc. et demi au-dessous et un peu en dehors du mame- lon, vient frapper la pointe du cœur, en soulevant forte- ment la région pectorale. La main appliquée dans les autres points de la région précordiale , ne sent pas distinctement les battemens du cœur.

Le malade dit n’éprouver aucune douleur dans le coté gauche.

Les battemens des artères carotides et sous-clavières sont très-forts, étendus et accompagnés d’un gros bruit de soufflet, et d’un frémissement vibratoire des plus distincts.

Langue humide, ventre un peu ballonné etgargouillement dans la fosse iléo-cœcale.

Diagnostic. Pleuro-pneumonie à clrvite, surtout au sommet^ — Endopéricardite.

PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 35

Prescription. Trois saignées da bras, et 3o sangsues sur la région précordiale, dans les journées des lo et ii ; boiss. éinolL; catapl.; lavent.', diète.

12. Une couenne jaune , dense , très ferme, recouvre le caillot (îes trois saignées, qui est lui-même très ferme, élastique comme du gluten,

Les crachats sont moins rouillés ; pouls à 84 » moins dur et moins tendu ; respiration à 24-28; peau moins chaude ; visage meilleur; matité , souffle et bronchophonie dans la moitié supérieure de la face postérieure du côté droit.

Nous constatons par l’inspection et la mensuration une légère voussure de la région précordiale; la matité a cepen- dant diminué de i pouc, transversalement, et de 4 üg» de haut en bas.

La main sent les battemens du cœur dans une plus grande étendue qu’hier ; ils sont un peu moins forts et soulèvent encore le 5' espace intercostal ; le bruit de frottement est plus sourd, diffus , superficiel , et imite assez bien le bruit qu’on produit en grattant une étoffe avec le bout du doigt; il .masque presque complètement le double claquement val- vulaire.

Battemens des artères carotides , moins violens et moins bruyans.

Une saignée ; deux vent, searif. en ariière a droite.

13. Le malade a passé une meilleure nuit, et a un peu sué; crachats à peine rouillés; douce moiteur de la peau; pouls

à 8o-84*

Les battemens du cœur sont beaucoup moins forts et sou-’ lèvent à peine le 5* espace intercostal ; on les sent mainte» nant au palper dans toute la région précordiale. La mj^ tité est de 2 p. 8 1. de haut en bas, et 4 p* i !• trana versalement. Le bruit de frottement est bien moins pro# noncé; il n’aceompagne même distinctement que la systole, le second bruit du cœur reprend sa clarté; dans la région correspondante à l’orifice auriculo-ventriculaire gauchie /

3.

36 MALADIES DD COEUR EN PARTICULIER.

existe , outre le bruit de frôlement diffus et superficiel , un

vrai bruit de soufflet.

Looch hl.; tlirid. gr. x; 'viol, guim.; diète. i/{. La matité précordiale n’est plus que de^ p. 3 l. transversalement, et de 2 p. 6 1. de haut en bas. Ledou- î ble bruit du coeiir se fait entendre distinctement à tra- ! vers le bruit de frottement, qui a beaucoup diminué.

Peau sudorale , d’une chaleur presque normale ; pouls souple , à 80 ; respiration facile.

i5 et 16. Visage altéré; tristesse profonde; réponses len- tes, prononcées d’un air hébété et indifférent; cependant l’état du cœur et des poumons est de plus en plus satisfai- sant; le pouls esta 72; la respiration à 24 ; il y a toujours du retentissement de la voix , et peu de résonnance à la région supérieure de lapartiepostérieureducôtédroit,maislemur- mure vésiculaire revient à la région inférieure. — Le bruit de frottement du cœur diminue sensiblement chaque jour. | Large 'vésicat. en arrière h droite ; eau de poulet.

Les jours suivans, la tristesse continue ; le malade témoi- gne unvif désir de revoir son département (Ille-et-Vilaine). INous nous efforçons vainement de le consoler; dans cet état !, de nostalgie , il oublie même ses besoins les plus pressans, ■ et plusieurs fois on a été obligé de le sonder. ( On élève gra- duellement la dose de ses alimens ).

Le malade se lève nu , se promène ; contracte du dévoie- ment; puis survient une récrudescence de la pneumonie ; le pouls, qui était tombé à 60 pulsations, et avait perdu sa ] vibrance , s’élève à 128, et redevient vibrant; des saigne- :■ mens de nez se manifestent à plusieurs reprises; la langue î est sèche, croûteuse ; l’haleine fétide; les crachats prennent J un aspect cendré, purulent; et la mort arrive le 29 juin. Dès s le 24, la matité précordiale n’existait plus que vers l’extré- mité inférieure du sternum, et il ne restait plus qu’un très v. léger bruit de souffle.

Autopsie cadavérique, 22 heures aprèsla mort, (La tempéra- -I

PREM. CÂTÉG. d’observ. d’endocardite. 3y ture de l’air n’a pasélé très chaude depuis lamort du malade.)

Habit, extér. — Demi-marasme 5 décoloration de la peau; pâleur jaunâtre du visage; nulle trace de décom- position du cadavre.

2® Org. circuL et respir. — Le péricarde contient en- viron deux cuillerées d’une sérosité limpide , un peu jaune. Sa surface interne offre une teinte opaline ; dans la portion du péricarde qui se réfléchit autour de l’ori- gine des gros vaisseaux , on rencontre quelques granu- lations du volume d’un petit grain de chènevis , se déta- chant facilement de la membrane séreuse, qui est intacte au-dessous d’elle. Distendu par du sang coagulé, le cœur est d’un quart environ plus gros qu’à l’état normal. Les caillots contenus dans les cavités droites, en grande partie décolorés, fibrineux, adhèrent aux colonnes char- nues ainsi qu’aux valvules. La valvule tricuspide est mince et transparente. Vers l’origine de l’artère pulmo- naire, l’endocarde offre une plaque d’une teinte opaline et comme laiteuse. Les valvules et la membrane interne de l’artère pulmonaire sont parsemées de plaques d’un rouge vif et vermeil. L’épaisseur des parois de l’oreillette et du ventricule droits est sensiblement normale. La portion du ventricule gauche, la plus voisine de l’orifice auriculaire , contient un caillot fibrineux , ferme , qui se prolonge dans l’aorte en s’amincissant : il est forte- ment adhérent aux colonnes charnues, ainsi qu’à la val- vule bicuspide, autour de laquelle il est comme entortillé. La portion de V endocarde qui recouvre celte 'valvule et les ■valvules aortiques est d'un rouge plus prononcé et plus -vif encore que la portion qui revêt les ■valvules de V artère pulmo- naire. Les deux lames de la ■valvule bicuspide et leurs tendons sont épaissis , hypertrophiés ; V épaississement est encore plus marqué aux ■valvules aortiques, surtout à leur bord libre, qui est boursouflé. Toutes ces ■valvules sont d'ailleurs bien confor- mées, et peuvent fermer exactement les orifces gauches. Leur

38 MALADIËS DU COEUR EN PARTICULIER.

tissu crie légèrement sous V instrument qui les divise, La rougeur 'valvulaire s'étend sur la membrane interne de b oreillette gauche, () k elle est disséminée par plaques. Celte membrane s'enlève par larges lambeaux , et nous a para notablement épaissie. Au- clessoüS d’ellë , le tissu musculaire est parfaitement sain. Mêlne apris un lavage réitéré, il est resté quelques petits caillots fibrineux adhérent au bdrd libre de la 'valvule bicuspide, et \'întrélàcés avec ses filets tendineux (ces concrétions res- semblent assez à de petites masses pseudo-membraneuses). La surface interne du •ventricule gauche est plutôt pâle que vermeille. L’épaisseur de ses parois, à la base, est de 7 lignes; sâ cavité est un peu grande.

L’aorte contient, dans toute sâ longueur, du sang en partie coâgulé; elle présente une rougeur partielle, dis- tribuée par plaques ou par petits rubans , plus prononcée vers la crosse de l'âorte et les artères qui en naissent, que partout ailleurs; elle s’affaiblit dans l’aorte thoracique, et disparaît presque entièrement dans l’aorte ventrale. Les plaques rouges ne sont pas plus nombreuses dans les régions déclives de l’aorte que dans les autres régions. La membrane interne de l’aorte se détache facilement de la membrane moyenne, qui est tout-à-fait saine.

La veine cave inférieure est en partie remplie par du sang coagulé , et conserve sa blancheur normale.

Le côté gauche de la poitrine contient un verre environ de sérosité sanguinolente. Les lobes supérieur et moyen du poumon droit sont adhérens en haut et en arrière et dans un état d’hépatisation grise. La surface des déchirures de leur tissu offre un aspect grenu, et il en ruisselle par la pression un liquide tout-à-fait purulent. Le ramollissement est tel, qu’il suffit d’appuyer légèrement les doigts pour les enfoncer dans la substance pulmonaire... Le pou- mon gauche, encore assez crépitant, offre à sa partie postérieure un engouement plus séreux que sanguin...

3” Org. dig. et annex. — Rougeur foncée dans la région

pREM. cat]5:g. d’observ. d’endocardite. 39 splénique et pylorique de l’estomac, avec ramollissement léger; ailleurs, teinte un peu ardoisée. Développement des follicules isolés du duodénum et de la fin de l’intestin grêle, où existe une teinte ardoisée de la muqueuse. Rougeur foncée, vineuse, de la membrane interne du gros intestin , avec développement considérable des fol- licules. On trouve dans cet intestin quelques matières fécales, à demi solides et à demi liquides. — Foie un peu développé, présentant vers son bord inférieur un kyste rempli d’une matière melliforme. La vésicule, du vo- lume d’une grosse poire , contient une bile ti’ès claire ^ un peu jaune.

4® Org. de Vinnerv. — Le cerveau est abreuvé d’une grande quantité de sérosité limpide ; le réseau de la pie- mère est infiltré de ce liquide ; on en trouve environ un quart de verre à la base du crâne; les ventricules laté- raux en contiennent une bonne quantité, et sont plus amples qu’à l’état normal. Leurs parois n’offrent point de ramollissement. La substance des hémisphères céré- braux , du cervelet et de la moelle alongée, est d’une bonne consistance , plutôt pâle que rouge ou injectée.

RÉFLEXIONS.

Cette observation mérite de fixer toute notre attention. Les phénomènes que présentait le maladeau moment de l’entrée, ne permettaientpas de méconnaître une pleuro-pneumonie, compliquée d’une inflammation des enveloppes du cœur: revenons sur les signes de cette dernière. Notons d’abord qu’avant la maladie aiguë pour laquelle le malade est entré à l’hôpital, il n’avait rien éprouvé qui put faire soupçonner l’existence d’une ancienne affection du cœur. Analysons maintenant les signes fournis par l’exploration du centre circulatoire et des fonctions de la circulation. Voici ces signes : battemens du cœur forts, étendus, accom- pagnés d’un pouls large, plein et vibrant; matité de la ré-

Jo MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

gion précordiale dans 5 p. d'étendue transversalement, et dans 3 p. verticalement; matité dont le niveau varie selon la position du malade; double bruit de scie, de râpe ou de soufflet dans la région du cœur. Or, je le demande, quelle est l’affection aiguë du cœur, sinon une endo-péricardite , qui ait pu donner lieu aux phénomènes ci-dessus exposés? On dira peut-être qu’il suffisait d’une péricardite pour les produire. Ce fut aussi notre première pensée; mais, consi- dérant que le bruit anormal que nous entendions dans la région précordiale paraissait se passer, au moins en partie, à l’intérieur du cœur, et que l’épanchement dans le péri- carde devait être peu considérable , puisqu’il n’empêchait pas complètement de distinguer, à la vue et à la main, de forts battemens du cœur; sachant d’ailleurs combien il est commun de rencontrer une endocardite générale, ou simple- ment valvulaire, dans les cas de violente péricardite, nous crûmes devoir admettre l’existence simultanée de la péri- cardite etde l’endocardite. Au reste, la marche de la mala- die et l’ouverture du cadavre confirmèrent notre diagnostic.

Je dis d’abord que la marche de la maladie a prouvé l’existence de l’endocardite; en effet, le bruit de soufflet ou de scie a persisté à une époque où il n’existait plus dans le péricai'de aucune lésion à laquelle on pût le rattacher. Il ne pouvait alors être attribué à autre chose qu’aux lé- sions produites par l’endocardite.

Je dis, en second lieu , que l’ouverture du cadavre a dé- posé en faveur de notre diagnostic. En effet , ce n’est véri- tablement qn’à une endocardite que l’on peut rapporter les lésions que nous avons rencontrées dans la membrane interne du cœur, et spécialement dans les valvules ; savoir, la rougeur par plaques. Je boursouflement ^fongueux du bord libre des valvules* aortiques), les concrétions fibri- neuses, ou plutôt pseudo-membraneuses, adhérentes au bord libre de la valvule bicuspide, enfin l’épaississement de la membrane interne de l’oreillette gauche.

PHEM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOGARDITE. l\ 1

Sous l’influence des émissions sanguines à haute dose, l’clat du malade s’améliora rapidement. Des le cinquième jour, la matité précnrdiale avait diminué de deux pouces transversalement, et d’un demi-pouce de haut en bas. Le mouvement fébrile était presque nul , la respiration libre ; mais la nostalgie et la récrudescence de la pneumonie nous firent perdre le fruit de nos soins, et le malade suc- comba- Le poumon droit avait passé rapidement à l’état d’hépatisation grise ou de suppuration. Ce n’est pas le seul cas où nous ayons vu une récrudescence de pneumonie en- traîner ainsi rapidement la suppuration; mais cette cii'- constance étant étrangère à notre sujet, il nous suffira de l’avoir signalée ici.

OBSERVATION Me.

Homme de 27 ans. — Pleuro-pneumonie au troisième degré ( suppuration). — Phénomènes lyphoides. — Mort quinze à vingt jours après le début delà pleuro-pneumonie. — Rougeur de la ciembrane interne du cœur, avec épaissis- sement ou boursouflement fongueux de la valvule bicuspide ( point de lésions .semblables dans les cavités droites ). — Concrétions sanguines dans les cavités du cœur '( celle de l’oreillette gauebe. est adhérente). — Raoiollissemcnt gris, infiltration purulente du poumon droit.

Un maçon , âgé de 27 ans , fut admis à la clinique le 26 . mai i834* U était atteint d’une pleuro-pneumonie dont le début remontait à une huitaine de jours, et qui était compliquée de phénomènes bilieux ou gastriques.

Crachats légèrement^rouillés , matité, souffle bronchi- que, bronchophonie a la partie postérieure du côté droit , toux assez fréquente, oppression; peau sèche, aride, brû- lante; pouls à 120, peu développé; langue rouge à la pointe , sèche , râpeuse , fendillée ; tension de l’épigastre , gargouillement dans la région iléo-cœcale , céphalalgie, agi- tation, insomnie.

Saign. de 3 pal.; boiss. go mm.; diète.

Le lendemain 27, peu de changement : appareil typhoïde

4^ MÀtADIES DU UOEUR EN PARTICULIER.

plus marqué; 48 inspirations; couenne inflammatoire sur le caillot de la saignée d’hier.

Une doubl. saign.; 'veut, scarif. a droite.

28. Soulagempnt : pouls à 108, respiration à 28-32 ; crachats moins rouilles qu’hier; sueurs dans la nuit.

Une saignée.

29 et, 3o. Délire par intervalles, avec vociférations et cris aigus.

Saign.; 'vésicat.

3i. Le malade est tranquille; les crachats ne sont pas rouillés.

i" juin. Crachats un peu rouillés, puriformes- un peu de' trouble dans les idées.

2. Gémissemens continuels; un peu de délire le soir; odeur fétide; langue sèche, brunâtre; peau sèche et chaude; pouls à 1 16; 32 inspii'ations. .

3. La stupeur est très prononcée ; somnolence. — Mort

à 3 heures 1^2. .. '

Autopsie cadavérique , 18 heures après la mort.

Org. respir. et circulât. — Le poumon droit -est hépatisé dans toute son étendue , et recouvert de fausses membranes minces. La pression fait ruisseler, à la surface des incisions pratiquées dans le tissu pulmonaire, un liquide grisâtre, boueux, véritablement purulent. Engouement et splénisa- tion de la partie postérieure du lobe inférieur du poumon gauche...

Le volume du cœur est à peu près nonnal. Cet organe con- tient une grande quantité de sang, en caillots décolorés dans les oreillettes et le 'ventricule droits , liquide dans le 'ventricule gauche i Lé caillot de V oreillette gauche est légèrement adhé- rent. Un caillot existe à V origine de V aorte, dont les 'valvules épaissies offrent une rougeur qui résiste au lavage. Cette rou- geur est plus prononcée encore dans la 'valvule bicuspide , qui est épaissie et boursouflée vers son bord libre. Les valvules des cavités droites sont, au contraire, pâles, décolorées. La

PREM. CATÉG. d’oBSERY. d’eNDOCARDITE. 43

membrane interne de l’aorte offre un fond jaune*nankin , sur lequel tranchent quelques rubans rosés. Le caillot rcn contré à l’origine du vaisseau s’étend jusqu’à la naissance desartères iliaques, où il se termine en pointe. On rencon- tre çà et là quelques taches jaunes, anciennes.

Nous croyons pouvoir nous abstenir de rapporter ici ce que nous observâmes dans les centres nerveux et l’appareil digestif.

RÉFLEXIONS.

Dans cette observation, comme dans les précédentes, on voit que les caractères anatomiques de l’endocardite exis- tent à leur maximum d’intensité sur les valvulés. Il est dés cas où ces valvules portent seules les traces de cette in- flammation , comme dans la seconde observation de ce cha- pitre (i).

.7

(i) En Toicî deux autres exemples assez remarquables.

Obs. 4/*. — Le a8 avril 1829, j’assislai à l’ouverture d’un jeufie homme vi-> goureux , mort d’une pleuro-pneumonie compliquée de péricardite ( service de M. Lerminier ). Hépatisation des poumons, fausses membranes pleuréti- ques , etc. Epanchement purulent et fausses membranes dans le péricarde...

Substance charnue du cœur saine.

Rougeur et léger épaississement des valvules du cœur. La membrane interne du cœur, là où elle ne recouvre pas les valvules; celle de l’aorte, de l’artère et des veines pulmonaires , n’offrent aucune trace de rougeur, bien que ces vaisseaux contiennent du sang , en partie liquide, en partie à demi coagulé. ,

Dans l’observation suivante l'êndocardite valvulaire a duré plus long-temps , et a laissé à sa suite non seulement de la rougeur et un léger épaississement, mais un véritable état fongueux de la valvule affectée.

Obs. 48*. — Vers la fin de novembre i834, nous ouvrîmes une fille de' aoans, généralement infiltrée et ascitique, à la suite d’un érj'sipèie phlégmoheux de la caisse. Visage nn peu violet, oppression. La mort fut hâtée par la gangrène, survenue consécutivement à des mouchetures pratiquées sur les membres infiltrés.

Point de décomposition notable du cadavre.

Cœdr atrophié ( gros cpmme un petit céiif ), ridé, brun. La cavité du ventri- cule droit contient à peine le doigt indicateur; la cavité du ventricule gauche est plus petite encore. Membrane interne des cavités droites et valvules correspon- dantes saines. f^alvule mitrale épaissie, boursouflée, fongueuse, partout d’un rouge foncé. D’ailleurs, point de rougeur dans les gros vaisseaux veineux ou ar- tériels, bien qu'ils contienuenl du sang liquide ( la veine-cave surtout).

44 MALADIES DU COÎÜE EN PARTICULIER.

Nous allons tefminer l’exposition de cette première ca- tégorie d’observations par le récit de deux autres cas, dans lesquels l’endocardite aiguë est en quelque sorte greffée sur des tissus qui portent l’empreinte d’une ancienne af- fection de même nature. Le second de ces cas est en outre digne d’intérêt, en ce qu’il nous offre un exemple d’ulcé- rations superficielles des ivalvules. Ces cas nous condui- sent , par une transition naturelle , à ceux de notre seconde catégorie.

OBSERVATION 49».

Homme de 5o ans. — Foyer de suppuration dans les parois abdominales. — Fièvre avec phénomènes typhoïdes. — Mort au bout d’une quinzaine de jours. Rougeur de la membrane interne du cœur, avec épaississement des valvules ; rou- geurs des veines pulmonaires, etc.

•

Un homme âgé d’environ une cinquantaine d’années, an- cien compagnon d’armes du maréchal Marmont (1) , brun , fortement constitué, ayant depuis long-temps la respira- tion un peu courte (il dit être habituellement cafar/7ze«.r ou asthmatique) f se livrant à 'des travaux pénibles, entra dans le service clinique de la Charité, au mois d’août 1832, atteint alors d’une double pneumonie au premier degré. De larges saignées , puis les révulsifs triomphèrent assez promptement de cette grave inflammation.

A sa sortie , le malade conservait seulement encore cette facilité d’essoufflement , cette teinte un peu violette de la face qui se rencontrent chez les individus porteurs de lé- sions chroniques des principaux organes de la circulation.

Dans le courant du mois d’octobre, cet homme revint dans nos salles, offrant un état d’oppression et d’étouffe- ment tel , qu’à chaque instant il était sur le point de

(i) Il porte une blessure qu’il reçut dans un duel avec le maréchal, alore sim pie soldat ou sergent.

PREM. CATÉG. d’oBSERV. d'EiNDüCARDITE. 4^

suffoquer. Ses crachats étaient ensanglantés; le côté droit douloureux. Du râle crépitant se faisait entendre dans tous les points du thorax correspondant aux lobes supérieur et moyen du poumon droit (en quelques points la respira- tion était presque nulle ) ; il y avait de la bronchophonie; la percussion- fournissait un son moins clair qu’à l’état normal.

'Une nouvelle pneumonie ehez un homme qui nous pa- raissait atteint de lésions anciennes du cœur et des gros vaisseaux , et accompagnée d’une imminente suffocation, était au-dessus de nos ressources.

Toutefois, rien ne fut négligé pour soulager le ma- lade. Trois larges saignées , des san'gsues et un vésicatoire sur le côté malade, diminuèrent de la manière la plus no- table l’oppression, et un commencement de résolution sem- blait s’opérer. Mais la persistance de la prostration, une certaine lividité de la face, la chaleur de la peau, la fré- quence du pouls (sans irrégularité ni inégalité), symptômes auxquels vinrent se joindre de la diarrhée , de la sécheres.œ de la langue, de la fuliginosité de la bouche, nous firent persister dans le fâeheux pronostic que nous avions porté.

L’expectoration devint de plus en plus difficile; la pros- tration telle, qu’on ne pouvait presque faire exécuter aucun mouvement au malade. Les symptômes typhoïdes firent des progrès ; le visage sdiippocratisa complètement; il survint un peu de désordre dans les idées, et le malade, auquel depuis quelques jours nous n’avions pas cru devoir refuser un peu de vin (son état étant évidemment désespéré), suc- eomba le 5 novembre dans la soirée.

Autopsie cadavérique , le 6, à huit heures du m^tin (12 a i4 heures après la mort).

1“ Habit, extér. — Il n’existe pas la moindre trace de pu- tréfaction.

Cadavre d’un homme fortement constitué , conservant encore de l’embonpoint.

46 MALADIES DU CCŒUR EN PARTICULIER.

En incisant les parois addominales, on rencontTG une infil- tration purulente assez récente de la région du flanc ^ dans une étendue supérieure à celle delà paume de lamain\ suppuration que rien n’avait fait soupçonner pendant la vie. — Pas d’in- filtration séreuse des membres.

2” Org. digest. et annex. ^Sérosité dans les parties laté- rales de l’abdomen (une pinte environ); intestins lavés ; foie granuleux à la surface [cirrhose par hypertrophie des granulations jaunes), ratatiné, dense, moins volumineux que dans l’état normal. (L’élément rouge paraît presque complètement atrophié. ) Peu de sang dans le système de la veine-porte , qui offre intérieurement une teinte un peu rouge. '

Vésicule contenant de la bile verdâtre , un peu claire. Membrane muqueuse de l’estomac un peu brune , très mince et détruite en quelques points du grand cul-de-sac. Pâleur générale de la muqueuse de l’intestin grêle , qui paraît sous tous les rappors intacte; teinte ardoisée de la muqueuse du cæcum et du commencement du colon; cou- leur grisâtre de tout le reste du gros intestin ; point d’ulcé- rations ni de granulations. — Rate un peu volumineuse, un peu molle ; granulations vers son sommet. — ■ Reins et vessie sans notable lésion.

3° Org. respirât, et circulât. — Poumon droit adhérent aux parois pectorales par un tissu celluleux , dense et bien organisé ; engorgement de tout le lobe supérieur et d’une portion du lobe moyen de ce poumon, qui crépite à peine ; le liquide qui l’engoue est plus séreux que sanguin et purulent : il en ruisselle par la pression; le tissu se dé- chire plus facilement que dans l’état normal ; en quelques points de la surface de ce poumon, teinte rouge produite par une sorte d’ecchymose superficielle. Rougeur foncée et épaississement de la muqueuse bronchique. Mucosités et écume abondante dans les rameaux et ramifications bron- chiques. — Le poumon gauche est léger, souple.

PREM. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 4?

Les divisions des 'veines pulmonaires sont d’un rouge un peu brun à V intérieur ^ plus dans le poumon gauche que dans l’autre.

Le cœur est un peu plus volumineux que dans l’état normal (plus gros que le poing); sa largeur surtout est augmentée. Il est un peu flasque (pas de sérosité dans le péricarde). Les oreillettes sont très amples, à pa- rois un peu épaissies; leur membrane interne est rouge comme celle des ■veines pulmonaires , et se détache assez facilement; les orifices sont dilatés notablement; les 'valvu- les sont rouges en divers points ; la mitrale est épaissie et parsemée de quelques plaques blanches ou jaunâtres ; de semblables plaques existent a la hase des ■valvules aor- tiques. L’aorte, dans toute son étendue, est hérissée de plaques de même nature, inégales, et une matière athéromateuse existe vers la convexité de sa crosse , au-dessous de la membrane interne ; celle-ci est parse- mée de bandes rouges dans toute son étendue, séparées par quelques lignes blanches (en quelques points, la rougeur est continue); cette rougeur est assez vive, ver- meille dans l’aorte abdominale, où elle ne paraît pas affecter de préférence la partie déclive. Toutes ces lé- sions se prolongent en s’affaiblissant dans les divisions de l’aorte supérieure et de l’aorte inférieure.

La membrane interne de la veine cave est également rouge; mais d’un rouge plus foncé, moins vermeil (i).

(i) Il n’existait pas la moindre trace de putréfaction; la température était froide , et l’ouverture a été faite i a heures seulement après la mort.

C’est un cas où l’on peut nier difficilement la nature inflammatoire de la rou- geur du système sanguin.

Le foyer de suppuration , dont nous n’avions pas reconnu la présence pen- dant la vie, a sans doute exercé une influence considérable dans le développe- ment des phénomènes fébriles et typhoïdes.

48

MALADIES DU COEUR EN rARTICULIER.

OBSERVATION 50«.

t «

Femme de 64 ans. — Pleuro-pneumonie avec réaction fébrile très forle. — Mort assez rapide, — Inflammation des deux poumons. — Rougeur, ulcérations superficielles des valvules aortiques ; état fongueux et adhérences de la valvule tricuspide. — Rougeur général&de l'endocarde.

Antoinette Lamongeois , âgée de 64 ans, fut admise à l'hôpital Cochin , le i4 avril 1822. Elle était affec- tée d’une violente pleuro-pneumonie aiguë, à laquelle elle succomba le quatrième jour après son j entrée. La réaction ' fébrile était très considérable.

Aatopsie cadavérique 36 heures après la mortf i).

On constata l’existence d’une double péripneumonie : le poumon gauche était plus enflammé que le droit.

Le péricarde contenait deux ou trois cuillerées d’un li- quide sanguinolent et était injecté, surtout à gauche.

La membrane interne du cœur était rouge, enflammée la rougeur était foncée sur les valvules mitrale et tricuspide : cette dernière était comme fongueuse et en partie fixée aux parois ventriculaires, par des adhé- rences tendineuses. L’prigine de l’aorte et .ses valvules étaient rouges et parsemées de' petites ulcérations super- ficielles. On y voyait aussi quelques plaques terreuses ou fibro -cartilagineuses.

(1) Je regrette qut l’autopsie cadavérique n’ail pas été pratiquée à une époque moins éloignée de la mort. Toutefois , comme la chaleur n’était pas encore con- sidérable , et que le cadavre n’offrait pas de traces de décomposition, il est probable que la rougeur dont nous parlerons plus bas n'était pas cadavérique.

(2) Je conserve ici le mot enflammée, qui se trouve dans mes notes; mais je n’ignore pas que cette expression n'a de valeur qu'aulant que l’on trouve dans l’histoire de l’observation des preuves de l’état morbide qu’elle désigne.

DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 40

^ ' DEUXIÈME CATÉGORIE. / '

• I , • . .

OBSBBVATIONS d'eNDOCAROITE PENDANT LA PÉRIODE d’ÉPA ISSISSEMENT HYPERTHOPHI» QDE DBS TISSUS KAFLAMMiS, ET DE DÉVELOPPE»! BNT d’ADHÉBE A CES , DE PLAQUES »lE»lBHANiruSES CELLULO-FIBREUSES , OU FIBBEÜSES, ET DK VÉGÉTATIONS OU DE GHANULEU5BS. • ‘

. * < > ’

Celte catégorie comprend onze observations. Les qua- tre premières nous olfriront des exemples à^adhérences des valvules du cœur à la surface interne de cet or- gane, mode de lésion qui n’avait pas encore élé décrit par les auteurs de Traités sur les maladies du cœur, et qui établit un nouveau rapport entre l’endocardite et les autres inflammations des membranes séreuses. Après les quatre^ observations à! adhérence des^ valvules, vien- nent trois cas de fausses membranes plus ou moins éten- ' dues, organisées à la surface des cavités du cœur, et dont quelques unes seront désignées par nous sous le nom de taies de Y endocarde , parce ' qu'elles sont réelle- ment pour cette membrane ce que sont pour, la cornée les lésions qui portent spécialement le nom de taiës Ç ces taies de l’endocarde ressemblent exactement aussi aux plaques laiteuses du péricarde). Enfin, les quatre der- nières observations de cette catégorie sont relatives aux granulations ou végétations des valvules du cœur (i)^

(i) Parmi les observations précédemment rapportées, il en est deux qui ap- partiennent àl'espèce de celles dont il s’agit ici. (Voy.les observ, i3« et 44*.)

1

5o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. j

* \

§ I"- '

OBSERVATION 51«, |

^eupe elle de iS ans'. — Symptômes de maladie organique du cœur, à la suite | d’un rhumatisme articulaire aigu. — Matité très considérable dans la région pré- | cordiale, qui est un peu bombée. — Battemens violens et étendus du cœur, bruit de soufflet pendant la systole ventriculaire , léger frémissement vibratoire dans la d région précordiale.... Mort trois ans après le rhumatisme.... Épaississement de j| l’endocarde, surtout dans l’oreillette gauche, où l’on trouve une fausse membrane !| fibreuse. — Hypertrophie et induration des valvules tricuspide, bicaspide d et aortiques, avec' qoelqdes'' adhérences : iksoffisancb de la lame postérieure j| de la valvule bicuspide. — ^ Plaques fibreuses sur le péricarde. — Hypertrophie '| générale du cœur avec dilatation des cavités et des orifices auriculo-ventricu- 4 laires. ‘ i ;

s' I .1

Schatz ( Julie-Sophie), âgée de i8 ans, sans profession, ;( née à Strasbourg, d’une constitution lymphatico-ner- | yeuse, d’une santé "habituellement délicate, non encore !|t réglée, sujette à des flueurs blanches et à du dévoiement, ,| fut admise à la Clinique (n® 5, salle Sainte-Madeleine), le t| a5 août 1834. ‘Elle était malade depuis trois ans, mais surtout depuis six mois, que ses jambes et son ventre i; commencèrent à s’enfler; à la même époque, les palpi- 1 tâtions, l’oppression, les étourdissemens qu’elle éprou- fi yait depuis trois ans, ayaient beaucoup augmenté. |

Sachant combien il est fréquent de yoir les maladies [ ^u. cœur survenir à la suite d’un rhumatisme articulaire, fi pous demandâmes à cette jeune fille si elle n’avait ja- i| mais éprouvé de maladie de ce genre, et elle nous ap- prit que la maladie qu’elle avait eue, il y a trois ans, était rl précisément un rhumatisme articulaire aigu, pour le- | ^

quel on l’avait saignée et on lui avait mis des ven- f| ^

louses. . ; K

Voici quel était son état dans les premiers jours de I j son admission à l’hôpitaL ! ^

Décubitus assis, visage pâle, lèvres violacées, exprès- ^ sion de tristesse et d’anxiété; pâleur générale de la peau; 1 i ventre encore un peu développé avec matité et fluctuation i j

DEUX. CATÉG. d’oBSEUV. d’eNDOCAKDITE. j5l

dans la région des flancs; peu d'infiltralion des membres inférieurs dans l’éiat de repos.

Depuis une huitaine de jours, une légère bronchite avec crachats glaireux, s’est jointe aux phénomènes dys- pnéiques habituels. La poitrine résonne assez bien ejr avant, et la respiration s’y fait avec un souffle assez fort; matité et respiration obscure à la partie inférieure de la région postérieure du thorax ; 24 inspirations par minute ; sentiment de serrement v, ers la gorge.

La région précordiale est fortement ébranlée par les bat- tement violens ciu cœur ; cet ébranlement se propage en s’affaiblissant dans presque toute l’étendue de la poitrine, La région précordiale offre une voussure très manifeste. Il existe aussi un léger frémissement vibratoire dans cette ré- gion ( il n’en existe pas dans les artères carotides et sous-cla- vières).

La matité précordiale est de 3 pouces ii lignes vertica- lement, et de 4 pouces ^ lignes transversalement; dans toute l’étendue de la^ matité, la main sent l’impulsion du cœur, qui est très forte, et l’œil la distingue parfaite- ment.

Au dessous et en dehors du sein, dans la région cor- responda»ite a l’ocifice ‘ auriculo-vcntriculaire gauche, le premier bruit du cœur est remplacé par un bruit de soufflet très fort et très sec : ce bruit s’entend aussi, mais à un moindre degré, dans d’autres points de la région piécordiale et même jusqu’à la partie postérieure de la poitrine. Le second bruit du cœur est un peu âpre,, rauque , mais sans souille bien caractérisé. Le bruit de soufflet est isochrone aux pulsations artérielles.

A un pouce, un pouce et demi au-dessus et en deifans^ du point où le bruit de soufflet existe à son majrimum d’intensité, il est remplacé par un bruit seulement: un peu plus sec qu’à l’état normal, et là, le second bruit du: cœur, clair, éclatant, imite un véritable claquement de

4-

1

52 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

soupape ( il semble qu’on entende les valvules aortiques se * redresser pendant ce bruit, qui est brusque et très court). ^ :

La différence qui existe ainsi dans les bruits des cavités ?

gauches, selon qu’on les ausculte dans l’un ou l’autre 3

des points que nous venons d’indiquer, fut constatée par i un grand nombre d’élèves, et par M. le docteur Gaultier i de Claubry qui se trouvait à la visite, un jour où cette ^ malade fut explorée avec le plus grand soin. i

Dans la région des cavités droites, les bruits qu’on en- |i tendait ne différaient pas beaucoup de ceux qui existaient i au-dessus et un peu en dedans du sein g mche.

En dernière analyse, le bruit de soufflet ou de scie j

n’avait lieu, à un très haut degré, que dans la région ,

correspondante à l’orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Pouls à 64 par minute, irrégulier, médiocrement déve- loppé. y

Fonctions digestives en assez bon état.

Dugno’stic. Induration de la Dol^^nle bicuspide avec reflux du sang dans l’oreillette gauche pendant la systole 'ventricu- laire (i) / hypertrophie énorme et dilatation du cœur.

Prescription — -Infics. guiin, viol. sir. de gom; pot. avec poudre de digit. J^I gr. — Bouillon, potage, lait.

Tous les jours, depuis celui de l’entrée, jusqu’à celui de la mort, les battemens et les bruits du cœur furent explo- rés, et, à chaque exploration , nous nous assurâmes de l’exactitude de ce quia été signalé plus haut : quelquefois I seulement, le premier bruit du cœur était double, comme 9 ^ si le ventricule se fût contracté à deux reprises pour se dé- 4 barrasser du sang qu’il contenait. En appliquant le doigt ï"! sur la région où la pointe du cœur venait frapper , on per- i-’l

(1) C’eslsurlout à ce reflux du sang que nous altribuSmes le bruit de soufflet fJ f| isochrone au poub, bruit dont le maximum d’intensité se trouvait au-dessous |v| .| et en dehors du sein.

DEUX. CATÉG. d’oBSERV, d’eNDOCAEDITE. 53

cevait assez distinclement un mouvement de dilatation suc- cédant au choc du cœur. Le frémissement vibratoire devint plus manifeste cjue les premiers jours; le pouls, quoique assez peu développé, était vibrant. Dans les der- niers jours de la vie, le pouls dé l’artère radiale disparut complètement , puis reparut , mais si faible qu’il échappait facilement au doigt. Les jambes s’infiltrèrent, le visage devint bouffi; le’ ventre était douloureux à la pression, fluctuant dans toute, son étendue ; du dévoiement se déclara.

Le a3 septembre, trois jours avant la mort,' le bruit de soufflet était légèrement sibilant, au niveau du mamelon.

Mort, le 25 septembre ( à 2 heures du matin ), dans un état de dyspnée eld’anxiélé extrêmes.

Autopsie cadavérique sept heures après la mort.

I® Habit, extérieure et cavités pectorale et abdominale. Les membres inférieurs, les parois abdominales, .et les grandes lèvres sont infitrés ; le visage est bouffi; les leyres vio- lettes. La partie externe des cuisses et la région de la han- che sont plissées et ridées comme, la peau du ventre après un accouchement ( ces plis sont dus à une ancienne hydropisie).

L’abdomen contient une grande quantité de sérosité roussâtre. Üne sérosité moins foncée en couleur, citrine, limpide, s’écoule de chaque côté du thorax, dont elle oc- cupe la partie la plus déclive.

La matité de, la région précordiale est verticalement et transversalement de 3 p. 10 1.

2® Org. respirât, et circulât. — La portion du cœur non recouverte par lès poumons, mesurée immédiatement après l’ouverture du thorax, offre exactement les mêmes dimensions que celles fournies par la percussion de la région précordiale ; c’est-à-dire 3 p. 10 lig. vérticalemcnt et en travers.

La partie antérieure de la face interne du poumon droit

64 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

adhère avec le péricarde, par du tissu cellulaire, formant

une lame ou un repli analogue à un épiploon.

La partie moyenne de la face interne du poumon gau- che adhère par un tissu cellulaire semblable avec le pé- ricarde, dans la région de l’oreillette gauche. Les deux poumons, lavés par la sérosité, offrent une teinte légère- ment pâle sur laquelle tranchent un" grand nombre de taches d’un rouge violet.

Ils sont tous deux plus pesans qu’à l’état normal , gorgés d’un liquide séro-sanguinolent surtout vers leur bord pos- térieur. Ce liquide, légèrement spumeux, s’écoule à la pres- sion sans beaucoup de crépitation. Les incisions pratiquées dans les poumons, présentent à leur surface les taches indi- quées plus haut. Le tissu pulmonaire se déchire avec faci- . liié. Le poumon gauche, d’un tiers moins volumineux que le droit, était comme affaissé et comprimé à sa partie inférieure, ce qui tenait à ce qu’il avait été refoulé en haut par le cœur hypertrophié.

Le péricarde contient une petite quantité de sérosité citrine. Il s’est énorfnément dilaté pour contenir le cœur hypertrophié. Celui-ci est gorgé de sang, en partie liquide, en partie coagulé. Vidé, il est encore presque double du poing du sujet. Sa surface extérieure présente , surtout ! dans la région du ventricule et de l’oreillette gauches, de j nombreuses taches d’un rouge vif, analogues au pointillé qu’on remarque quelquefois sur les muqueuses enflam- mées. A droite, on voit quelques petites taches blanchâ- tres, arrondies ( à la partie supérieure, une plaque blan- che avait la largeur de l’ongle du doigt auriculaire ).

•

Circonférence du cœur g pouces.

Diamètre vertical 4 P- *

— transversal 4 P* 8 I.

La cavité du ventricule droit pourrait contenir un petit œuf de poule. Sa surface interne est lisse et paraît assez

DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 55

vermeille. La membrane interne de l’artère pulmonaire est parfaitement blanche. Les valvules de cette artère sont aussi minces qu’une feuille de papier josepli.

La circonférence de l’orifice ventriculo-pulmonaire est de 2 pouc. lo lig.

Celle de l’orifice auriculo-ventriculaire droit, dilaté, est de 3 p. lo lig. '

La valvule tricuspide, un peu déformée, surtout à son bord libre, est sensiblement épaissie. Les tendons qui viennent s’y attachér sont pour la plupart plus volumi- neux et plus forts qu’à l’état normal. Elle se trouve fixée en quelques points si près de la paroi voisine du cœur, que ses mouvemens ont dû en être gênés. Des adhérences accidentelles existent même en quelques points entre cette valvule et la paroi ventriculaire. Le maximum de la hauteur de la valvule est de 8 lignes. Le tissu de cette valvule crie sous l’instrument qui le divise, ce qui dépend d’un commencement de fibro-cartilaginificalion.

L’oreillette droite est dilatée dans la même proportion que le ventricule ; généralement épaissie, elle a trois lignes d’épaisseur vers son appemdice, épaisseur qui est aussi celle des parois du ventricule correspondant. Le tissu musculaire des cavités droites est d’un rouge un peu plus vermeil qu’à l’état ordinaire, et offre une consistance plus que normale.

Les valvules aortiques ferment l’orifice du même nom assez exactement ( l’eau qu’on verse dans l’aorte ne pénètre pas dans la cavité ventriculairë).

La circonférence de l’orifice ventriculo-aortique est de I p. lo lig. Cet orifice contient à peine le bout du doigt annulaire. ( 11 est, par conséquent, très étroit, compa- rativement à l’ampleur de fa cavité du ventricule cor- respondant, lequel contiendrait un œuf de grosseur or- dinaire.)

Les valvules sigmoïdes sont rougeâtres et plus épaisses’

56 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

que celles de l’artère pulmonaire : elles offrent sur la face qui répond au ventj icule des espèces de végétations rougeâ- tres, dures, résistantes, d’une consistance semi-cartila- gineuse. Elles ont à peu près 6 lignes d’étendue en hauteur. Toute la longueur de l’aorte ascendante et descendante offre un très petit calibre sans épaississement ni aucune autre altération : la membrane interne" est d’un blanc à peine jaunâtre. Dans le voisinage de l’orifice aortique, la membrane interne du ventricule gauche offre une teinte d’un blanc mat et est évidemment épaissie ; op l’enlève par lambeaux étendus , et au-dessous d’elle reste une couche de tissu cellulaire à l’état normal; l’épaisseur de la mem- brane va en diminuant de la base au sommet de ce ventri- cule. L’épaisseur de ses parois est de 7 lignes; cette épaisseur est presque la même partout, si ce n’est à la pointe, où. elle diminue sensiblement.

L’orifice auriculp-ventriculaire gauche fait communicjuer largement l’oreillette droite avec le ventricule correspon- dant; il est presque double de l’orifice aortique. La val- vule bicuspide est très forte , hypertrophiée, commey?a/- cheminée; les tendons qui se fixent à son bord libre sont très forts, très fermes, et forment une sorte de réseau ou de yî/ef inextricable.

La circonférence de l’orifice auriculo-ventriculaire gau- che a 5 pouces d’étendue.’

La lame antérieure de la valvule bicuspide a i6 lignes de hauteur. Sa lame postérieure, au contraire, ofire à peine 3 à 4 lignes de hauteur, et forme une espèce de ruban qui n’est pas seulement hypertrophié, mais converti eu tissu cartilagineux, criant sous le scalpel, et d’une demi- ligne à une ligne d’épaisseur. ^11 est évident que cette lame ne pouvait jouer convenablement pour clore et ouvrir alternativement l'orifice auriculo-ventriculaire )

La membrane interne de l’oreillette gauche , surtout

DEUX. CATIÎG. d'oBSERV. d’eNDOC ARDITE., 57

dans la parlie correspondante au.'c adhérences extérieures ( plaques du péricarde ), est rugueuse j chagrinée, inégale et comme raboteuse : elle est tellement épaissie qu’elle res- semble moins à une membrane, séreuse qu’à une véritable membrane fibreuse. On ne peut la détacher que difficile- ment de la couche musculeuse sous-jacente. Api’ès en avoir détaché un lambeau d’un pouce d’étendue, on voit qu’elle est effectivement fibreuse, presque opaque cdmme la dure- mère; au-dessous d’elle il reste une couche dé tissu cellu- laire serré ; en quelques points, on la sépare en deux cou- ches : on dirait que la partie la plus rugueuse n’est récdlement autre chose qu’une fausse membrane organisée

à la surface de la membrane interne de 'l’oreillette.

/

Le tissu musculaire des cavités gauches présente une teinte d’un rouge un peu plus vif que celui des cavités droites. L’oreillette gauche , généralement moins épaisse que la droite , a 2 lignes d’épaisseur. ' ^

Le cœur , vidé et bien 'lavé, pèse 338 grammes.

Organ. dig. ei annex.-^^X‘Q foie est volumineux et dépasse le rebord cartilagineux dés fausses côtes. Il est légèrement inégal à sa surface : son tissu présente une teinte jaune très marquée. Une grande quantité de sang s écoule des veines de cet organe. — La vésicule contient une quantité médiocre d’un liquide brun.

La rate est ratatinée et' d’un volume au-dessous du normal ; son tissu rappelle celui tViai saucisson. — Les in- testins grêles sont blancs et lavés par la sérosité.

L estomac est distendu par des gaz ; sa membrane in- terne est légèrement rosée, du reste saine. (Elle exhale' une odeur acide assez forte ).

Legros intestin contient quelques matières jaunes; il est plisse, ride, et offre quelques tachés légèrement ro- sées , surtout à sa partie inférieure. Au-dessus, de sa jonc- tion au cæcum, l’iléon présente une rougeur très marquée qui se prolonge en s affaiblissant dans l’étendue d’environ

58 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

deux pieds, sans développement anormal des follicules

isolés ni des plaques de peyer (i).

OBSERVATION 52e.

Femme de 34 ans. — Douleur dans le côté gauche, palpitations, oppression. ~Plus tard, infiltration, bruit de souIRet dans la région précordiale, etc. — Mort#subite, plusieurs mois après le début des premiers accidens. — Hyper- trophie et induration de la valvule mitrale avec adhbrkhck d'uuc de sea lames à la paroi ventriculaire correspondante, et partant inscffisarce deeette valvule. — Hypertrophie générale du cœur. — Concrétions polypiformes très abondantes dans les cavités du cœur. , , >

V

Madame Masselin , âgée de 34 ans, d’une constitution à la fois lymphatique et nerveuse,' fut admise à la Clinique, (n° 4j salle Sainte-Madeleine), le 12 avril i833. Elle avait éprouvé de longs et violens chagrins. Mère de cinq enfans, sa dernière couche avait été très laborieuse, et elle s’était livrée depuis long temps à des fatigues au-dessus de ses for- ces. Depuis sa dernière couche, qui eut lieu au mois d’août i832, ses règles ne sont revenues qu’une seule fois, et . en petite quantité. Elle attribua à cette suppression une petite toux sèche dont elle fut plus tard atteinte, avec op- pression, douleur dans la région du cœur et palpitations. La douleur de côté étant devenue très vive, trois jours après son apparition, un"^ médecin fut appelé : il prescrivit une saignée et un vésicatoire à la région épigastrique. A la suite d’un soulagement passager, tous les symptômes reprirent une nouvelle intensité; la' malade ne fît point alors venir le médecin , et se contenta de l’application de quelques topi- ques, dont elle n’a pu nous indiquer ni le nom ni la nature.

C.

(i) L’artère axillaire, vers l’origine de l'artère humérale, contient un caillot qui en oblitère la cavité , ainsi (jue celle des artères qui en naissent. Celles-ci sont transformées encordons aplatis; la membrane interne présente des ta- ches rouges multipliées, sur lesquelles on observe une injection arborescente. L’altération ci-deisus indiquée nous donne la raison de l’absence du pouls dans l’artère radiale pendant les derniers jours de la malade.

•>

DEUX. CATÉG. d’obseev. d endocabdite. 5g Cependant, la dyspnée prenant de jour en jour un caractère plus inquiétant, un second médecin fut appelé dans le cours du mois dernier ( mars); il reconnut un épanchement dans la plèvre, et fit appliquer successivement vingt sangsues, deux ventouses et cinq à six vésicatoires.

Le 26 ou le 27 mars,, madame Masselin s’aperçut que ses jambes et son ventre enflaient , symptôme qui chaque jour fit de nouveaux progrès; la toux et la dyspnée continuaient j les palpitations étaient plus rares, v

i3 et i4 avril. Une exploration attentive nous fit recon- naître les symptômes suivans :

La face était bouffie, un peu terne et livide; les lèvres d’un violet légèrement bleuâtre ; le ventre était volumineux et fluctuant; les malléoles œdématiées. ‘

Il existait une matité très étendue dans la région précor- dialc; les battemens du cœur étaient réguliers, fréquens, profonds, à''peine sensibles à la main; le bruit en était moins clair que dans l’état normal, surtout vers la pointe des ventri- cules ; on entendait en outre un bruit de soufflet très pro- noncé.

Son mat et absence de la respiration dans le côté gauche, jusque vers la pointe de l’omoplate, où l’on enten- dait une égophonie modèle (voix de polichinelle).

Le pouls pelit^ mince, filiforme, régulier, battait cent seize fois; les veines jugulaires étaient dilatées.

Il existait une anxiété extrême, surtout le soir et la nuit; de r orthopnée, des défaillances, des palpitations au moin- dre mouvement, de l’insomnie. La physionomie exprimait la douleur, la tristesse et le découragement.

Diagnostic. Induration des 'valvules gauches du cœur avec hypertrophie anévrismale. Epanchement dans la plèvre gauche.

Prescription. Une petite saignée (2 pal. ) ; looch avec teint, digit. ,* org. et chiend. sir. des cinq racin. ; 3 bouilL, a potag. Sous l’influence de ce traitement, il survint une améliora-

6o MALADIES DU COT.UR EN PARTICULTEll. *

tion sensible; les urines coulèrent en abondance, l’abdomen commença à se détendre, les jambes à dégonfler, le som- meil revint un peu, les mouvemens furent moins gênés, la face se ranima.

Il survint, le 17, des palpitations qui furent, à deux re- prises, suivies d’éblouissemens ; mais peu à peu ces symptô- mes s’évanouirent et la malade reprit quelques forces; le pouls, d’abord à peine sensible, se développa ; l’égophonie diminua légèrement. Enfin, le aS, voici ce que M. Jules Pellelan écrivait sur le registre d’observations : L’améliora- tion continue , l’abdomen est presque entièrement revenu à son état naturel ; la matité du côté gauche de la poitrine est moindre, l’égophonie s’affaiblit peu à peu. La malade de- mande à manger, et on lui accorde le quart.

Elle alla ainsi assez bien quelques jours encore; mais le 3o elle commença à avoir du dévoiement ; le ventre devint plus tendu; l’oppression augmenta. Le 2 mai, elle allait en- core moins bien que les jours précédens Une demi-heure après la visite , elle venait de prendre une crème de riz , et avait eu une légère querelle avec ses voisines, lorsqu’elle expira tout-à-coup sans mouvement convulsif et sans avoir appelé du secours.

Autopsie cadavérique ^ 24 heures après la mort.

1° Org. respir. et circulât. — Une ponction ayant ete prati- quée à la partie postérieure du côté gauche du thorax, il s’en est écoulé une assez grande quantité d’une sérosité citrine, transparente. Comprimé par l’épanchement, le poumon gauche avait perdu beaucoup de son volume ( il pèse 9 onces de moins que le droit). Son tissu, dense, coriace, crépite peu. La membrane muqueuse des bronches gauches est d’un rouge violacé. Le poumon droit, plus crépitant que le gauche, est gorgé de sang et de sérosité à son bord postérieur ; son tissu est d’un gris mêlé de points noirs. Il n’existe aucune trace d’emphysème. — La membrane muqueuse des bron- che3 droites est blanche.

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DEUX. CATÉG. d’oBSERV. D’ENDÔCAÏlbITE. 6l

Le péricarde contient une médiocre quantité de séro- sité. • ’

Le cœur, énormément distendu par des caillots de sang, pèse i liv. 9 onc. Débarrassé de ses caillots et lavé , il pèse ‘

Diamètre transversal , ^ pouc.

Diamètre vertical, Ap. 61.

Circonférence, P-

Le ventricule droit est énormément dilate et en meme temps hypertrophié (ses parois ont 2 a 3 1. d épaisseur, et ses colonnes charnues sont très robustes). ’

Circonférence de l’orifice auriculo-ventriciîlaire droit , dilaté, 5 p. 6 1.

Les lames de la valvule tricuspide sont épaissies, chagri- nées. '

L’oreillette droite a le double de sa capacité normale, et ses parois sont épaissies.

La cavité du ventricule gauche est de moitié environ moindre \jue celle du droit : ses parois ont dix lignes d’é- paisseur à la base. Son tissu est rouge et vei'meil, ainsi que celui du ventricule droit.

L’orifice aortique est sensiblement à l’état normal.

L’orifice auriculo-ventriculaire gauche , beaucoup moins large que le droit , n’est cependant pas rétréci d’une ma- nière notable (sa circonférence est de 3 pouc. ).

La valvule bicuspideest épaissie et indurée : sa lame pos- térieure , ratatinée, comme repliée sur elle-même^ est fixée à la paroi correspondante du ventricule par ses filets tendi- neux raccourcis, et peut-être aussi par des productions cel- lulo fibreuses accidentelles. En raison de cette adhérence et de ce ratatinement , cette lame ne pouvait pas jouer libre- ment et suffire à l’occlusion de l’orifice auriciîlo-ventricu- laire gauche , au moment de la systole.

L’oreillette gauche est de moitié moins ample que la droite, et ses parois ont une ligne et demie à deux lignes d’épaisseur.- •“ ■'*

62 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

La surface interne de l’aorte est blanche, parsemée seu- lement de quelques plaques jaunâtres.

2“ Org, digest. et annex. Un demi-seau environ de séro- ; site limpide dans le péritoine.

L’estomac contient le potage que la malade venait de prendre au moment de sa mort. Il e.viste peu de rou- i; geur dans le grand cnl-de-sac. — Foie et rate, gorgés de sang , d’un rouge foncé.

3® Org. de Vinneiv. — Le cerveau est pâle, flasque, mou* i Les méninges sont abreuvées de sérosité. — Les ventricules latéraux sont très amples; trois cuillerées de sérosité à la i base du crâne.

OBSERVATION 53«. ' ■

44 ans. — Matité considérable, voussure de la région précordiale, bruit de !’ souIHet ou de râpe; palpitations 'violentes et anciennes, étouffement , hjdropisie. , r — Mort plusieurs années apres le début. (La mort a lieu presejue subitement l| avec symptômes de congestion .séreuse dans la cavité du crâne). — Induration, .1 épaississement, adhébknce, imsuffisaivce de la -valvule bienspide ; induration sans tr déformation des valvules aortiques et tricuspide. — Dilatation etjiypertrophie |i du cœur; concrétions sanguines très abondantes dans les cavités de cet organe. , d — Plaques pseudo-membraneuses anciennes sur le péricarde. — Sérosité abon- dante à la base du crâne et dans la pie-mère.

Mademoiselle Seberniska , âgée de 44 aus, née à Cons- tantinople, de pareils grecs, d’une constitution délicate, nerveuse, d’un caraclèpe vif et irritable, habitant Paris t depuis vingt ans , exerçant la profession de couturière , fut | admise à la Clinique, le 21 mai r832. Elle nous présenta les symptômes d’une lésion o?'ganiqiie des valvules du | cœur avec énorme hypertrophie du même organe. Quel- |i ques petites saignées , la digitale , les diurétiques , le repos \ et un régime convenable, apportèrent un soulagement l considérable, et la malade sortit de l’ hôpital le 9 juillet i832. |

Elle rentra dans notre service le 24 février i834(i)*

(j) Celle malade me fui adressée par M. le docleur Yvan CIs qui lui avait I donné des soins chei elle. Cel honorable confrère eut la complaisance de me

DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 63

État au moment de l'entrée. — Visage pâle , teinte d’un jaune pâle de tout le reste du corps , lèvres minces et dé- colorées, maigreur très prononcée ( les membres infé- rieurs n’étaient plus infiltrés’, mais il existait une ascite assez considérable ; veines jugulaires gonflées ).

Pouls très irrégulier, intermittent, peu développé, battant 120 à i3o fois par minute; oppression, étouffe- ment ( 32 inspirations par minute ).

La région précordiale présente une voussure très mar- quée. Elle est fortement soulevée dans une grande étendue par les battemens du cœur. L’impulsion de cet organe se

donner sur les antécédens de mademoiselle Scherniska une note dont j’extrairai les détails suivans :

« La mère de cette malade est encore vivante, et présente elle-même , depuis longues années, les signes dîune maladie organique du cœur ( elle est âgée de 62

• ans). Mademoiselle Scherniska est sujette, depuis un très grand nombre d’an- »nées, à des palpitations. Quoique d'un tempérament faible, et assez mal réglée,

• elle a eu six enfans et une fausse couche. Elle s’est livrée avec une pàssionef- » frénée aux plaisirs vénériens. A la suite de ses deux dernières couches ( la der-

• nière date de décembre i85i ), qui furentlaborieuses , il survint une inhltra- D lion des membres inférieurs , et une ascite, dont elle ne se rétablit que très

• lentement. Pendant la dernière grossesse , les palpitations augmentaient, et

• des évanouissemeds avaient lieu de temps en temps. Plusieurs saignées furent » pratiquées, et fournirent un sang très séreux. Après l'arcouchcment , il se ma-

• nifesta des picotemens et des élancemens dans la région précohliale. (

• nouvelle soignée, digit. inter, et exiér. , camphre et assa-fætida. ) Une amélio- » ration sensible eut lieu ; mais la malade s’étant livrée à de nouvepux excès véné- » riens , les palpitations reparurent avec tant de violence, qu’elles déterminèrent

• un crachement de sang. M. Yvan pratiqua une nouvelle saignée, et sepropo- » sait de recourir aux autres moyens qui avaient déjà procuré du soulagement,

• lorsqu’un autre médecin, appelé en l’absence de M. Yvan, blâma cette méthode,

• et conseilla l'usage du co'it comme l'une des bases fondamentales du traitement,

• M. Yvan ne revit la malade qu’en i(S52. C’est dans lé cours de cette année

• qu’elle fut admise pour la première fois à la Clinique, éprouvant alors des

• palpitations violentes, de l’étouffement, et ayant les membres inférieurs inlil.

• très et l’abdomen rempli de sérosité.

• En 1834, elle eut encore recours aux spins de M. le docteur Yvan. Mais •comme elle ne voulut point suivre le régime qu’il lui conseilla, elle prit le parti •de rentrer à la Clinique.

64 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

fait sentir jusque dans le deuxième espace intercostal. La main appuyée sur la région précordialc perçoit un frémis- sement vibratoire très distinct.

La matité de cette région a 6 pouces verticalement et 6 pouces et demi transversalement.

Les battemens tumultueux du cœur sont accompagnés d’un double bruit de soufflet : celui qui a lieu pendant la systole est plus fort et plus prolongé que celui dont la diastole est accompagnée. On distingue en même temps un très fort tintement métallique pendant la percussion du 'cœur contre la paroi pectorale.

Le sentiment d’anxiete auquel la malade est en proie ne lui laisse presque aucun instant de sommeil.

Les fonètions digestives sont en assez bon état. — Le

r ,

foie déborde les fausses côtes. La fluctuation abdominale

est des plus évidentes.

Diagnostic. — Induration des 'valuules gauches; hyper- trophie considérable et dilatation du cœur.

Prescription. — Infus. till. ‘et feuilL d orang.\ julep avec poudre de digit. x gr. Bouill. , pot. , lait. .

Jusqu’au mars, fieu de changement. Le pouls tombe à 64 pulsations par minute, se développe et de- vient vibrant. L’impulsion du cœur se fait toujours sentir dans une grande étendue ; ce n’est pas seulement la pointe , mais toute la masse de cet organe qui soulève la région précordiale. Le maximum d’intensité du bruit de soufflet existe dans la région des cavités gauches; il est aussi très fort dans la région sous-claviculaire, et on l’en- tend même à la partie postérieure de la poitrine; il est si gros qu’il imite'le bruit d’un soufflet de forge.

f^ésicat. i'èg. précord. et pansem. avec poudre de digit. ; le reste ut supra .

Le II mars, le pouls est à 52-56, toujours irrégulier, 'vibrant. Le bruit de soufflet ou de râpe n’existe actuelle- ment que pendant le soulèvement de la région précordiale,

DliUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. G5

c’est-à-dire pendant la systole ventriculaire : il est moins fort dans la région sous-claviculaire. {On ajoute aux moyens déjà indiqués le sirop de pointes d asperges j

Rien de nouveau jusqu’au i6. Onunesure de nouveau la matité de la région précordiale : elle est de 6 pouces 3 lignes verticalement, et de 6 pouces transversalement. Dans toute l’étendue de la matité, on sent à. la main et on

•fc. I

distingue à la vue les batiemensdu cœur. .

Le sommeil de la malade est toujours très court et trè agité. ' . ,

IJ, 18,19. Nausées, inappétence, vomissemens', céphalal- gie. ( Suspciisio7i de la digitale à Vintérieur. )

20, 21. 60 pulsations; 28 inspirations.

22. Insomnie continuelle, oppression plus forte, batte-

mens du cœur -plus tumultueux. {On reprend V usage de la digitale. )•' ,

23, 24- Les palpitations continuent; le ventre se tuméfie I de plus en plus.

20. Dans la nuit du 25 au 26 , la malade est prise d’une : suffocation subite? elle perd connaissance, et, le 26 à la visite, le râle de l’agonie se fait entendre. Le visage est • cadavérique; cependant les batiemens du cœur sont très 1 forts, toujours tumultueux et accompagnés de bruit de ' soufflet ou de râpe. — A neuf heures du matin, la malade . avait cessé de vivre. ■ '

I J ■

Autopsie cadavérique , heures après la mort.

I® Habit extér. — Rigidité cadavérique médiocre. Lèvres ’ violettes, pas d’infiltration des membres inférieurs.

On pratique de nouveau la percussion de la rég on pré- ( cordiale, et on trouve de la matité dans l’étendue de 6 poti tces verticalement et de 5 pouces transversalement.

' 2" Org. circul. et respirât. — La portion du cœur non

,rrecouverte par les pohinons, a 5 pouc. transversalement et 6 pouc. verticalement, mesure exacte de l’étendue de la Irmatité de la région précordiale.

2.

I

I

5

66 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

La pointe du cœur répond au huitième espace intercos- tal (en comptant de haut en bas), tandis que la base ré- pond au second espace intercostal. Le cœur, vraiment énorme , remplit assez exactement le péricarde; cependant on voit en bas, à travers cette enveloppe, un demi-verre environ de sérosité citrine. Le péricarde ofire une teinte légèrement opaline : il n’est pas injecté. La partie qui re- vêt l’origine de l’aorte et de l’artère pulmonaire, est recou- verte de plaques d’un blanc laiteux très adhérentes; on en trouve aussi quelques unes sur le ventricule et l’oreil- lette droits. ' . • ■ ^

La pointe du cœur, mousse, arrondie, est dirigée presque transversalement à gauche. Cet organe remplit les trois quarts du côté gauche de la poitrine. Le poumon gauche, refoulé par le cœur en dehors et au sommet, est réduit à une espèce de gâteau, d’un pouce environ d’épaisseur vers son milieu et en haut, plus mince en bas. 11 ne recouvre que le bord gauche du ventricule gauche.

Le cœur a un volume au moins triple de celui du poing du sujet. De grosses veines sillonnent sa surface , surtout en bas. Toutes ses cavités, dilatées et hypertrophiées, sont distendues par beaucoup de sang , surtout à droite'.

L,

:

'

Poids du cœur, avec ses caillots et l’origine des gros vaisseaux 748 gratnm.

Poids du cœur vidé et lavé (alors flasque, affaissé) Diamètre transversal

— longitudinal du ventricule fauche

420 granim.

•— droit

pouc.

P-

Circonférence .

Diamètre antéro-postérieur

Epaisseur des parois du ventricule gauche (à la base) — — (à la pointe)

-w de l’oreillette gauche

1 1 1

(1).

gi'g-

9''g- 6 lig,

a lig.

(i) La circonférence du cœur était presque la moitié de celle de la cavité tho- racique ( la circonférence de cette cavité était de a4 pouces ).

i

DEUX. CATÉG. d’oBSEIIV. d’eNDOCARDITE. 67

Epaisseur des paroles du ventricule droit 3 lig. ii4

de l'oreillette droite 1 lig.

■ de la cloison interventriculaire 6 lig.

Circonférence de l’ouverture aortique - 3 pouc. a lig.

de l’orilice aurlculo-ventriculaire gauche 5 p.

Hauteur de la valvule mitrale (à son maximum) 6 lig.

Circonférence de l’orifice'de l’artère pulmonaire 4 P-

— auriculo-ventriculaire droit 4 P* ' 10 lig..

D’énormes caillots remplissent les quatre cavités du cœur, surtout' les droites : quelques concrétions adhèrent à l’interieur de ces cavités. Le ventricule droit ouvert ^ on voit que la cloison interventriculaire fait une saillie dans sa cavité et paraît en occuper toute la moitié gauche. La cavité du ventricule droit pourrait cependant contenir un œuf de poule. Les valvules de l’artère pulmonaire sont très amples, d’un bon tiers plus étendues qu’à l’état normal, ce qui fait qu’elles peuvent exactement fermer l’orifice de l’artère. Les colonnes charnues du ventricule droit sont multipliées, d’un aspect plus rosé qu’à l’ordinaire. La val- vule tricuspide , développéè , épaissie, est plus rouge qu’à l’état normal , surtout à son bord libre. La membrane in- terne de l’oreillette et du ventricule n’est ni colorée , ni épaissie d’une manière anormale; elle se détache assez faci- lementdu tissu musculaire , qui est plus épais et plus terne qu’à l’état normal. Les colonnes charnues de l’auricule sont très fortes et embarrassées de concrétions sanguines.

Les valvules aortiques ferment bien l’orifice. Le ventri- cule gauche dilaté pourrait contenir un petit œuf d’oie. Les colonnes charnues de la valvule bicuspide sont très vo- lumineuses (presque doubles de l’état normal ).

La membrane interne du cœur est légèrement inégale 'vérà les 'valvules sigmoïdes , qui ont conservé leur forme; ces 'vaU Vides sont rouges, d’une épaisseur double de la normale; rugueu- ses à leur surface , et fibro-cartilagineuses 'vers les tubercules d’Arantius. L’aorte, dans le point coirespondant, présenté des incrustations jaunâtres, terreuses»

5<

68 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER. ;

Celle arlère ne présenle , d’ailleurs, aucune rougeur; | les parois sonl épaissies, sans incruslalions. — La veine | cave et les autres veines sont médiocrement distendues de [ sang.

L’oriHce auriculo-ventriculaire gauche fait communiquer j ' librement le ventricule et l’oreillette. Du côté de l’oreil- i lette, on voit des froncemens épais, imitant les plis de t l’anus, La valvule, hicuspide a triplé d’ épaisseur ; elle est ; plissée partout , rougeâtre et transformée^ en tissu fihro-cartila- | i gineux qui crie sous d instrument. La portion la plus épaisse ré- pond à d orifice aortique. Sa lame postérieure y courte y adhère en quelques points à la paroi 'ventriculaire. Les tendons valvü- I laires participent à l'hypertrophie des colonnes charnues. [ L’oreillette gauche est un peu moins dilatée que la droite. ^ Sa membrane interne est comme chagrinée et offre une teinte ^ opaline, plus marquée dans certains points que dans d’au- ^ \.v es. Cette disposition paraît tenir à laformation d’une fausse \ membrane qui, détachée, laisse 'voir sous elle la membrane J ^ propre plus épaisse qu’à l’état normal. La couche musculaire i) . mise à nu est composée de faisceaux serrés et vigoureux. | '

Le poumon droit crépite peu, a perdu son élasticité; et I par les sections qu’on-> y pratique, ruisselle un liquide 3 spumeux, rougeâtre.- Son tissu est granuleux et splénisé î à sa partie supérieure. La rougeur est moins marquée dans le lobe moyen et inférieur, où la crépitation est aussi plus sensible. Les bronches sont remplies d’une sérosité écu- meuse et présentent une injection arborîsée.

Le poumon gauche contient, au sommet, de la sérosité spumeuse; il est moins rouge que le droit. Les bronches présentent la même injection que celles du coté droit.

3” Organ. dig. etannex. — L’abdomen contient une grande quantité de sérosité citrine , qui a lavé et blanchi la surface ^ des viscères abdominaux en général et celle des intestins en particulier. On observe des adhérenees entre la face eonvexe du foie et le diaphragme ; ces adhérences ont dans quel- |

deux, catég. d’observ. d’endocardite. 69

y

qiies points une consistance fibro-cartilagineuse. Au-des- sous d’elles , 'le péritoine conserve sa transparence et sa finesse ordinaires. ,

Le foie dépasse de trois pouces le rebord cartilagineux des fausses cotes; son bord inférieur est mousse , arrondi , très épais. Dans sa moitié inférieure, la face convexe du foie offre une teinte d’un blanc laiteux. — La vessie con- j tient une petite quantité dourine foncée , et ne présente I d’ailleurs aucune lésion.

La muqueuse de l’estomac e^t colorée en jaune verdâtre;

I elle est ridée , légèrement injectée vers sa partie moyenne:

1 sa consistance est assez bonne. — Le duodénum offre I une teinte d’un rouge lilas. Il contient une matière chy- meuse. La partie inférieure de l’intestin' grêle est colorée par une bile en partie concrète. Nulle part on ne voit de plaques de Peyer. — Le cæcum et le reste du gros intestin ne présentent rien de particulier.

La rate, un peu atrophiée , présente à sa surface les mêmes plaques que le foie; son tissu est induré, exsan- gue, sec.

Les reins sont à l’état normal.

Un kyste existe dans l’ovaire droit : il est gros à peu près comme un œuf de perdrix ; il en sort un liquide vis- queux, gélatiniforme. ( ■

L’utérus ne présente rien à noter.

4° Oi'g, de rïnnejv. — Il existe une quantité assez con- sidérable de sérosité dans la pie-mère, à la surface du cer- veau , et dans les fosses occipitales. Les méninges sont médiocrement injectées, si ce n’est à la partie inférieure du cerveau. Le tissu cérébral, humide, d’une consistance un peu moindre qu’à l’état normal , ne présente pas d’injec- tion. Peu de sérosité dans les ventricules.

REFLEXIONS.

J’ai vainement cherché dans les traités classiques sur les

70 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

maladies du cœur quelque exemple de l’espèce de lésion i que nous avons voulu signaler dans les trois observations précédentes , et dans quelques unes des observations que contient la première section du chapitre premier*" i Mais le hasard m’en a fait découvrir un dans les Bulletins ^ ^ de la faculté de Médecine. Ce cas a été communiqué par ' ■ M. Lesauvage sous le titre suivant : Adhérence congeniale des 'Valvules auriculo-'ventriculaires droites.— Rétrécissement i l de V orifice auriculo-ventriculàire gauche. — Dilatation des - ^ deux oreillettes. Je vais le rapporter textuellement. j

OBSERVATION 5ie.

Femme de Sg ans. — Depuis un an , symptômes d’obstacle à la circulation du sang à travers le cœur. — Mort presque subite à la suite d’une congestion apo- |. plectique. — Adhérences de la valvule auriciilo ventriculaire droite avec les co- f lonnes charnues. — Dilatation énorme des oreillettes. — Induration cartilagi- | neuse de la valvule mitrale, avec rétrécissement de l’oriCcê auquel elle est adap tée. — Dilatation de l’orifice auriculo-ventriculaire droitj de la veine cave et des vei nés pulmonaires.

Une femme' de 39 ans, qui avait toujours joui d’une ; bonne santé , éprouvait depuis un an environ, à la suite \ de chagrins prolongés, des palpitations , de la dyspnée, accompagnées d’un commencement d’auasarque. Tout-à- J coup, il survient une hémiplégie du côté gauche et la 4 malade, en proie à une anxiété extrême', avec mouvemens ‘i forts et tumultueux du cœur, expire une heure après l’ar- i rivée de M. Lesauvage. ’ ,

Le cerveau , le cervelet et les méninges étaient gorgés li de sang; mais il n’existait point d’hémorrhagie; il existait i seulement dé la sérosité dans les ventricules.

Poumons sains.

Les deux oreillettes ont un volume énorme. La droite | est épaissie et garnie de colonnes très nombreuses. Ori- | fice auriculo-ventriculaire droit tellement étendu qu’il ‘ semblait ne former qu’une seule et même cavité avec | l’oreillette correspondante. Deux valvules seulement étaient J

DEUX. CATÉG. d’oBSERV. D ENDOCARDITE. 7I

dislinctes ; l'une, située du côté droit, était appliquée contre la paroi correspondante du ventricule , et tellement intriquée avec les colonnes charnues de celui-ci, qu’elle ne pouvait jouir d’aucune mobilité. L’autre valvule offrait à peu près la meme disposition , si ce n’est qu’elle était libre à son sommet dans l’étendue de trois à quatre lignes , et qu’elle permettait encore, par ce moyen, assez de mouve- ment pour démasquer en partie l’ouverture de l’artère pulmonaire. L’oreillette gauche était encore plus dilatée que la droite, mais ses parois n’étaient pas épaissies. Les veines pulmonaires et les veines-caves étaient très dilatées. L’orifice auriculo-ventricLilaire gauche, au contraire, était très rétréci , et pouvait admettre à peine l’extrémité du petit doigt ; le bord des valvules mitrales était cartilagi- neux. Le ventricule aortique n’nffrait rien de particulier. L’aorte était d’un petit calibret

RÉFLEXIONS.

C’est à tort, ce me semble, que M. Lesauvage regarde comme congéniale l’adhérence de la valvule auriculo- ventriculaire droite. Mais c’est à juste titre qu’il attribue l’énorme dilatation de l'oreillette droite à cette adhérence , puisque, par suite de l’obstacle qu’elle apportait à l’occlu- sion de l’orifice auriculo-ventriculaire droit , le sang con- tenu dans le ventricule correspondant refluait nécessaire- ment dans l’oreillette. Ajoutons toutefois à cette cause de dilatation , la difficulté qu’éprouvait la colonne sanguine venant des poumons à traverser l’orifice auriculo-ventri- culaire gauche rétréci. C’est avec raison que M. Lesauvage fait jouer un rôle important à l’obstacle qu’éprouvait la circulation veineuse dans le développement de la conges- tion apoplectique à laquelle a succombé la malade (i).

(1) Nous ferons r.;marquer seulement que M. Lesauvage ne s'est pas exprimé exactement en disant que la congestion apoplectique avait été le résultat de l’ané-

MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

OBSERVATION 55».

Homme de 35 ans. — Pleuro-pneumonie datant de quinze jours au moment de l’entrée à rhôpilal. — Pouls petit , faihle, déprimé. — Visage pâle, Même; lèvres violacées. —‘Mort le lemlemain dé l'entrée. — Enormes caillots blancs, élastiques, adhérens, foimés avant la mort, dans les cavités du coeur. — Hyper- trophie des valvules en général , et des gauches en particulier. — Taies ou plaques laiteuses à la surface interne du ventricule gauche. — IpQltralion puru- lente du poumon droit, etc.

Un homme de 35 ans, afficheur, fut couché, le ii no- vemore i833 , au n® i3 de la salle St Jean-de-Ujieu. Lors- que nous l’examinâmes, à la visite du lendemain, il nous dit qu’il ét^it malade depuis une quinzaine de jours, à la suite d’une chute sur le côté droit, où il éprouvait une douleur qui occupait surtout la région lotnbaire. Il n’exis- tait alors aucune trace de> contusion. Depuis le début de sa maladie, cet homme ne s’était point, disait-il, encore alité, avant son arrivée à l’hôpital : pour tout traitement, il avait pris du 'vulnéraire, s’était appliqué quelque sangsues sur le côté et avait bu du bouillon, et de temps en temps un peu de liqueur. Il répondait à la manière d’un homme doué de très peu d’intelligence. Il était affecté d’une fente du 'voile du palais qui rendait, d’ailleurs, l’articulation des sons difficile et confuse. ^

Comme la respiration qtait haute ^ difficile, fréquente, ''Sa- à 36 inspirations par minute), nous interrogeâmes le malade avec un nouveau soin. Il nous assura qu’il ne toussait pas, qu’il ne crachait pas. ( Il n’y avait , eu effet , aucun crachat dans son crachoir.)

La région précordiale rendait partout un son clair, si ce n’est à l’extrémité du sternum, où ilexistaiide la matité

vrisme des orcillelles. Celte congestion a été reffel direct de l’obslarle à la circulation du .sang travers les orifices du cœur. Quant à la dilatation des oreill lies, elle était ellermême l’effet de l’obstacle dont il s’agit , ainsi que nous l’avons dit plus haut.

DEUX. CATÉG- d’oBSERV. D’ENnOCARDlTE. dans rétendue, d’un pouce carré environ. Le bruit respira- toire était si fort dans la région des cavités gauches, qu’il ! masquait pi*esque coinplèiement les bruits du cœur.

A la percussion du côté droit de la poitrine, le malade témoiffua de la douleuC ; la nioilié inférieure de ce coté ne rendait presque aucun son, tandis que le côié opposé réson- nait parfaitement. L’expansion vésiculaire était présque nulle dans toute la moitié inférieüre du côté droit de la poitrine ; on entendait en arrière quelques bulles de râle I crépitant; souffle bronchique et bronchophonie. Un peu de râle muqueux très fin , à la base du côté gauche.

Ces signes ne nous permettaiént pas de méconnaître l’existence d’une pleüro-pneamonie droite. Nous pensâmes que l’absence de craehats pouvait tenir à ce que la division du voile du palais s’opposait à l’expeetoraiion.

La peau était plutôt froide que chaude , le pouls était médiocrement fréquent (81 à 88), mais faible, petit,

( fuyant sous *le doigt ; le visage était blême, les lèvres ! bleuâtres. -,

Ces cireonstances jointes à la violence de la dyspnée et ! à l’époque avancée de la maladie , nous firent porter un pronostic funeste.

On pratiqua vainement deux saignées 'du bras et une ! application de vingt-cinq sangsues : le malade succomba dans la nuit du 12 , sans avoir rendu un seul crachat.

I Autopsie cadavérique , le i3 au matin.

, I® Habit, extér. — Point de marasme; cadavre d’un sujet ; assez fortement constitué.

2° Organ. circul. et respir. — Le cœur était recouvert en grande partie par le poumon gauche : l’espèce de parallé- logramme que représentait la portion découverte avait un pouce d’étendue en travers, et un pouce et demi verticale- ment. y

Le cœur, entouré de beaucoup de graisse , volumineux, était distendu par d’énormes caillots de sang, plus abon-

74 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

dans dans les cavités droites. Ces caillots, formés pour la ^

plupart avant la mort, étaient blancs , semblables à de la ;

chair lavée, élastiques, adhérens , entortillés autour des | colonnes charnues et des valvules; ils jetaient des racines i dans les grosses veines qui se rendent à l’oreillette droite (les caillots des cavités gauches nous parurent plus récens ^ que ceux des cavités droites).

Toutes les valvules, mais surtout les gauches, étaient plus épaisses qu’à l’état normal, hypertrophiées; elles étaient , d’ailleurs bien conformées , et conservaient toute i leur mobilité.

A l’intérieur du ventricule gauche, on observait trois taches ou ' plaques blanches, laiteuses, analogues à certaines taies de la cor- née, et ayant environ la grandeur de l’ongle. Une de ces taches *' pénétixdt profondément dans l’épaisseur d'une grosse colonne i charnue, se détachait difficilement et en emportant avec elle un \ peu de la substance musculaire , laquelle était friable et plus if flasque qu’à ^l’état normal. — La membraiîe interne de I l’aorte , de l’artère pulmonaire et de leurs divisions était n polie, égale, et d’un blanc normal.

Le poumon droit, à l’exception de son sommet, était I hépatisé dans toute son étendue. Un demi verre de sérosité | floconneuse, à-la partie inféiieure et postérieure de cet | organe, et partout ailleurs des ailliérences d’un tissu cel- il lulaire a^sez den-^e. Le tissu pulmonaire éiaii/in^/'/e, infiltré i d’un pus véritable, louable , qui en ruisselait à la pression : en quelques points, il formait des collections du volume | d’une noisette. Quelques rameaux bronchiques, voisins de | la surface du poumon , étaient également pleins de pus. — ■ | Poumon gauche, souple, élastique, parlaitement sain ; point de pus , ni de mucus dans les rameaux bronchiques f de ce poumon. . |

3° Organ. digest. etannex. — L’estomac est contracte. Sa | membrane interne, d’une teinte à peine rosée, olfre des i rides assez multipliées, et se trouve en contact avec un peu i

DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDITE. 76

de bile verte. Il existait dans la partie inférieure de l’in- testin grêle une matière analogue à d\x méconium. La mem- brane muqueuse de cet intestin était d’une blancheur re- marquable et toul-à-fait saine.

Large plaque fibro-carlilagineuse à la surface de la rate. — Foie volumineiîx , un peu granulé à sa surface, plus dur qu’à l’état normal. — Reins volumineux, d’un tissu jau- nâtre. ,

Nous avons noté que chez cet individu tous les organes en général étaient’ un peu pâles et décolorés.

RÉFLEXIONS. • '

.Je regarde comme très probable que les concrétions sanguines du cœur étaient en partie formées au moment où nous vîmes le malade pour la première fois , et qu’elles étaient pour beaucoup dans les phénomènes d’embarras à la circulation que nous observâmes.

Il est à peu près certain que si le malade fût entré à l’hôpital, dans les premiers jours de sa pneumonie, norîs en aurions obtenu la guérison.

Il est très probable tjue les plaques blanches ou taies àe l’endocarde éldéenl contemporaines de ces adhérences cellulo- fîbreuses qui furent trouvées dans la plèvre. L’èitpérience journalière prouve combien il èst commurnde rencontrer à la fois une pleurO-pneumonie aiguë et une péricardite ou une endocardite (i).

(1) Voici deux autres cas de fausses membranes organisées â la surface interne du cœur. ' -'t *

Obs. 5d?. — Chez une femme de 3o ans , dont nous.rappoi terons l’ob'serva- lion dans la catégorie de celles relatives â l’induralioh des valvules, avec rétré- cissement des orilices du cœur, là mem brune interne de l’oreilletie gauche offrait un épaississement dCi à la présence d’une fausse ’membrane organisée, épaisse , fibreuse, et d’un aspeqt arcolé. Il existait en même temps des adhérences an- ciennes , bien organisées , entre les feuillets opposés du péricarde. '

Le sujet de cette observation , comme il sera dit plus loin j avait été affecté

?6

MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

§ III.

OBSERVATION 58«s. c

)

Jeune homme de aS à 3o ans. — Aneienne pleuro-pneumonie. — Palpitations, bruit de soufflet, ‘oppression. — Phlébite cl abcès à la suite d’une saignée. — Moi't rapide, après l’explosion de phénomènes cérébraux, ensiron deux ans après la pleuro-pneumonie. — Plaques laiteuses sur le péricarde, traces d'une ancienne péricardite. — Induration fibro-cartilagineuse des valvules gauches, avec végétations sur les valvules aortiques. — Epaississement de la membrane interne de l’oreillette gauche. — Hypertrophie du cœur. — Plaques jaunes, fi- breuses , dans l’aorte et les troncs qui en naissent, etc. *

/

Un jeune homme-, âgé de 20 à 3o ans, avait été admis dans le service de M. Lerminier, pour y être traité d’une

d’un rhumatisme goutteux. Encore un exemple d’une endo-péricardite coïnci- dant avec un rhumatisme articulaire aigu.

Obs. 57*. — Vaclin ( René ) , âgé de 60 ans , fruitier, d’une constitution vi- goureuse , est entré à la Charité le 5 septembre 1S28. Baltemens du cœur forts, réguliers, durs, accompagnés de bruits sourds, étouffés, mais sans souffle dis- tinct: pouls égalerhent fort, dur et régulier; teint blafard, pâle; infiltration médiocre des membres; ascite; oppression; demi-orthopnée. — Mort le 24 octo- bre 1S28.

Àuiopsie cadavérique, 24 heures après la mort.

Membres inférieurs très légèrement infiltrés; l’abdomen contient une grande quantité de sérosité cilrine. Viscères abdominaux comme lavés. Congestion san- guine dans tous ces viscères. Veine-porte dilatée. Sérosité jaunâtre, claire, dans chaque côté de la poitrine, mais principalement à gauche.

Cœur très volumineux, ce qui dépend en partie de la présence d énormes cail* lots dans ses cavités, dans les oreillettes surtout. Vidé de ces caillots, il offre une forme pluS |)oinlue que cela n’a lieu ordinairement dans 1 hypertrophie. Le sen- tricule gauche est très peu ou pas dilaté ; il est hypertrophié . d une consistance ferme. Sa membrane interne semble généralement un peu épaissie, opaque; on y voit diverses petites plaques if un blanc nacré ou argenté. L une d elles , de la grandeur d‘ une pièce de dix sous, est parfaitement semblable aux plaques dites LAnEvsKf< du pirirarde. Une colonne charnue est entourée dune production sem- blable'à cette plaque. Fers la base des valvules aortiques , t’epaississement est plus considérable; on y trouve des plaques fibro-eartila;;incuses et calcaires; les valvules elles-mêmes sont un peu épaissies , mais lorifîee aortique est libre et bien eon forme.

Aucune rougeur dans jescavilé.s du cœur. Les parois des oreillettes sont sensi- j)lement épaissie^

DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCÀrDITE. pleuro-pneumonie (i). Il en sortit dans un état de guérison en apparence complète. An bout de deux, ans, il rentra dans le même service, se plaignant alors de palpitations et d’op- pression. ‘

-Les battemens du cœur étaient très forts et très étendus ; ils étaient accompagnés d’un bruit de soufflet, que l’on entendait aussi dans les principales artères, telles que l’aorie, les carotides, les iliaques externes; le visage était bouffi et les membres inférieurs commençaient à s’infiltrer.

A la suite d’une saignée du bras, ce membre s'enflamme, de petits abcès s’y manifestent; des symptômes cérébraux se déclarent, et le malade succombe.

le 22 septembre 1828.

Visage bouffi ; une certaine quantité de sérosité dans le tissu cellulaire des membres inférieurs et du tronc ; ascite légère.

La surface du cœur est parsemée de plaques , blanchâ- tres, laiteuses, indice d’une ancienne péricardite. Les cavités du cœur sont remplies de caillotsdesangd’un jauned’ambre.

Le cœur est très volumineux, double du poing du sujet. Son tissu musculaire est ferme et rosé. Le ventricule gau- che , arrondi , comme dodu , pour ainsi dire , est à la fois hypertrophié et dilaté : sa cavité est d’un bon tiers plus grande qu’à l’état normal et ses parois ont au moins six li- gnes d’épaisseur à la base.

Le ventricule droit est également un peu hypertrophié et dilaté. — L’oreillette gauche n’est pas sensiblement di- latée, mais ses parois sont considérablement hypertro- phiées ;^a membrane interne est épaissie ]^opaque , un peu rugueuse, comme il arrive à la suite d’une inflammation

(i) M.le docteur Reynaud, alors inlertie dans le service de M. Lerminier, examina plusieurs fois le malade. 11 est probable que la pleuro-pneumouie fut accompagnée d'une péricardite, dont nous indiquerons plus tard les suites.

78 MALADIES Dü CŒUR EN PARTICULIER,

chronique. Elle n’olTre point de rougeur , non plus que la portion qui tapisse les autres cavités du cœur.

Les i’alçules aortiques sont incrustées de plaques fibro-car- tilagineuses et hérissées de 'végétations verruqueuses, analo- gues aux 'végétations 'vénériennes. Ces 'végétations sont très multipliées sur le bord libre des uahmles, assez rares à la base de celles-ci, ou elles occupent la partie la plus 'voisine de V orifice ventriculaire. Quelques-unes sont composées d'une matière demi-transparente , gélatinijorme / d'autres , d'une matière blanchâtre , friable , s' écrasant facilement sous le doigt en plusieurs fragmens de consistance caséeuse ou tuberculeuse. En général , -ces' productions ressemblent exactement à cer- taines granulations pseudo membraneuses qui se développent sur les membranes séreuses chroniquement enflammées. Les 'valvules sont d'ailleurs épaissies, surtout celle qui avoisine le plus l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ( cette dernière est triplée d'épaisseur) ;■ elles sont diires , comme flbro-cartilagi- neuses , un peu ratatinées , rfiais pas notablement déformées. L’orifice aortique est un peu rétréci.

La valvule biscupide est également épaissie, indurée, surtout dans sa lame supérieure ou aortique, qui est comme cartilagineuse. ' ' ^

La surface interne de l’aorte, des carotides primitives, des iliaques primitives et des troncs qui en naissent, iné- galement rosée ou rouge, surtout à la partie la plus déclive, était parsemée de plaques plus ou moins épaisses, irrégu- lières, les unes très petites, les autres plus étendues (de la grandeur d’une pièce de dix sous , par exemple) ; en quel- ques points, au lieu de plaques, on rencontrait um; matière furfuracée ou analogue à des grumeaux de lait caillé, s'en- levant par le raclement, a l’instar des fausses membranes encore assez récentes (i). Il n’existait nulle part de lames

(1) 11 est probable que le bruit de soufflet des artères était dû à la présence

DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’enCOCARDITE. 7g

osseuses ou calcaires. Les parois artérielles étaient généra- lement un peu hypertrophiées.

Le foie et les poumons étaient gorgés de sang et de sé- rosité.

Le cerveau offrait une bonne consistance.

On ne trouva pas de traces d’inflammation dans les veines du membre ou s’étaient formés des abcès.

OBSERVATION 59e.

Femme de 4i ans. — A la .suile de douleurs dans les membres inférieurs, palpitations et oppression , infiltration. — BniiL de râpe, frémissement cataire dans la région du cœur. — Fluctuation dans les veines jugulaires , etc. — Mort cinq ans environ après les premiers accidens, — Plaques laiteuses à la surface ex- térieure du cœur. — Induration et déformation des valvules tricuspide, aortiques et bicuspide; granulations en forme de choux-fleurs sur l’une des lèvres de cette dernière, qui est transformée en un anneau übro-cariilagineux ou osseux, dont l’ouverture admet à peine le bout du petit doigt. — Hypertrophie et dilatation du cœur, etc.

Bruand (.Julienne) , âgée de 4i ans, giletière, mariée, réglée à 17 ans ( elle a cessé de l’ètre depuis 3 mois), d’une assez bonne consiilulion , née d’une mère qui paraît avoir succombé a une maladie du cœur (étouffement , œdème des membres inférieurs, etc. ), fut admise dans le service clinique, le 27 avril i833. Il y avait cinq ans qu’à la suite d’une course , elle fut prise d’une maladie qu’elle appelle une courbature des membres inférieurs (i). Les symptômes se calmèrent sous l’influence du repos et de la belle saison, mais reparurent l’hiver suivant, pour se dissiper de nou-

des plaques ci-dessus , lesquelles avaient pour effet d’augmenter le frottement que la colonne sanguine exerce normalement contre les parois artérielles. Le frottement devait être d’autant plus considérable dans ce cas , qu’il existait une hypertrophie du ventricule aortique.

(1) Depuis que de très nombreuses observations nous ont appris combien il est fréquent de voir les maladies du cœur coïncider avec le rhumatisme, nous sommes disposé à croire que cette prétendue courbature des membres inférieurs pouvait bien être un véritable rhumatisrae<

8o MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

veau à la belle saison. Depuis deux ans, la maladie de celte femme a fait des progrès continuels. H y a un an qu’elle fut placée à 1 Hôtel-Dieu, où on lui fit une application de sang- sues. Les principaux symptômes qu’elle dit avoir éprouvés sont de l’oppre-^sion , des palpitations, de l’oedème des membres inférieurs , de l’insomnie avec des réveils en sur- saut et des rêves bizarres.

Etat au moment de rentrée :

Pendant le repos au lit“, les battemens du cœur sont assez modérés; néanmoins , la main appliquée sur la région pré- cordiale est repoussée par une masse volumineuse et résis- tante, et éprouve la sensation d’un léger frémissement vibratoire. La matité est peu étendue, ce qui tient à la présence d’une lame du poumon qui recouvre le cœur. Dans toute la région précordiale, et même plus loin, le double claquement du cœur est remplacé par un bruit de râpe qui semble continu. Au-dessus de la région précor- diale, on entend un peu le second claquement valvulaire, bien qu’il soit mêlé au bruit de râpe ou de frottement. Les bruits du cœur se font entendre à la partie postérieure de la poitrine , où ils paraissent sourds et lointains; on distin- gue aussi le bruit de râpe ou de scie, surtout pendant la systole.

Les veines jugulaires offrent une fluctuation très pro- noncée : elles se dilatent considérablement pendant les fortes expirations, et s’affaissent pendant l’inspiration.

Le pouls est mince, petit, assez régulier, à 8o pulsations par minute. Inflltraiion légère des membres inférieurs avec refroidissement des extrémités. Lèvres violettes, visage exprimant l’anxiété; tendance aux dél'aillances.

La poitrine résonne assez bien, et la respiration se fait entendre partout; ai inspirations par minute.

Ventre .souple, un peu de dévoiement. Le foie ne dé- passe pas le rebord cartilagineux des fausses côtes.

DEUX. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARMTE. 8l

Diag>'OStic« — Induration des 'valoules gauches du cœur avec rétrécissement d'un orifice. — Hypertî'ophie du cœur.

Prescription. — Une saignée de trois palettes; till. orange \ édidc.; jul. gomrn. teint, digit. x g.; 2. bouill. ; 3 potag.

[ 29. Le sang foui’ni par la saignée est très séreux et ne

i présente pas de couenne.

Le i4 mai , une nouvelle saignée fut pratiquée. Après un soulagement momentané , la malade retombe dans le même état dyspnéique. Le 19, son visage est plus altéré et il prend un aspect cholérique ( œil enfoncé, teint terne , livide); elle expectore des crachats d’un rouge brique, paraissant presque entièrement foi'més d’un sang altéré.— Elle succombe , le 22 , à 7 heures du soir. La veille de sa mort , comme les jours précédens , on avait ausculté la ré- gion du cœur et les deux bruits étaient toujours remplacés par le bruit de râpe ou de scie. A i pouce et 1/2 ou 2 pou- ces au-dessous de la clavicule gauche, le claquement valvu- laire se faisait entendre assez distinctement, bien qu’un peu mêlé de souffle.

Autopsie cadaoéricpie, 38 heures après la mort.

Habit, extér. — Cadavre dans un demi-marasme. Les i membres inférieurs sont simplement empâtés.

2° Org. respir. etcircidat. — Deux verres de sérosité sangui- I nolente dans le côté droit de la poitrine. La partie infé-, I rieure du poumon droit est rouge, injectée, et adhère avec i le péricarde par défaussés membranes récentes. Cette par- i tie du poumon, surtout antérieurement, ne crépite pas et a I perdu, son élasticité : elle est hépatisée, infiltrée de sang et I de pus. La membrane muqueuse des bronches est violette ; et épaissie.

Il existe aussi un peu de sérosité à gauche. Le poumon de ce coté est dans l’état normal. Il y a une légère congestion en arrière.

Le cœur, d’un volume double du poing du sujet, remonte vers les deux tiers supérieurs du sternum, et n’est éloigné

6

8a MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

que de 2 à 3 p. de la clavicule gauche. Il est recouvert dans ses deux tiers gauches par une épaisse lame du poumon^ce qui "explique pourquoi la matité était moins étendue qu’elle n’ aurait du l’être d’après le 'volume du cœur. Sa pointe, tournée plus à gauche que dans letat normal , est mousse, épaisse^ ar- rondie. Le péricarde contient très peu de sérosité.

Le cœur pèse avec les caillots qu'il contient , 63o gram- mes.

Sur la partie antérieure et moyenne du ventricule droit , il existe une plaque fibreuse, laiteuse, de la largeur dune piècede i fr. à peu près. Cette fausse membrane, trace d’une ancienne péricardite, se détache assez facilement de la sé- reuse , quiestsaine. — L’oreillette droite présente aussi dans la moitié de son contour des fausses membranes analogues à la précédente. Il existe en outre quelques pétéchies (etsur les cavités gauches quelques véritables ecchymoses ). L’oreil- lette droite est gorgée de beaucoup de sang coagulé, très noir. Le ventricule droit contient des caillots dont quelques uns sont décolorés. L’orifice auriculo-veniriculaire droit n’est pas sensiblement rétréci ; mais la 'valvule est déjormée, très épaisse, chagrinée , et crie sous le scalpel. Les valvules aortiques S07it épaissies à leur hord libre , ratatinées et transfor- mées en un tissu iibro- cartilagineux. .L’orïfce aortique n'est pas sensiblement rétréci, La 'valvule mitrale est déformée : ses principaux tendons sont énormément hypertrophiés , et ressemblent et de sf'osses cordes. Les lames de cetie valvule sont indurées , pétrfiées , et Vorifee ressemble à une fente bor- dée de deux replis s ail l ans , qui imitent le museau de tanche. Sur la lèvre inférieure de cet orifice , il existe des gr'anulations arrondies , friables, groupées en forme de choux-fleurs , du molume d’une tête d’épingle, et d’une couleur rouge. Vu du côté du 'ventricule , T orifice ressemble a une fente infiuidibuli- fornie; les deux lames de la 'valvule qui bordent cette fente sont considérablement épaissies et transformées en lui tissu fibro- cartilagineux, Cest mers son bord adhérent , qui fait saillià

,1

/

l

deux, catég. d’obseev. d’endocardite. 83 du coté de r oreillette, que la 'valvule est pétrifiée. On peut à peine introduire le petit doigt dans ï orifice auriculo - 'ven- triculaire gauche. L’oreillette gauche, d’un bon tiers plus dé- vveloppëe que dans l’état normal, est notablement épaissie (les parois ont i 1. et demie à 2I. d’épaisseur). Le 'ventricule ^gauche a une capacité qui est aussi d’un quart plus considérable . que dans l'état normal. Ses parois ont 8 à p /. d’ épaisseur. — l La cavité du ventricule droit est un peu plus considérable ^que celle du gauche ‘ ses parois ont 3 l. et demie d' épaisseur. Ses colonnes charnues sont très multipliées. U oreillette droite est di- latée, épaissie , et les colonnes de l'auricule sont très développées.

Le tissu du cœur est généralement rouge et ferme , sur- t tout vers le point où existait la fausse membrane du péri- carde. La membrane interne du cœur est nn peu rouge.

L’origine de l’aorte présente quelques plaques blanchâ- t très, qui se rencontrent aussi dans le reste de son étendue ; 1 une légère ligne rouge existe à sa partie la plus déclivée.

Org.dig.elannex. — Le foie , gorgé de sang, est d’un \ brun noirâtre; il est plus dense que dans l’état normal. La rate adhère avec la portion correspondante du diaphragme ; elle est I atrophiée et réduite au quart de son 'volume. Son tissu est dur, t contracté , et contient peu de sang. — Les reins sont petits, décolorés. — L’estomac est très ample, d’un rouge foncé , pointillé (en quelques points , la rougeur est vive). La membrane muqueuse est ramollie , surtout dans le grand cul-de-sac. — Les intestins sont aussi fortement injectés vers la fin; dans le commencement ils présentent leur blan- cheur accoutumée. — Il n’existe aucun développement des follicules.

g;

• >

84

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

OBSERVATION 60e.

Femme de 54 ans. — Affection aiguë de poitrine, dont la malade ne se rétablit pas complètement. — Etouffement, inQltration, palpitations, bruit de râpe dans la région du cœur ; frémissement cataire dans cette région , ainsi que dans les ca- rotides; pouls yeineux. — Mort trois ans après l’affection de poitrine. — Traces d’une ancienne pleurésie et d’une ancienne péricardite. — Epaississement par- tiel de la membrane interne du cœur. — Induration, épaississement, végétations des valvules gauches et de la valvule tricuspide. — Hypertrophie et dilatation du cœur en général ( la dilatation affecte surtout l’orifice auriculo-ventriculaire droit, et l’oreillette correspondante). — Plaques et épaississement de l'aorte. — Dilatation des grosses veines.

Clolilde Caron, âgée de 54 ans, femme de ménage, d’une constitution grêle, mariée, ayant mené une vie pénible et éprouvé beaucoup de chagrins, fut admise à la Clinique le i6 avril i834- Elle s’était assez bien portée jusqu’au mo- ment de la cessation de ses règles , il y a 12 ans. Mais de- puis lors , elle a , dit-elle, toujours En i83i , elle

fut prise tout-à-coup d’une grave affection de poitrine, pour laquelle elle passa 29 jours dans le service de M. Ré- camier. On lui appliqua des sangsues au creux de l’esto- mac et un vésicatoire sur le côté. Depuis ce temps, elle est restée sujette à des palpitations et à des étouffemens (elle n’était pas entièrement rétablie, quand elle reprit ses occupations).

Elle est rentrée un an après à la Pitié , où elle est restée 36 jours (chez M. Serres). En sortant ^ elle a pris un ou- vrage moins pénible, y à 8 mois après, elle est entrée à Necker, où elle est restée 22 jours.

Elle a été admise, le 7 janvier i834-, chez M. Dalmas à la Charité, où on lui a fait, dit-elle, 5 ou 6 saignées assez rapprochées, des applications de sangsues, de glace, des frictions de digitale ; on lui a donné aussi des potions de digitale. Elle en est sortie le 12 mars, et est restée chez elle jusqu’au 16 avril.

État au moment de Ventrée dans la salle de clinique.

deux, catég. d’obseiw. d’endocahdite. 85

^ Amaifïrissemcnt, teinte jaunâtre de la face qui est sonf- . ffrante, anxiée , yeux cernés, lèvres d’un pâle violet; jam- l l)es enflées depuis une quinzaine de jours ; decubitus assis, orthopnée.

Poitrine bombée, offrant deux saillies assez considé- r râbles au niveau de l’articulation des deux premières pièces ! du sternum.

Douleur dans la région précordiale , s’exaspérant par la t toux , la percussion. Pouls comme fluctuant, égal dans 1 les deux bras, assez fort et dur, à loo -112 par minute.

’ Veines jugulaires très gonflées. '

Résonnance à gauche jusqu’à la 4e côte, où le son com- 1 nience à diminuer; et de là, jusqu’à la 7® côte, matité :

> cette matité est de 4 pouc. et demi transversalement, et ( de 4 pouc. et demi de haut en bas. Les battemens du cœur, (durs et secs, ne se font pas sentir jusqu’à la limite infé- irieure de la matité. Frémissement cataire dans le d® espace !i intercostal, où les battemens frappent la main avec plus (de force 5 dans le même point, bruit de scie continu qui ■absorbe le bruit du cœur, et dont le maximum d’intensité (occupe la région des orifices gauches, la partie moyenne- igauche du sternum. Là, les bruits du cœur sont si f forts qu’ils imitent une sorte de tictac de moulin qu’on (entend de loin. Ces bruits se font entendre à gauche et ià droite sous les clavicules, et on les distingue même à 1 la partie postérieure du thorax.

Insomnie , spasmes et étouffement , surtout la nuit.

Urines très rares. *

Diagnostic. — Hypertrophie et dilatation générale du cœur, — Induration des x>aloules gauches , sans notable rétrécisse’ ment des orifices.

Prescription. — TilL orang.; n)ésic. rég. précord. avec poud, digit. xij gr. pour pansem,; 2 bouilL, 2 fasses de lait.

Les jours suivans, les phénomènes persistent. Un fré-

é

86 MAIADIES DÜ CŒUR EN PARTICULIER,

missement vibratoire très prononcé se fait sentir dans la région des carotides et des sous-clavières : un double bruit de râpe accompagne le claquement valvulaire sans l’effacer complètement. Le pouls tombe à y6 pnlsations, et con- serve assez de largeur. Il existe dans les veines jugulaires une pulsation isochrone à la systole ventriculaire (pouls i veineux), ce qui nous fait présumer une insuffisance de la I valvule tricuspide. I

On continue la digitale par la méthode endermique, et on la donne aus^i à V intérieur, ainsi que le sirop de pointes d^as- perges. '

Cependant l’état de la malade ne s’améliore point , le i dévoiement s’ajoute aux autres accidens, et les traits se décomposent. Le bruit de râpe ou de scie est très fort et à peu près égal pendant les deux mouvemens du cœur. Les battemens de cet organe ne sont pas accompagnés d’une impulsion bien forte ; ils conservent leur régularité , ainsi que le pouls (celui-ci est un peu vibrant) ; riuiillra- tion gagne les membres supérieurs.

ie 23 mai, cinq semaines après l’entrée, la malade, épuisée par l’étouffement et l’insomnie , expire dans un état semi-comateux (à dix heures du matin).

Autopsie cadavérique , 28 heures après la mort.

I® Habit, extér. — Infiltration considérable des membres inférieurs, avec peau tendue, luisante. Infiltration des mains et des avant-bras. (Il existe une ascite légère.)

Saillie peu considérable de la région mammaire gauche. Infiltration du tissu cellulaire du tronc sur les parties postérieures et latérales.

Dilatation des veines jugulaires externes, qui contiennent i un sang noir. (Les veines jugulaires internes égalent en volume la veine cave supér. à son état normal.)

2° Org. circul. et respir. — Un peu de sérosité dans la cavité du thorax, surtout à droite.

deux: catég. d’oeserv. d’endocardite, 87 Mesure de la portion du cœur non recouverte par le poumon : ^

Verticalement ^ 9

Transversalement 5 p. 6 lig.

• '

Le cœur, encore contenu dafis le péricade, remplit à peu près les deux tiers 'de la cavité pectorale gauche.

11 y a deux cuillerées de sérosité roussàtre dans le péri- carde , que pourrait contenir la tête d’un enfant de 3 à 4 mois. Malgré sa distension , le péricarde n’est pas aminci ; son feuillet pariétal est poli et injecté comme à l’état nor- mal.

Le cœur, presque aussi gros que celui d’un veau , est en- touré de graisse, à droite surtout,

Vers l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen du ventricule droit, existe une large plaque laiteuse, vérita- ble fausse membrane fibreu-^e ; il en existe de semblables dans la portion de l’aorte sur laquelle se réfléchit le péri- carde , ainsi que sur l’oreillette droite. Les plaques étant enlevées, on voit au dessous d’elles le feuillet viscéral^ sain, et la graisse qui recouvre le cœur.

Les oreillettes et les ventricules sont gorgés de sang.

La pointe du cœur regarde presque transversalement à gauche.

Diamètre transversal

De l’insertion de l’aorte à la pointe du cœur Circonférence à la base du cœur

Tous les vaisseaux qui partent du cœur et ceux qui s’y rendent ont un volume presque double de l’état normal.

Poids du cœur, non vidé du sang qu’il contient, et avec l’origine des gros vais- seaux pSo gram.

L’hypertrophie du cœur occupe toutes les cavités; plie est plus marquée dans les cavités droites. .

Le ventricule droit contient un caillot entortillé autour

8 p. 6 lig. 5 p. ,

Il p.

t

88 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

des colonnes charnues ; ce caillot est décoloré, adhérent, et se prolonge dans l’oreillette droite qu’il distend. Il est en- touré de caillots noirâtres , de formation plus récente.

Les cavités gauches contiennent un peu de sang noir coagulé.

Poids du cœur, lavé, vidé , avec l’origine des gros vaisseaux 688 gram.

Cavité du ventricule droit, d’un bon tiers plus considé- rable qu’à l’état normal.

Circonférence de Tarière pulmonaire 5 p. 4 Tig-

Valvules de l’artère pulmonaire , grandes, larges, trans- parentes, d’une épaisseur à peu près normale.

Epaisseur des paroisdu ventricule.droit 4 l>g-

Circonférence de Toriüce auriculo-venlriculaire droit 4 P* 1 1 l'g-

La valvule tricuspide est très développée ; ses trois la- mes sont bien séparées, mais épaissies et transformées en tissu fibro-cartilagineux.

' Oreillette droite plus dilatée que le ventricule, d'une capacité double de la normale ; ses parois sont générale- ment hypertrophiées.

r

L’épaisseur des parois de son auricule est de 5 lig. ija

La substance charnue de l’oreillette droite est d’un rose assez marqué ; sa membrane interne conserve son poli et sa transparence ordinaires.

Les valvules de l’aorte , considérablement épaissies et hypertrophiées, mais mobiles, ferment exactement l’orifice aortique, en se relevant les unes contre les autres. Elles ont au moins trois fois l’épaisseur des valvules de l’artère pulmonaire. Leur tissu, comme crispé, crie fortement sous le scalpel.

Epaisseur de leur bord libre i lig.

" Circonférence de Touverlure aorlicjue a p. 7 à 8 lig,

/

DEUX. CATÉG. d’oESERV. b’eNDOCARDITE. 89

La membrane inlerne du cœur présente des lacbes blanclies, vers l’emlroit où elle va se réfléchir sur les val- [ vides; apres avoir enlevé ces plaques, on'trouvc celle membrane à l’élat normal.

. Immédiatement à son originè , l’aorte se dilale eii forme |j de sac du volume d'un pelit œuf.

j L’épaisseur des parois de l’aorte est de a à a lig. i[a

i . f •

!

La surface de la section des parois présente l’aspect de la 1 section d’une masse squirrheuse. Ce vaisseau contient dans ' toute son étendue beaucoup de sang liquide, et en outre un caillot blanc , décoloré, occupant toute salongueur, terminé [ en queue, et analogue à celui des cavités droites. La mem- brane interne est jaune , comme gauffrée , chagrinée, ce qui nous a paru l’effet de cicatrices déprimées. Elle offre des plaques demi-cartilagineuses, calcaires; ses parois crient sous le scalpel , et sont moins élastiques qu’à l’état normal. L’altération calcaire envahit les artères qui naissent de la . crosse de l’aorte. Plus bas, la membrane interne présente une coloration jaunâtre.

La cavité du ventricule gauche est double de l’état nor- I mal.

Epaisseur de ses parois 1 pouce.

Aspect réticulé de cette cavité, dû à l’entrecroisement des colonnes charnues. Les deux lames de la valvule bicus- pide , épaissies, ont à leur sommet des végétations d’un rouge assez vif. Leurs filets tendineux sont très multipliés ; du reste, elles permettent l’ouverture et l’occlusion de l’o- rifice auriculo-ventriculaire gauche dont la circonférence est de 3 p. 8 lig. • ,

La membrane interne de l’oreillette gauche est comme ridée, un peu opaque, et sensiblement épaissie, à tel point que,, séparée de la couche musculaire, elle offre l’aspect d’unq

. I .

r

90 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

membrane fibreuse. Elle adhère à celte couche musculaire par un tissu cellulaire assez serré.

L’oreillette gauche est beaucoup moins dilatée que la droite; l’épaisseur de ses parois est d’un bon tiers plus con- sidérable que dans l’état normal.

Le tissu des ventricules du cœur est d’un rouge tirant un ' peu sur le jaune et d’une consistance moindre qu’à l’état sain.

' Le poumon gauche , refoulé vers la partie supérieure de la poitrine, et légèrement'aplaii contre les côtes, a perdu de son volume; son lobe supérieur est sain; son bord posté- rieur est encore crépitant, bien que gorgé de sang et de sérosité. j

- Le poumon droit, plus volumineux, plus lourd que le gauche, offre quelques adhérences dans ses scissures. On observe à sa base un noyau apoplectique, du volume d’un œuf ordinaire; là, le sang est infiltré dans la substance pulmonaire, mais il est à l’état solide , comme à demi cuit en certainspoints, et ailleurs d’unç consistance presque égale à celle de la truffe [mélanose). Au sommet de ce poumon,» on observe aussi quelques noyaux semblables au précédent, mais moins étendus. I

Les bronches , gorgées de mucosités, offrent une teinte i d’un rouge violet.

2° Org. digest et annex. — Le foie, gorgé de sang, est plus volumineux qu’à l’état normal. Une congestion veineuse : très marquée existe aussi dans l’appareil gastro-intestinal.

REFLEXIONS.

Dans les observations que nous venons de rapporter , les j granulations ou végétations des valvules étaient accompa- gnées d’autres lésions graves de ces soupapes organisées. Il est par conséquent assez difficile de préciser le rôle qu’ont iï joué ces productions dans le développement des accidens i que les malades ont éprouvés, On conçoit, au reste, qu’elles !

I

deux, catég. d observ. d endocardite. 91

ne peuvent réellement troubler notablement l’exercice de la circulation qu’autant qu’elles soAt assez multipliées pour gêner le mouvement des valvules , et rétrécir l’orifice au- quel celles-ci sont adaptées.

L’observation suivante nous prouvera que, disséminées en petit nombre sur les valvules, les végétations ou granula- tions qui nous occupent peuvent coexister avec toutes les apparences d’une forte sànte.

OBSERVATION 61«.

Jeune homme de 20 à 26 ans. — Entéro-mésentérite typhoïde, terminf?e par une perforation promptement suivie de mort. — Granulations ou végétations en choux-fleurs sur le bord libre et à la face auriculaire de la valvule bicusiiide , épaissie, hypertrophiée. — Fausse membrane ancienne, bien organisée , sur le péricarde de l’oreillette droite, avec granulations assez semblables à celles de la , valvule bicuspide.

Un jeune homme de 20 à a5 ans , fortement constitué, d’une taille moyenne, avait éprouvé, pendant un quinzaine de jours, les symptômes d’une violente entéro-mésentérite, lorsqu’il fut admis dans le service clinique de la Charité. Malgré la fièvre et les phénomènes de stupeur , le malade , nous assura-t-on, n’avait jamais cessé complètement de man- ger etdeboire de l’eau vineuse. Au moment de l’entrée , nous observâmes, outre les signes de l’entéro-mésentérite , ceux d’une péritonite, maladie dont nous attribuâmes la cause à une perforation intestinale. Le malade succomba 48 heu- res environ après l’entrée : il conservait presque tout son embonpoint normal.

Autopsie cadaoémpie , a4 heures après la mort.

Le cœur fut examiné avec beaucoup de soin , pesé et mesuré. Mais je ne parlerai ici que de l'état de la valvule biscupide et du péricarde. Cette valvule était notablement épaissie, hypertrophiée, du reste bien conformée. L’orifice auquel elle est annexée était très légèrement rétréci , par suite de l’épaissisement du cercle tendineux auquel s’insère

9*2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

le bord adhérent de la valvule. Le bord libre et la face auriculaire de la valvule étaient hérissés de granulations comnje cornées, analogues à des verrues, à des poireaux ou à des choux-fleurs. Elles avaient un volume qui variait entre celui d'un grain de millet et celui d'un grain de chenevis. Elles n’étaient pas assez nombreuses pour gêner notablement le jeu des lames de la valvule bicuspide, qui bouchaient exactementrorifice auriculo-ventriculaire droit, quand on les rapprochait.

Il existait^ sur le péricarde qui revêt l’oreilletle droite une fausse membrane ancienne , bien organisée , parsemée de quelques granulations , assez semblables à celles de la valvule bicuspide.

Le péritoine était le siège d’un épanchement pseudo- membraneux dans lequel on distinguait une certaine quan- tité de matières fécales. Le tiers inférieur de l’intestin grêle était criblé d’ulcérations , la plupart très étendues , très profondes , et dont une était à l’état de perforation , etc.

REFLEXIONS.

Les végétations 'verruqueuses de la valvule bicuspide hy- pertrophiée dataient, comme la fausse membrane organisée du péricarde , d’une époque très éloignée. Ainsi que nous l’avons dit plus haut , cette suite d’une endo-pericardite n’avait probablement donné lieu à aucun accident serieux. En effet, le malade, enlevé en i5 jours, par une maladie aiguë du tube digestif, conservait encore de l’embonpoint, .et tout porte à croire qu’avant cette dernière affection , ce jeune homme, fortement musclé, jouissait d’une très bonne santé. Au reste , dans ce cas, les végétations et l’hypertro- phie de la valvule bicuspide ne devaient pas opposer d’ob- stacle notable à la circulation.

TROIS. CATÉG. o’OBSERV. d’eNDOCARDITE. q3

TROISIÈME CATÉGORIE.^ , : •

r

OBSERViTIOKS d’bRDOCAHDITE SüITIE d’bPAISSISSEMENT ET d’eNDDHCISSHMEKX riBBO-CARTIlAGINBDX , C ARTILACIHEDX , OSSBOX Oü CALCAIHB, DBS VALVULES nu COBUR, AVEC OU SAKS aÉTEÉCISSEMBHT DES OHIFICES DE CET OEGAEE.

Vingt-trois observations composent cette catégorie.

Dans les six premières , nous rapporterons des cas d’in- duration des diverses valvules du cœur sans rétrécissement, ou du moins avec ti'ès médiocre rétrécissement dés orifices auxquelles elles sont adaptées. Parmi les dix-sépt autres au contraire, quinze nous offriront des exemples d’induration des valvules avec rétrécissement considérable des orifices. Trois de ces observations sont relatives à l’induration de la valvule mitrale avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ven- triculaire gauche. Deux ont pour sujet l’induration des val- vules aortiques avec rétrécissement de l’orifice aortique. Trois sont relatives à l’induration de la valvule tricuspide avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire droit. Quatre sont affectéesàl’induration des valvules de l’artère pul- monaire avec rétrécissement de l’orifice correspondant. Les trois dernièresenfin présentent des exemples d’induration de plusieurs valvules à la fois avec rétrécissement également multiple : dans deux de ces cas, les valvules aortiques et mitrale sont indurées et les orifices aortique et auriculo- ventriculaire gauche rétrécis ; dans l’autre cas , il existe ces mêmes lésions, plus une induration de la valvule tricus- pide avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire droit (i). .

La plupart des sujets de ces observations étaient encore

/

(i) Parmi les observations déjà rapportées, cinq (obs. aie. aa^, aS* a4e et Sp* ) sont aussi des cas de rétrécissement simple ou multiple, par induration des ■valvules.

94 MALADIES nu CŒUR EN PARTICULIER,

jeunes, quelques uns étaient adultes, d’autres étaient déjà parvenus a la vieillesse (i). Comme les ossifications des val- vules chez les vieillards sont surtout celles dont on nie l’o- rigine inflammatoire, on peut ici , j’y consens volontiers, les considérer comme de simples cas de lésions anatomiques dont la nature n’est pas bien rigoureusement déterminée. 11 nous reste assez d’autres cas dans lesquels l’induration cartilagineuse, osseuse ou calcaire des, valvules a été obser- vée chez des jeunes sujets, et même chez des enfans.

Enfin, je dois dire aussi que les auteurs des observations relatives au rétrécissement de l’orifice de l’artère pulmo- naire, l’ont rangé parmi les vices de conformation congé- nitaux, vices dont ce n’est pas ici le lieu de discuter la théorie. Nous l’avouerons sans peine : c’est par voie d’ana- logie seulement que nous avons réuni ces observations à celles qui prouvent directement que l’induration des val- vules est la suite d’une endocardite passée à l’état chronique. On peut donc, si l’on veut, les retrancher aussi du nombre de celles qui déposent évidemment en faveur de la doctrine que nous nous efforçons d’établir (2).

"T

(1) Les 47 sujets chez lesquels nous avons noté jusqu’ici des indurations , soit fibro-carlilagineuses, soit osseuses, des valvules, se partagent ainsi qu'il suit, sous le rapport de l’âge :

10 mois, 1 (obs. 80®).

7 ans , 1 (obs. 77e).

10 ans , 1 (obs. 78^)..

16 à 3o ans, 12 (obs. 1", i3e, 43", 44«» 5ie. 58®, 6ie, 68c, 69c, 70*. 76*. 790*

3o à 5o ans, i5 (obs. ai', aa', aô', a4e, 45', 52c, 53', 54e, 55', 5g', 62e, 63*, 64c, 81', 83').

5oà 72 ans, 11 (obs. 49e, 5o„ 57e, 60e, 65 , 6ôc, 67', 715, 72c, /5', 82e).

Age indéterminé, 5 (obs. 70', 74', 74' bis).

Ainsi des 44 sujets dont l’âge est connu, 55 avaient moins de 5o ans.

(2) Je fais sans difûculte de tellès concessions pour éviter d’oiseuses et stériles discussions. Mon but est de démontrer clairement aux yeux des lecteurs dégagés de tout esprit de parti , que l’endocardite entraîne quelquefois à sa suite l’induration des valvules , avec ou sans rétrécissement des orifices du cœur. Pour y parvenir, je ne dois réellement compter que sur les observations, où ce résultat

I

TROIS. CATÉG. d’oLSERV. d’eNDOCARDITE.

^ I«. Observations d’épaississement et d’induration des valvules, sans rétrécissemait ou avec très médiocre rétrécissement des oriüces.

OBSERVATION 62e.

Femme de 4o ans. — Plusieurs fluxions de poitrine', suivies des symptômes d'un obstacle à la circulation centrale. — Bruit de scie et sifflement aigu ou rou- coulant à la région précordialc; matité, palpitations, hydropisies passives, op- pression, orthopnée, etc. — Mort la deuxième année après le début.des symptô- mes de maladie organiquQ du cœur. — Epaississement , état cartilagineux et cré- tacé des valvules aortiques, avec médiocre rétrécissement de l’oriflce aortique (môme dégénérescence dans l’aorte et dans les artères qui en naissent)'; léger épaississement des valvules auriculo-venlriculaires , sans rétrécissement des ori- fices. — Hypertrophie et dilatation considérables dti cœur. — Traces d'une an- cienne péricardite et d’une ancienne pleurésie ( fausses membranes fibr. sur le péricarde et la plèvre ).

Krépel (Marie-Isabelle), âgée de -lo , ans , couturière , d’une forte constitution, mariée, réglée dès l’âge de i3 ans, ne l’étant pre'^que plus depuis deux mois, fut admise à la Clinique , le i4 septembre i833 (i). Mariée à i6 ans , elle devint cinq fois grosse, et chaque accouchement fut plus ou moins laborieux ( deux fois il fallut recourir au forceps). Cette femme a d’ailleurs éprouvé de grands cha- grins, à la suite de revers de fortune et de malheurs do- mestiques. — Elle dit avo r reçu , en i8i3, un coup violent sur la région précordiale.

Depuis 12 ans qu’elle a perdu son mari, fournisseur à

n’est susceptible d’aucune objéction sérieuse. C’est pour cette raison que j’aban- donne quelques faits douteux, obscurs , incomplets, aux médecins qui préfèrent la dispute à la vérité.

(i) Celle malade me fut adressée par M. le docteur Sorlin , qui lui avait donné des soins en sa qualité de médecin du bureau de charité de l’arrondisse- ment qu’elle habitait. Il résulte de la note que M. Sorlin eut la bonté de me remettre sur l’état de cette femme, que la maladie débuta vers le milieu de l’an- née i832. Cette maladie futconsidérée par M. le docteur Sorlin comme une /é- «ion de l’un des orifices auriculo-venlriculaires du cœur. Nous verrons plus loin que le diagnostic de notre honorable confrère était parfaitement justei

g6 MALADIES DU CœuU EN PARTICULIER,

l’armée , elle a été obligée de se livrer à des travaux péni- bles dont elle n’avait pas l’habitude, et elle dit avoir éprouvé pendant cet espace de temps deux, ou trois fluxions de poitrine ( douleur dans la poitrine, toux, crachement de sang, fièvre ). Depuis quinze mois surtout, elle a été accablée de fatigue, et c’est à la suite de la maladie qui en a été l’effet, qu’elle a éprouvé des battemens de cœur, de fétouffe- ment , etc.

Malgré les soins éclairés de M. le docteur Sorlin , elle n’a pu se rétablir et s’est décidée à venir à l’hôpital. Les mem- bres inférieurs sont infiltrés, et elle dit entendre, quand elle est couchée sur le côté, un bruit qu’elle compare à celui d’un soufflet. ,

Le père de cette malade est mort àl’àge de. 6o ans, d’une affection catarrhale. La mère vit encore, et quoique âgée de 70 ans, jouit d’une bonne santé. Le frère de cette nia- ■lade , qui est, son aîné, se porte très bien, tandis que sa sœur, moins âgée qu’elle, est d’une faible santé, d’une j)oitnne délicate. '

Etat de la malade au moment de Ventrée. — Visage pâle, bouffi , un peu tiré^ triste ; lèvres d’une pâleur violacée ; infiltration des membres inférieurs; point de fluctuation distincte dans l’abdomen, mais son mat dans la région ' des flancs.

La Inspiration se fait entendre avec force et il existe de la résonnance dans toute l’étendue de la poitrine , si ce Ai’est à la partie inférieure du côté gauche, où on trouve nie la matité et un râle humide, sous-crépilant.

Jlespiralion un peu accélérée(24 à 28 inspirations); d}'spnée qui se change en étouffement au moindre exercice , tel qu» la marche , 'par exemple. L’étouffement, même dans l’état de repos , est tel , par intervalles , que la malade est obli- gée de s’asseoir dans son lit pour respirer. D’ailleurs, peu ou point de toux, nulle douleur dans les côtés de la poi- trine ni dans le dos.

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TROIS. CATÉG^ d’oRSERV. d’eNDOCARDITE. g'y

Pouls de iio à i2o. Le pouls de la radiale gauche nous a paru un peu plus gros que celui de la droite : les pulsa- tions des grosses artères sont fortes et vibrantes; les batte- mens des deux carotides sont parfaitement égaux et ne sont point accompagnés de bruits anormaux, non plus que ceux des artères crurales; le doigt appliqué dans l’échancrure du sternum est violemment soulevé par les pulsations de la crosse de l’aorte : on sent là une espèce de bouillonnement. Les veines jugulaires sont plus dilatées qu’à l’état normal; elles n’offrent point le phénomène du pouls veineux (elles sont seulement soulevées par les battemens des artères caro- tides). *

La région précordiale n’est douloureuse qu’à la percus- jiision (le simple contact dans la région susmiammaire est légalement douloureux). Larégion précordiale rend un son ! mat dans une étendue à peu près égale à celle de la paume i cle la main. La matité commence vers la troisième côte, et fs’étend jusqu’au cartilage de la cinquième ( plus bas, on I entend une résonnance tympanique due à la présence de ‘.l’estomac); transversalement, la matité est d’environ 2 I pouces et 1/2. — Le cœur se fait sentir à la main dans toute ï l’étendue de la matité : on ne distingue pas nettement de ifrémissement vibratoire ou cataire. ,

Les battemens du cœur ébranlent toute la partie infé- rieure du côté gauche de la poitrine et même la région [ipigastrique : ils soulèvent la tête appuyée sur la région m’écordiale. C’est vers les cartilages des 3®,,4e et 5 côtés >;auches qu’existe le maximum d’énergie des battemens du lœur.

Pratiquée sur la région précordiale ,i l’auscultation fait nntendre, au lieu du double claquement qui accompagneles aouvemens du cœur à l’état normal , un bruit, ou plutôt I n cri de scie fort aigu , que l’oreille perçoit distinctement i n s’éloignant de la région -précordiale jusqu’à une dis-

98 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER,

tance d’un pied et demi à deux pieds (i). Ce bruit se ré- pète 116-120 fois par minule comme le pouls; il est d’une parfaite régularité, ainsi que le pouls lui-même : il n’offre pas absolument la même intensité dans tous les points de la région précordiale; son maximum d’intensité existe vers la partie inférieure et moyenne du sternum , dans la région des cartilages des 2® et 3® côtes gauches. Au reste, on l’entend, mais avec une intensité décroissante, dans les deux côtés de la poitrine, à la partie postérieure de cette cavité, sur les parties- latérales du cou et même dans la région abdominale;- à mesure que son intensité diminue , ce bruit se change ou dégénère en un bruit de scie ordi- naire, sourd, et semblable, par exemple, au bruit que l’on produit en prononçant la lettre S. Ainsi que nous l’a- vons dit plus haut, la malade entend elle-même très dis- tinctement le bruit dont il est question, surtout quand elle est couchée sur le côté,

Au premier examen , on ^croirait que le bruit sifflant dont nous venons de parler est simple et qu’il remplace à lui seul les deux bruits du cœur. Mais en auscultant avec une grande attention, oirne tarde pas à reconnaître, quand on a l’oreille exercée , que le bruit anormal qui accompa- gne les battemens du cœur est réellement double. Le sif- flement est en effet précédé d’un bruit plus sourd, qui, pour une oreille peu attentive ou novice, semble se con- fondre avec le bruit plus aigu dont il est en quelque sorte le prélude. En s’éloignant de la région précordiale, en auscultant, par exemple, sur le trajet des carotides , on

(1) Ce bruit a donné lieu à plusieurs comparaisons : ainsi je l’ai d’abord com- paré à une espèce de roucoulement ; M. Capuron l’a comparé au piaulement d’un poulet; M. le docteur Jules Pellet.nn , au bruit de canard que l’on produit avec ces jouets d’enfant que tout le monde connaît; et celte comparaison s'était également présentée à mon esprit.

trois. CATÉG. d’oBSERV. d’endocardite. 99

distingue plus aisément le double bruit du cœur (i). Le bruit que l’on entend dans cet endroit ne saurait être at-' tribué aux battemens de ces artères, puisqu’il est double ( à la suite de ce double bruit anormal, comme à la suite du tic tac normal , il y a un silence ou repos '

Insomnie presque continuelle , ^réveils en, sursaut lors- qu’il arrive à la malade de s’endormir pour un peu de temps. , " ,

Les fonctions digestives sont assez bonnes.

Les urines coulent facilement ^ et sont parfaitement lim- pides. ’

Diagnostic. — Rétrécissement médiocre d'un des orifices gauches du cœur par suite d'une induration Jihro-cartilagirieuse \ des 'valvules. Hypertrophie' générale et dilatation du cœur.

! Un pronostic funeste fut porté.

Prescription. — Une saignée de 3 palett.; org. et chiend. ji nitr.ÿ potion avec teint, de digit. i5 goütt.; bouill. potag.iait.

Il a5 et 26. La malade a mouché une certaine quantité de |j sang.

“I 27 , 28 et 29'. Tendance à l’assoupissement, épistaxis, j ( 12 sangs, à l’anus; 25 gouttes de digit. ).

I 3o. Visage plus bouffi, traits altérés; pouls plus vibrant, j| plus large, plus développé, à 100 puis. ; étouffement plus^ I grand ; un peu d’enflure des mains (2) , tendance à l’assou- pissement ; le pouls est encore vibrant.

|| Les battemens du cœur sont les mêmes; les bruits sont I toujours difficiles à décomposer dans la région précordiale,

i . ' . .

■ (i) L’existence du bruit de sifflement nous fit penser que l’orifice permanent

i des valvules indurées imitait une sorte de glotte , misé en vibration par le pas- t sage de la colonne sanguine.

Ce qui rend difficile la distinction des deux bruits du cœur, dans ce cas et ■J dans les analogues , c’est qu’il n’existe pas entre eux un intervalle appréciable ,

I comme cela a lieu dans l’état normal.

(2) Tout le côté droit est plus enflé que le gauche, sans doute parce que le I décubitus a lieu plus habituellement à droite.

7-

100 MALADIES DU COEUR EN TARTICULIER.

mais faciles à diviser en deux bruits distincts en auscultant dans les côtés de la poitrine et sur les parties latérales du cou (le 1" est un simple hmi/rus , le 2® un véritable cri d’oiseau ). '

On entend aussi un très léger sifflement en auscultant l’origine de l’artère crurale ; plus bas , il disparaît , et sur le trajet de l’artère on remarque seulement des battemens forts et vibrans ( saignée de 2 à 3 pal. , la digit. est portée à 3o goût. : le sang retiré de la veine n’est pas couenneux et contient peu de sérosité ). ,

Un notable soulagement a succédé à la saignée , mais n’a duré que 36 à 48 heures. L’hydropisie a plutôt diminué qu’augmenté.

3 octobre. Peu de changement , anxiété, commencement de jactitation. La vibration et la force du pouls, qui of- fre une largeur qu’on n’observe pas dans le cas de rétrécis- sement considéràble d’uii' orifice , m’engagent à prescrire une nouvelle saignée de deux palettes à deux palettes et demie (sang très séreux).

5 octobre. Pouls de plus en plus large et vibrant.

6. L’étouffement étant porté au plus haut degré, M. Le- couteulx, aide de clinique , a essayé une nouvelle saignée, pile fournit à peine une palette et demie environ de sang (on a retiré de la veine un caillot de 5 à 6 lignes de lon- gueur).

. État de suffocation ; pouls moins vibrant et plus étroit : la mort paraît de plus en plus prochaine.

8. La malade n’a plus la force de répondre, quoique conservant sa connaissance; jactitation, plaintes, gémis- semens, anxiété inexprimable; nul moment de repos; pouls faible , un peu de refroidissement des extrémités et légère lividité du visage, yeux ternes... Le cri du cœur est presque aussi fort que précédemment ; il n’y point d’irrégularité dans les battemens du cœur. — Enfin , à 8 heures , la mort mit un terme à des angoisses que rien ne saurait peindre.

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trois, catég. d’observ. d’endocardite. loi

'Jutopsie cadai’érique , 36 heures après la mort.

Habit, extér. — Infiltration générale énorme, plus con- sidérable toutefois du côté gauche, sur lequel la malade I était restée inclinée, plutôt que couchée, dans les der- niers jours ( la circonférence de la cuisse gauche , à sa , partie supérieure, est de 2 pieds, et celle [de la droite de

1 pied 2 pouc. 6 lig. ; la circonférence de l’avant-bras gau- I che , à sa partie moyenne , est de 10 pouc. 6 lig. , et celle

I de l’avant-bras droit de 8 pouc. 6 lig. ). La peau de l’abdo- li men et de la poitrine est tellement infiltrée, qu’elle a plus 1 . de 3 pouc. d'épaisseur^; elle est garnie d’une couche assez épaisse de graisse.

2“ Ori^r. dis. et annex. — L’abdomen contient environ

2 pintes de sérosité roussâtre, lirhpide. — Le foie, très volu- mineux, est gorgé de sang, en partie infiltré dans son tissu {apoplexie hépatique). Il adhère en haut avec le diaphragme.

j Une vingtaine de petits calculs dans la vésicule biliaire.

— Rate se déchirant facilement, d’un tissu un peu sec. — Membrane muqueuse gastrique un peu molle , rouge , comme ecchymosée , surtout dans la région splénique; même rougeur et même congestion veineuse dans les in- testins. — La vessie , les reins et l’utérus n’offrent rien de notable.

3° Org. circul. et respirât. — En ouvrant la poitrine, il s’é- coule une très grande quantité de sérosité , d’une teinte roussâtre et contenant quelques flocons. Le cœur et les poumons sont refoulés en haut par les viscères abdominaux et particulièrement par le foie. Le poumon gauche recouvre à peu près les deux tiers de la partie antérieure du cœur.

— Le péricarde adhère vers la base du' cœur avec la plèvre pulmonaire correspondante par un tissu Cellulaire médio- crement serré, et infiltré d’un peu de sérosité. La pointe du cœur est dirigée à gauche plus que dans l’état normal ,

I de telle sorte que la base paraît répondre au côté droit et le sommet à gauche. Le péricarde contient trois cuillerées

I

102 MALADIES 'DU COEUR EN PARTICULIER,

d’une sérosité légèrement rouge, — Le cœur, d’un volume énorme (cor bovlnum) , présente des vaisseaux dilatés et in- jectés; à la surface des ventricules, on aperçoit des ta- ches sanguines p^roduites par l’infdtration d’une petite quantité de sang au-dessous du feuillet séreux du coeur. Sur la partie moyenne et antérieure du ventricule droit , existé une plaque laiteuse, fausse membrane organisée qui se détache facilement avec la pince , laissant au-dessous d’elle le péricarde sain.

Le^cœur, avant d’avoir été vidé du sang qu’il contient, pèse, avec l’origine des vaisseaux qui en parlent jiS gram.

Diamètre vertical du cœur 4 P* lo l'g-

Diamètre transversal Circonférence

1 1

1 1 5

l'g-

lig*

) Toutes les cavités du cœur sont gorgées d’un sang très noir , semblable à de la gelée de groseilles. ,

Poids du cœur, débarrassé du sang qu’il contenait 44^ gram.

La cavité du ventricule droit, très vaste, pourrait con- tenir un œuf d’oie ; celle du gauche, plus dilatée encore , pourrait contenir le poing d’une femme. -

Epaisseur des parois du ventricule gauche , à sa base 738 lig.

Epaisseur des parois du ventricule droit 3 lig.

Diamètre vertical de l’intérieur du ventricule gauche 3 p. 6 lig.

Circonférence ' 5 p. a lig.

Diamètre vertical delà cavité du ventricule droit 3. p. a lig.

Circonférence - 4 p. a bg-

Les colonnes charnues sont très multipliées , surtout celles du ventricule droit.

Substance musculaire un peu molle , d’un rouge bri- queté.

, Les valvules aortiques, surtout à leur base, sont épais- sies, indurées, incrustées et criblées de plaques fibro-carli- laginenses ,'-terreuses, calcaires; elles sont crispées, comme

TROIS. CATÉG. d’oBSERV. d’eNDOCARDJTE. 1o3 ratatinées, un peu plus courtes, et moins mobiles que dans l’état normal.

L’origine de l’aorte est elle-même ratatinée, rugueuse, considérablement épaissie (ses parois pnt 2 lig. d’épaisseur, y compris la membrane celluleuse). Son tissu crie sous le scalpel , et la section présente l’aspect du fibro-cartilage ou du tissu lardacé ; en raison de cet épaississement et de ce ratatinement des valvules et de l’origine de l’aorte , l’o- rifice est manifestement un peu rétréci d’une manière ab- solue, mais surtout relativement à l’énorme dilatation du ventricule : cet orifice est rémpli par le bout du doigt in- dicateur. Les valvules, ainsi altérées, rigides, raccourcies, ne devaient pas se redresser et se rapprocher suffisamment pour fermer en entier l’orifice aortique pendant la dilata- tion ventriculaire et la contraction élastique de l’aorte.

L’orifice de l’artère pulmonaire est libre; ses valvules sont minces , plus larges que celle de l’aorte.

La circonférence de cet orifice est de 2 p. et demi , et celle de l’orifice aortique de 2 p. 3 1.

Les valvules auriculo-venlriculaires droite et gauche sont légèrement épaissies ; leurs orifices sont libres; la circonfé- rence du droit est de 4 p.; celle du gauche de 3 p. et demi.

Les valvules auriculo-venfriculaires sont un peu rouges, ainsi que l’intérieur des oreillettes et de l’artère pulmonaire. Malgré une dilatation évidente , les oreillettes sont plutôt épaissies qu’amincies.

L’état fibro-cariilagineux , les rugosités et inégalités ra- boteuses de la surface interne de l’origine de l’aorte, se continuent dans l’aorte pectorale et abdominale.

L hypertrophie de l’aorte est concentrique ; c’est-à dire que l’épaisSissement s’est opéré aux dépens du calibre de cette artère; le rétrécissement dé ce vaisseau contraste avec la dilatation énorme du ventricule aortique.

Les alterations de 1 aorte se continuent, en diminuant graduellement , dans les artères qui naissent de sa partie

io4 maladies du coeur en particulier. inferieure; ces altérations s’étendent également aux artères qui naissent de la crosse de l’aorte (les placjues jaunâtres sont très multipliées dans les deux artères sous-clavières et dans les carotides). Le tronc brachio-céphalique est un peu rétréci à son origine par suite de l’épaississement con- ceiUrique ou centripète de ses parois.

Le poumon droit adhère à la plèvre pariétale par des productions cellulo-fibreuses , d’ancienne date; plus pesant et plus volumineux que le gauche, il est gorgé de sang et de sérosité , dans toute son étendue, et .surtout à son sommet, qui contient très peu d’air. Le poumon gauche, comme carnifié par l’action de la compression que la sérosité avait exercée sur lui , ne contient que peu de sérosité. — La membrane muqueuse bronchique est rouge , et recouverte de mucosités assez abondantes.

OBSERVATION 63^

Homme de 49 ans. — Affection catarrhale à diverses reprises. — Plus tard , étouffement, infiltration; irrégularités, intermittences des battemens du cœur et du pouls. — Bruit de soufflet dans la région précordiale, tantôt sourd, tantôt si- bilant. — Attaque d’hémorrhagie cérébrale^ suivie d'une mort prompte. — In- duration fibro-cartilagineuse des valvules gauches , avec très médiocre rétrécis- sement des orifices aortique et auriculo-venlriculaire. — Hj-pertrophie et dilata- tion générale du cœur. — Dégénérescence fibro-cartilagineuse et crétacée de l’aorte et des artères qui en naissent. — Taches et plaques dans les divisions de l’artère pulmonaire. — Epanchement sanguin dans le cerveau.

M. Aslruck (,Tean-Louis) , ancien officier de cavalerie ( il a fait la campagne de Moskou) , grand et fortement consti- tué, âgé de 4q RDS, fut admis dans le service Clinique (n° 6, salle St-.Tean-de-Dieu) , le a5 octobre i832. Il a toussé souvent à la suite des vicissitudes atmosphériques auxquelles son état l’a exposé, mais il assure n'avoir jamais essuyé de très grave maladie. Ce n’est que depuis deux mois qu’il s’est aperçu d’une gène assez considérable dans la res- piration , et qu’il est survenu peu à peu une infiltration tlçs membres inférieurs. 11 s’est fortement purgé depuis

TROIS. CATÉG.. d’oBSERV. d’eN DOCARDITE. 1ü5

t

qu’il est ainsi indisposé, et n’a fait aucun autre trailc- inent.

Etat (la malade à Ventrée :

L’embonpoint est encore considérable ; le visage et les mains offrent une teinte violette assez prononcée ; in fdt ra- tion des membres inférieurs ; distension de l’abdomen par une grande quantité de sérosité. Le malade est obligé d’a- voir la tête très élevée pour pouvoir respirer.

Nulle douleur dans la région précordiale j batlemens du cœur précipités (lao à i3b) , irréguliers, intermittelis ,* ils sont fort étendus et accompagnés d’une impulsion consi- dérable. Matité dans une étendue au moins égale à celle de la paume de la main.

Le tictae normal du cœur est remplacé par un bruit de soufflet , clair, qui se termine quelquefois par un véritable sifflement ou roucoulement. — Le choc du cœur contre la paroi pectorale est accompagné d’un fort tintement mé- tallique.

Pouls irrégulier, intermittent , difficile à compter (120 a i3o) , petit, eu égard à la force du sujet et à l’intensité des contractions du cœur, un peu vibrant.

La respiration est bruyante, précipitée ; un sifflement si fort existe dans toute l’étendue de la poitrine , qu’if mas- que entièrement le murmure vésiculaire. Il^existe des crachats rouillé^, sans qu’on puisse constater dans aucune région des poumons l’existence d’un râle crépitant.

L appétit est assez bien conservé ; point de dévoiement , ni de constipation ; urines claires , abondantes.

Peu de sommeil , à cause de l’anxiété où se trouve le ma- lade.

Diagnostic.’ — Induration des malv aies gauches avec rétré- ^ ^ cissement d'un orijice. — Hypertrophie générale et dilatation du cœur. Congestion séro-sanguine des poumons et bronchite.

Presciuption du 26. Saignée de 3 palett. ; i/i/us. héckiq. et tis. aperit.; Pot.gomm. avec sirop diacode 5J ; diète.

106 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

27. Peu de changement. {Saignée de 3 palett.; bouilL et potag. )

Les jours suivans, quarante sangsues, puis un vésicatoire furent appliqués sur la poitrine ; la digitale fut adminis- trée par la méthode endermique ; les diurétiques furent continués (i), et le malade ne prit pour alimens que des bouillons et des potages.

9 novembre. Grande amélioration dans l’état du malade: les membres inférieurs sont presque entièrement la respiration est beaucoup plus libre ; l’expectoration est purement muqueuse, et le râle sibilant a disparu. Le malade est calme et dort passablement. — Cependant, l’irrégula- rité, la petitesse et la fréquence du pouls sont telles, qu’on peut très difficilement le compter. Le bruit de soufflet, tantôt simple , tantôt sibilant , est toujours très prononcé.

L’amélioration de l’étatgénéral se soutient jusqu’au